內(nèi)科學(xué)總論急性腎衰竭診斷與處理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事腎內(nèi)科臨床護(hù)理工作十余年的護(hù)士，我常說(shuō)：“急性腎衰竭（ARF）是內(nèi)科急危重癥的‘急先鋒’，它來(lái)得猛、變化快，稍不留意就可能把患者推向多器官衰竭的深淵?！庇浀萌ツ甓?，急診科一夜收了3位急性腎損傷患者——一位是因腹瀉脫水未及時(shí)補(bǔ)液的老年患者，一位是服用不明成分“偏方”后少尿的中年女性，還有一位是嚴(yán)重膿毒癥的年輕燒傷患者。他們的共性是：起病前無(wú)明確腎病病史，卻在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)尿量銳減、血肌酐飆升。這讓我深刻意識(shí)到，急性腎衰竭不僅是腎臟本身的“危機(jī)”，更是全身多系統(tǒng)失衡的集中體現(xiàn)。今天，我想以一個(gè)真實(shí)病例為線索，結(jié)合臨床實(shí)踐，和大家聊聊急性腎衰竭的護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)。從評(píng)估到干預(yù)，從并發(fā)癥預(yù)防到患者教育，每一步都需要“眼觀六路、耳聽(tīng)八方”，既要關(guān)注指標(biāo)變化，更要讀懂患者的“無(wú)聲訴求”。02病例介紹病例介紹去年9月，我在腎內(nèi)科參與護(hù)理了一位典型的急性腎衰竭患者——王大爺，68歲，退休教師。他因“惡心、嘔吐3天，少尿1天”入院。家屬描述：患者3天前因“感冒”自行服用了3天“復(fù)方感冒藥”（具體成分不詳），隨后出現(xiàn)食欲下降、反酸，誤以為是“胃不好”，自行服用了2片奧美拉唑；1天前發(fā)現(xiàn)尿量明顯減少（日尿量約200ml），伴乏力、頭暈，才緊急就診。入院時(shí)查體：體溫36.8℃，血壓158/95mmHg（平時(shí)血壓130/80mmHg），心率98次/分，呼吸22次/分；雙下肢輕度水腫，心肺聽(tīng)診無(wú)明顯異常，腹軟無(wú)壓痛；精神萎靡，自述“全身沒(méi)勁兒，嘴里有股子怪味兒”。急診檢驗(yàn)結(jié)果：血肌酐（Scr）426μmol/L（基礎(chǔ)值約85μmol/L），尿素氮（BUN）21.3mmol/L，血鉀5.6mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），病例介紹血鈉132mmol/L；尿常規(guī)：蛋白（+），尿比重1.010；腎臟超聲提示雙腎大小正常（左腎10.8cm×5.2cm，右腎10.5cm×5.0cm），皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，未見(jiàn)結(jié)石或梗阻。結(jié)合病史（藥物使用史）、臨床表現(xiàn)（少尿、氮質(zhì)血癥）及檢查結(jié)果，初步診斷為“急性腎損傷（AKI）3期（根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，Scr升高≥3倍基線值）”，考慮為“藥物相關(guān)性急性腎小管壞死”。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王大爺這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面而精準(zhǔn)”，既要抓住急性腎衰竭的核心問(wèn)題（尿量、腎功能），也要排查誘因和全身影響。我們的評(píng)估分為四部分：病史與誘因評(píng)估通過(guò)與患者及家屬反復(fù)溝通，我們梳理出關(guān)鍵線索：①基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰∈?年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制可），無(wú)糖尿病、慢性腎病史；②近期用藥：復(fù)方感冒藥（含對(duì)乙酰氨基酚、偽麻黃堿）+奧美拉唑（可能加重腎灌注不足）；③容量狀態(tài)：近3天因嘔吐進(jìn)食少，未主動(dòng)補(bǔ)液，存在脫水傾向；④其他：無(wú)腰痛、發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿，排除腎后性梗阻（如結(jié)石）或腎前性有效循環(huán)血容量不足（如休克）。身體狀況評(píng)估重點(diǎn)監(jiān)測(cè)“三量”（尿量、入量、出量）和“三征”（生命體征、水腫、意識(shí)）：尿量：入院后6小時(shí)尿量?jī)H80ml（留置導(dǎo)尿），提示少尿（<400ml/24h）；生命體征：血壓偏高（可能與容量負(fù)荷過(guò)重、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活有關(guān)），心率偏快（代償性）；水腫：雙下肢脛前可凹性水腫（+），眼瞼無(wú)明顯水腫；消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐（尿毒癥毒素刺激胃腸道）；神經(jīng)系統(tǒng)：輕度頭暈（可能與高血壓、貧血或毒素蓄積有關(guān)），無(wú)抽搐、意識(shí)障礙。010302040506輔助檢查評(píng)估除了血肌酐、尿素氮，我們還關(guān)注：電解質(zhì)：高鉀血癥（5.6mmol/L）是首要風(fēng)險(xiǎn)（可能誘發(fā)心律失常）；血?dú)夥治觯捍x性酸中毒（HCO??18mmol/L，正常22-27mmol/L）；尿指標(biāo)：尿鈉（UNa）45mmol/L（提示腎小管損傷，腎性AKI），尿滲透壓300mOsm/kg（低于正常，濃縮功能下降）；腎臟超聲：排除梗阻（腎盂無(wú)擴(kuò)張），雙腎大小正常（與慢性腎病腎萎縮鑒別）。