一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論凍傷的防護(hù)用品課件01前言前言作為一名在北方三甲醫(yī)院外科工作了15年的護(hù)理組長(zhǎng)，我對(duì)“凍傷”二字始終帶著幾分警惕與心疼。記得剛?cè)肼毮悄甓欤痹\送來(lái)了一位被凍得渾身僵硬的建筑工人——他裹著單薄的棉大衣在零下20℃的工地守夜，雙手和雙腳都腫成了紫茄子，指甲蓋泛著青灰，疼得直哼哼。那是我第一次直觀感受到：凍傷不是“凍紅了手”這么簡(jiǎn)單，它可能是一場(chǎng)由低溫、潮濕、防護(hù)缺失共同導(dǎo)演的“組織災(zāi)難”。這些年，隨著戶外探險(xiǎn)、高原作業(yè)、極地科考等活動(dòng)增多，凍傷病例不再局限于偏遠(yuǎn)地區(qū)；即便是城市里的外賣員、環(huán)衛(wèi)工，也可能因長(zhǎng)時(shí)間暴露在寒風(fēng)中，或錯(cuò)誤使用防護(hù)用品（比如戴不透氣的塑料手套）而中招?！锻饪茖W(xué)總論》中明確指出，凍傷是低溫（＜10℃）導(dǎo)致的局部或全身組織損傷，而科學(xué)使用防護(hù)用品是最直接、最經(jīng)濟(jì)的預(yù)防手段。今天，我想結(jié)合這些年接觸的典型病例，和大家聊聊“凍傷防護(hù)用品”的那些事——從如何選、怎么用，到用錯(cuò)了會(huì)怎樣，希望能讓更多人在寒冬里多一層“溫暖的鎧甲”。02病例介紹病例介紹去年12月，我們科收治了一位讓我印象深刻的患者——47歲的李師傅，是一名戶外電力檢修工。他的主訴很直接：“右手和右腳疼得睡不著，還發(fā)麻?！崩顜煾档墓ぷ鞯攸c(diǎn)在城郊山區(qū)，當(dāng)天氣溫-15℃，伴有5級(jí)西北風(fēng)。他凌晨5點(diǎn)出門(mén)檢修線路，原計(jì)劃2小時(shí)完成任務(wù)，結(jié)果設(shè)備故障延誤了3小時(shí)。他穿了單位發(fā)的“加厚棉手套”和“防砸棉鞋”，但中途發(fā)現(xiàn)手套內(nèi)層被汗水浸透，脫下來(lái)擰出了水；鞋子雖然厚，卻因?yàn)樾谶^(guò)緊，腳踝處勒出了紅印。等回到班組時(shí)，右手背已經(jīng)發(fā)黑，右腳小趾摸上去硬邦邦的，像塊冰疙瘩。入院時(shí)查體：右手背（Ⅱ度凍傷）皮膚呈青紫色，有水皰，觸痛明顯；右腳小趾（Ⅲ度凍傷）皮膚蒼白轉(zhuǎn)紫黑，感覺(jué)喪失，局部組織僵硬。追問(wèn)病史，李師傅坦言：“手套是去年的舊款，里面的棉絮都跑團(tuán)了；鞋是按42碼發(fā)的，但我腳寬，想著勒緊點(diǎn)能保暖，沒(méi)成想越勒越冷?！辈±榻B這個(gè)病例讓我更確信：防護(hù)用品不是“有就行”，“對(duì)”和“會(huì)用”才是關(guān)鍵。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)凍傷患者，護(hù)理評(píng)估需要從“人-環(huán)境-防護(hù)”三個(gè)維度展開(kāi)，這是后續(xù)制定護(hù)理計(jì)劃的基礎(chǔ)。結(jié)合李師傅的案例，我們一步步分析：個(gè)體因素評(píng)估年齡與體質(zhì)：李師傅47歲，長(zhǎng)期戶外工作，體質(zhì)偏壯，但當(dāng)天因連續(xù)加班36小時(shí)，體能消耗大，代謝產(chǎn)熱不足。既往史：無(wú)糖尿病、雷諾病等影響末梢循環(huán)的疾病，但自述“近幾年冬天手容易涼”，提示末梢血管對(duì)低溫敏感性較高。環(huán)境因素評(píng)估溫度與濕度：作業(yè)環(huán)境-15℃，相對(duì)濕度60%（潮濕空氣導(dǎo)熱性是干燥空氣的2.5倍，加速熱量流失）。