心理社會(huì)評(píng)估王大爺是知識(shí)分子，對(duì)疾病認(rèn)知較理性，但反復(fù)問(wèn)“我的腎還能恢復(fù)嗎？”“會(huì)不會(huì)變成尿毒癥？”，顯示出對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂；家屬因“自行用藥導(dǎo)致病情加重”而自責(zé)，家庭支持系統(tǒng)良好，但需要指導(dǎo)其參與護(hù)理。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們列出了5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：01潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、代謝性酸中毒、急性左心衰竭與腎功能受損、電解質(zhì)排泄障礙及容量負(fù)荷過(guò)重有關(guān)（致命風(fēng)險(xiǎn)）；03焦慮與疾病進(jìn)展快、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（心理狀態(tài)影響依從性）；05體液過(guò)多與急性腎衰竭導(dǎo)致腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留有關(guān)（首要問(wèn)題，直接影響循環(huán)穩(wěn)定）；02營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與惡心、嘔吐、食欲下降及蛋白質(zhì)代謝異常有關(guān)（影響修復(fù)）；04知識(shí)缺乏（藥物使用、飲食管理）與患者及家屬對(duì)急性腎衰竭誘因不了解有關(guān)（預(yù)防復(fù)發(fā)關(guān)鍵）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)腎功能恢復(fù)”為核心的護(hù)理計(jì)劃，具體如下：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)體液平衡改善，尿量逐步增加，水腫減輕措施：嚴(yán)格記錄24小時(shí)出入量（精確到每小時(shí)尿量），入量=前一日尿量+500ml（不顯性失水），王大爺前一日尿量200ml，當(dāng)日入量控制在700ml左右（包括輸液、飲水、食物含水量）；監(jiān)測(cè)體重（每日晨起空腹、排尿后測(cè)量），目標(biāo)每日體重波動(dòng)≤0.5kg；限制鈉攝入（<3g/日），避免腌制食品；觀察水腫變化（標(biāo)記脛前水腫范圍，按壓后記錄凹陷恢復(fù)時(shí)間）；護(hù)理目標(biāo)與措施血壓監(jiān)測(cè)（每4小時(shí)1次），若持續(xù)升高（>160/100mmHg），及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整降壓藥（避免使用腎毒性藥物）。目標(biāo)2：住院期間不發(fā)生嚴(yán)重高鉀血癥（血鉀≤5.5mmol/L）、代謝性酸中毒糾正，無(wú)急性左心衰竭表現(xiàn)措施：高鉀血癥預(yù)防：①禁止含鉀高的食物（如香蕉、橘子、菠菜、蘑菇），王大爺入院時(shí)血鉀5.6mmol/L，予低鉀飲食（每日鉀攝入<2g）；②避免輸注庫(kù)存血（庫(kù)存血含鉀高）；③監(jiān)測(cè)血鉀（每6小時(shí)1次，穩(wěn)定后每日1次）；④若血鉀>6.0mmol/L，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣（對(duì)抗心肌毒性）、胰島素+葡萄糖（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）、聚磺苯乙烯（降鉀樹(shù)脂）；護(hù)理目標(biāo)與措施代謝性酸中毒處理：監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，若HCO??<15mmol/L，遵醫(yī)囑靜脈輸注5%碳酸氫鈉；急性左心衰竭預(yù)防：控制輸液速度（<40滴/分），避免快速大量補(bǔ)液；觀察呼吸頻率、肺部啰音（每2小時(shí)聽(tīng)診1次），若出現(xiàn)端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，立即取半臥位、高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米）。目標(biāo)3：1周內(nèi)患者每日蛋白質(zhì)攝入達(dá)0.8g/kg（優(yōu)質(zhì)蛋白為主），體重穩(wěn)定或略有上升措施：飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，以雞蛋、牛奶、瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主（占比50%以上），限制植物蛋白（如豆類）；護(hù)理目標(biāo)與措施改善食欲：少量多餐（每日5-6餐），避免油膩食物；遵醫(yī)囑予胃復(fù)安緩解惡心；監(jiān)測(cè)血清白蛋白（每周2次）、前白蛋白（更敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)）。