風(fēng)速：5級(jí)風(fēng)（約8-10m/s），風(fēng)寒效應(yīng)顯著，實(shí)際體感溫度低于-20℃。防護(hù)用品使用評(píng)估這是關(guān)鍵環(huán)節(jié)！我們重點(diǎn)檢查了李師傅的裝備：手套：外層為普通棉布，無(wú)防風(fēng)層；內(nèi)層填充棉絮分布不均（局部薄如紙）；整體無(wú)防水設(shè)計(jì)，出汗后棉絮吸水，導(dǎo)熱性驟增（濕棉的導(dǎo)熱系數(shù)是干棉的5倍）。鞋子：鞋面材質(zhì)硬挺，鞋口處魔術(shù)貼過(guò)緊，導(dǎo)致踝部血管受壓，局部血液循環(huán)障礙；鞋底為硬橡膠，與地面接觸面積小，無(wú)法有效隔絕地面低溫（地面溫度-20℃）。凍傷程度評(píng)估根據(jù)《外科學(xué)》凍傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：右手背：Ⅱ度凍傷（水皰期）——表皮與真皮間積液，水皰清亮，基底紅潤(rùn)，痛覺(jué)敏感。右腳小趾：Ⅲ度凍傷（壞死期）——損傷達(dá)皮下組織，皮膚由蒼白轉(zhuǎn)紫黑，感覺(jué)喪失，局部硬腫。通過(guò)評(píng)估，我們明確了李師傅凍傷的核心誘因：防護(hù)用品選擇不當(dāng)（材質(zhì)不防風(fēng)防水、填充不均）+使用錯(cuò)誤（鞋口過(guò)緊影響循環(huán)）+暴露時(shí)間延長(zhǎng)（計(jì)劃外3小時(shí)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0102030405基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，我們?yōu)槔顜煾抵贫艘韵伦o(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.皮膚完整性受損與低溫導(dǎo)致的組織細(xì)胞損傷、水皰/壞死形成有關(guān)依據(jù)：右手背可見(jiàn)3cm×4cm張力性水皰，右腳小趾皮膚紫黑、表皮剝脫。4.知識(shí)缺乏（特定防護(hù)知識(shí)）與未接受過(guò)凍傷防護(hù)培訓(xùn)、對(duì)防護(hù)用品選擇/使用認(rèn)知在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.體溫過(guò)低與暴露于低溫環(huán)境、防護(hù)用品無(wú)效、循環(huán)血量減少有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)肛溫35.2℃（正常36.5-37.7℃），四肢皮溫＜25℃，寒戰(zhàn)（機(jī)體代償性產(chǎn)熱）。3.急性疼痛與凍傷后局部炎癥介質(zhì)釋放（如前列腺素、緩激肽）、神經(jīng)末梢損傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右手像被火燒，右腳像被針扎”，VAS疼痛評(píng)分7分（0-10分）。護(hù)理診斷不足有關(guān)依據(jù)：患者認(rèn)為“加厚=保暖”，未意識(shí)到防風(fēng)、防水、保持干燥的重要性；錯(cuò)誤認(rèn)為“勒緊=防進(jìn)風(fēng)”。5.潛在并發(fā)癥：感染、肢端壞死與皮膚屏障破壞、局部血運(yùn)差、免疫力降低有關(guān)依據(jù)：水皰破潰后易繼發(fā)細(xì)菌感染（尤其是金黃色葡萄球菌）；Ⅲ度凍傷區(qū)域存在組織缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期急救-中期修復(fù)-長(zhǎng)期預(yù)防”的分層目標(biāo)，并將“防護(hù)用品的正確使用”貫穿全程。