目標(biāo)4：3日內(nèi)患者焦慮評(píng)分（SAS量表）從55分（中度焦慮）降至40分以下措施：溝通技巧：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的腎就像暫時(shí)‘罷工’了，現(xiàn)在我們幫它減負(fù)，大部分功能能恢復(fù)”）；成功案例分享：介紹科室類似患者的恢復(fù)情況（如一位藥物性AKI患者2周后血肌酐降至120μmol/L）；家屬參與：指導(dǎo)家屬陪伴、鼓勵(lì)，避免在患者面前討論病情嚴(yán)重性；放松訓(xùn)練：教患者深呼吸、冥想（每日2次，每次10分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)5：出院前患者及家屬掌握“哪些藥不能隨便吃”“如何記錄尿量”“飲食注意事項(xiàng)”措施：一對(duì)一教育：用圖文手冊(cè)講解腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥、部分抗生素、含馬兜鈴酸的中藥）；示范尿量記錄：展示量杯使用方法，強(qiáng)調(diào)“每次排尿都要記，包括夜尿”；飲食卡片：列出高鉀、高磷食物清單（用紅筆標(biāo)注），發(fā)放低鹽飲食食譜。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性腎衰竭的并發(fā)癥往往“來(lái)勢(shì)洶洶”，需要護(hù)士“眼尖手快”。在王大爺?shù)淖o(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：高鉀血癥——最致命的“隱形殺手”王大爺入院第2天，晨起心電監(jiān)護(hù)顯示T波高尖（典型高鉀表現(xiàn)），立即急查血鉀6.2mmol/L！我們迅速啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案：①10%葡萄糖酸鈣10ml靜推（10分鐘內(nèi)），穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜；②50%葡萄糖50ml+胰島素6U靜推（促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）；③聚磺苯乙烯15g口服（降鉀）；④聯(lián)系醫(yī)生準(zhǔn)備血液透析（若保守治療無(wú)效）。30分鐘后復(fù)查血鉀5.8mmol/L，2小時(shí)后降至5.5mmol/L，化險(xiǎn)為夷。感染——最常見(jiàn)的“二次打擊”急性腎衰竭患者免疫力下降，加上留置導(dǎo)尿、靜脈置管，感染風(fēng)險(xiǎn)高。我們?yōu)橥醮鬆斨贫恕盁o(wú)菌四步走”：①導(dǎo)尿管護(hù)理（每日2次會(huì)陰擦洗，保持引流通暢，避免打折）；②靜脈穿刺點(diǎn)護(hù)理（透明敷貼每3天更換，滲液及時(shí)換藥）；③口腔護(hù)理（生理鹽水+碳酸氫鈉交替漱口，預(yù)防真菌）；④環(huán)境管理（病房每日紫外線消毒2次，限制探視）。住院期間，王大爺未發(fā)生尿路感染、肺部感染。心力衰竭——最緊急的“循環(huán)危機(jī)”第3天，王大爺自述“胸口發(fā)悶”，呼吸26次/分，雙肺底聞及細(xì)濕啰音，考慮容量負(fù)荷過(guò)重。我們立即：①取半臥位，雙腿下垂（減少回心血量）；②高流量吸氧（6L/min）；③遵醫(yī)囑靜推呋塞米40mg；④減慢輸液速度（從40滴/分調(diào)至20滴/分）。30分鐘后，胸悶緩解，呼吸22次/分，濕啰音減少。07健康教育健康教育出院前1天，王大爺拉著我的手說(shuō)：“小周，我現(xiàn)在最怕的就是這腎再出問(wèn)題，您可得好好教教我?！贬槍?duì)他的需求，我們的健康教育分“短期”和“長(zhǎng)期”兩部分：短期（出院1個(gè)月內(nèi)）：尿量監(jiān)測(cè)：每日固定時(shí)間（晨起）用同一量杯記錄24小時(shí)尿量，若尿量<400ml/日或突然減少，立即就診；用藥安全：絕對(duì)避免自行服用感冒藥、止痛藥（如布洛芬），就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知“曾患急性腎衰竭”；飲食管理：繼續(xù)低鹽（<3g/日）、低鉀（避免香蕉、橙子）、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.8g/kg/日）；復(fù)診計(jì)劃：出院后1周復(fù)查血肌酐、血鉀，2周復(fù)查腎臟超聲。健康教育長(zhǎng)期（出院1個(gè)月后）：預(yù)防復(fù)發(fā)：避免脫水（腹瀉、嘔吐時(shí)及時(shí)補(bǔ)液），控制血壓（目標(biāo)<140/90mmHg）；腎功能隨訪：每3個(gè)月復(fù)查血肌酐、尿常規(guī)，監(jiān)測(cè)腎功能恢復(fù)情況（多數(shù)急性腎小管壞死3-6個(gè)月可恢復(fù)，少數(shù)可能進(jìn)展為慢性腎?。恍睦碚{(diào)適：鼓勵(lì)回歸正常生活（如散步、下棋），避免過(guò)度焦慮（“您的腎在慢慢修復(fù)，保持好心情就是最好的藥”）。08總結(jié)總結(jié)回顧王大爺?shù)淖o(hù)理過(guò)程，我最深的體會(huì)是：急性腎衰竭的護(hù)理，既是“技術(shù)活”，更是“心細(xì)活”。從精準(zhǔn)評(píng)估尿量到警惕高鉀血癥，從營(yíng)養(yǎng)支持到心理疏導(dǎo)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都環(huán)環(huán)相扣。正如腎內(nèi)科老主任常說(shuō)的：“急性腎衰竭像一場(chǎng)‘腎的風(fēng)暴’，我們護(hù)士要