目標(biāo)1：48小時(shí)內(nèi)核心體溫恢復(fù)至36.5℃以上措施：復(fù)溫護(hù)理：先復(fù)軀干，后復(fù)四肢（避免“復(fù)溫休克”）。用38-40℃溫水（水溫計(jì)監(jiān)測(cè)）浸泡軀干（注意！四肢凍傷未達(dá)Ⅲ度時(shí)可同時(shí)復(fù)溫，Ⅲ度需待核心體溫穩(wěn)定后再處理）。李師傅因右腳小趾已Ⅲ度，先予毛毯包裹軀干，靜脈輸注37℃生理鹽水（500ml/h），3小時(shí)后肛溫升至35.8℃，再用37℃溫水浸泡右手（避免水溫過(guò)高加重?fù)p傷）。防護(hù)用品輔助：更換為“防風(fēng)-保暖-透氣”三層手套（外層防風(fēng)尼龍，中層抓絨，內(nèi)層吸濕速干棉）；鞋子更換為防水登山靴（鞋碼比日常大0.5-1碼，預(yù)留襪子厚度空間），內(nèi)墊羊毛鞋墊（羊毛導(dǎo)熱系數(shù)低，且吸濕性強(qiáng)但不存水）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)2：1周內(nèi)右手水皰干燥結(jié)痂，無(wú)繼發(fā)感染；2周內(nèi)右腳小趾壞死界限清晰措施：創(chuàng)面護(hù)理：右手水皰用無(wú)菌注射器低位抽吸（保留皰皮覆蓋創(chuàng)面），涂磺胺嘧啶銀乳膏（抗感染+促進(jìn)上皮生長(zhǎng)），外層用凡士林紗布+無(wú)菌紗布包扎（避免粘連）；右腳小趾用生理鹽水清洗后，暴露創(chuàng)面（利于觀察壞死進(jìn)展），每日2次紅外線照射（距離30cm，防燙傷）促進(jìn)局部血運(yùn)。防護(hù)強(qiáng)化：告知患者及家屬“創(chuàng)面未愈合前，避免佩戴過(guò)緊手套/襪子”，指導(dǎo)使用“分指手套”（避免手指間潮濕），襪子選擇“羊毛+彈性纖維”材質(zhì)（吸汗且不勒腳）。目標(biāo)3：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至3分以下措施：護(hù)理目標(biāo)與措施藥物鎮(zhèn)痛：口服布洛芬緩釋膠囊（0.3gbid）抑制炎癥反應(yīng)；疼痛劇烈時(shí)，局部外用利多卡因凝膠（避開(kāi)破潰處）。非藥物干預(yù)：抬高患肢（高于心臟15cm）減輕腫脹；用溫?zé)崦恚?0℃）包裹未凍傷的前臂（通過(guò)神經(jīng)反射緩解患肢疼痛）；播放患者喜歡的戲曲分散注意力。目標(biāo)4：出院前掌握“三層穿衣法”“防護(hù)用品檢查要點(diǎn)”等核心知識(shí)措施：一對(duì)一宣教：用李師傅的舊手套/鞋子做對(duì)比演示——剪開(kāi)舊手套，展示跑團(tuán)的棉絮和滲水的內(nèi)層；穿上新鞋現(xiàn)場(chǎng)系鞋帶（示范“兩指原則”：系緊后能插入兩指，既不勒腳又不進(jìn)風(fēng)）。發(fā)放圖文手冊(cè)：重點(diǎn)標(biāo)注“潮濕是保暖的天敵”（出汗后及時(shí)更換內(nèi)層）、“防風(fēng)＞加厚”（外層必須防風(fēng)雨）、“循環(huán)比溫度更重要”（每1小時(shí)活動(dòng)手指/腳趾3分鐘）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理凍傷后最棘手的就是并發(fā)癥，尤其是感染和肢端壞死，需要“眼尖、手快、心細(xì)”。感染的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：創(chuàng)面滲出物增多（由清亮變渾濁）、局部紅腫熱痛加重、體溫＞38.5℃、血常規(guī)白細(xì)胞＞12×10?/L。護(hù)理措施：李師傅右手水皰抽吸后第3天，創(chuàng)面出現(xiàn)少量黃色滲液，我們立即取滲液做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌），予莫匹羅星軟膏外敷，同時(shí)口服頭孢呋辛（0.25gbid）；加強(qiáng)換藥頻率（每日2次），嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、鋪治療巾）。肢端壞死的觀察與護(hù)理觀察要點(diǎn)：凍傷區(qū)域由紫黑轉(zhuǎn)為黑色、質(zhì)地由硬變軟（液化壞死）、界限是否清晰（壞死組織與正常組織間出現(xiàn)“分界線”是好現(xiàn)象）。護(hù)理措施：李師傅右腳小趾入院第5天，壞死區(qū)域邊緣出現(xiàn)一條淡紅色分界線，我們請(qǐng)骨科會(huì)診，確認(rèn)“分界線形成后可手術(shù)切除壞死組織”；同時(shí)指導(dǎo)患者做“踝泵運(yùn)動(dòng)”（勾腳-伸腳，每日3組，每組10次），促進(jìn)下肢血液循環(huán)。神經(jīng)損傷的觀察與護(hù)理部分患者凍傷后會(huì)遺留“冷敏感”（遇冷即痛）或“感覺(jué)減退”，需早期干預(yù)。李師傅右手復(fù)溫后自述“指尖發(fā)麻”，我們予維生素B1（10mgtid）+甲鈷胺（0.5mgtid）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，同時(shí)用“冷熱交替刺激”（40℃溫水→20℃溫水，各30秒，每日2次）訓(xùn)練神經(jīng)敏感度。07健康教育健康教育“治凍傷不如防凍傷”，這是我們科室的“金句”。針對(duì)李師傅這類戶外工作者，健康教育必須“實(shí)用、好記、能操作”。防護(hù)用品的“三選原則”231選材質(zhì)：外層（防風(fēng)）選Gore-Tex等防水防風(fēng)面料；中層（保暖）選抓絨、羊毛（避免棉花，易吸水）；內(nèi)層（吸濕）選速干纖維（如Coolmax）。選尺寸：手套/鞋子要“松而不晃”——戴手套后能自然握拳，指尖不頂?shù)街付?；穿鞋子后，腳趾與鞋尖有1cm空隙（預(yù)留襪子厚度）。選功能：低溫＞-10℃時(shí)，單層抓絨手套足夠；＜-10℃時(shí)，需加戴防風(fēng)外層；潮濕環(huán)境（如雪地）必須選防水款。防護(hù)用品的“三用技巧”保持干燥：內(nèi)層衣物/手套一旦出汗，立即更換（可備2-3套速干內(nèi)衣）；鞋子可塞報(bào)紙（吸潮）或用鞋撐（保持形狀）。01避免過(guò)緊：襪子/手套的松緊帶不能勒出紅?。ɡ蘸郏?分鐘不消退，說(shuō)明過(guò)緊）；戴多層手套時(shí)，每一層都要貼合但不緊繃。02定期活動(dòng)：每30分鐘搓手、跺腳1分鐘（促進(jìn)血液循環(huán)）；戶外工作前做“熱身操”（甩臂、高抬腿），讓身體先“熱起來(lái)”。03“凍傷前兆”的識(shí)別中度：皮膚蒼白、僵硬，復(fù)溫后起水皰→立即就醫(yī)，禁止用火烤、雪搓（會(huì)加重?fù)p傷）。03輕度：皮膚發(fā)紅、刺痛，復(fù)溫后10分鐘恢復(fù)→用體溫復(fù)溫（如用手捂?。?。02當(dāng)出現(xiàn)“皮膚發(fā)白→麻木→刺痛”時(shí)，必須立即停止暴露：0108總結(jié)總結(jié)從李師傅的病例到這些年接觸的凍傷患者，我最深的感觸是：凍傷是“可防可控”的，而防護(hù)用品就是最有效的“第一道防線”。它不是簡(jiǎn)單的“穿厚點(diǎn)”，而