內(nèi)科學(xué)總論系膜增生性腎小球腎炎防治課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言站在腎內(nèi)科的病房里，看著患者床頭那疊厚厚的檢查報(bào)告，我總會(huì)想起第一次接觸系膜增生性腎小球腎炎（MsPGN）時(shí)的震撼——那是個(gè)剛大學(xué)畢業(yè)的姑娘，本該在人生最鮮活的年紀(jì)踏上職場(chǎng)，卻因反復(fù)水腫、泡沫尿被送進(jìn)醫(yī)院。腎穿刺活檢報(bào)告上"系膜細(xì)胞及基質(zhì)呈輕至中度增生，免疫熒光見IgG/C3沉積"的診斷，像一記重錘，敲醒了我對(duì)這類疾病的認(rèn)知：它不是教科書上冰冷的病理名詞，而是無(wú)數(shù)個(gè)被蛋白尿、血尿、水腫拖慢人生節(jié)奏的真實(shí)個(gè)體。系膜增生性腎小球腎炎是我國(guó)最常見的原發(fā)性腎小球疾病之一，占腎活檢病例的30%-40%，好發(fā)于青少年，男性略多。臨床表現(xiàn)多樣，從輕癥的無(wú)癥狀血尿/蛋白尿，到重癥的腎病綜合征甚至腎功能不全，疾病進(jìn)程受病理類型、治療時(shí)機(jī)、患者依從性等多重因素影響。作為腎內(nèi)科護(hù)理工作者，我們不僅要配合醫(yī)生控制蛋白尿、延緩腎損傷，更要在日常護(hù)理中關(guān)注患者的身心變化，幫助他們?cè)?治病"與"生活"間找到平衡。這堂課，我想以臨床真實(shí)案例為線索，和大家聊聊這類疾病的防治護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得去年春天，23歲的小周（化名）被父母扶著走進(jìn)病房時(shí)，眼瞼腫得像兩顆飽滿的葡萄，雙下肢按下去能凹進(jìn)半個(gè)指節(jié)。"醫(yī)生，她從上月開始臉腫，后來(lái)腿也腫，尿里全是泡沫，我們以為是過敏，吃了藥也沒用......"小周媽媽紅著眼眶翻出一沓外院檢查單：尿常規(guī)顯示蛋白（+++）、隱血（++），24小時(shí)尿蛋白定量3.8g（已達(dá)腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)），血漿白蛋白28g/L（正常35-50g/L），血肌酐78μmol/L（正常上限約97μmol/L），腎功能暫時(shí)正常。追問病史，小周回憶起發(fā)病前2周曾因感冒發(fā)燒自行服用了3天布洛芬；平時(shí)為備考研究生常熬夜至凌晨1點(diǎn)，飲食以外賣為主，很少吃新鮮蔬果。腎穿刺活檢結(jié)果證實(shí)了我們的猜測(cè)：光鏡下系膜細(xì)胞增生（每個(gè)系膜區(qū)細(xì)胞數(shù)4-5個(gè)，正常2-3個(gè)），系膜基質(zhì)輕度增多，毛細(xì)血管襻開放良好；免疫熒光顯示IgG沿系膜區(qū)顆粒狀沉積，C3弱陽(yáng)性。結(jié)合臨床，診斷為"原發(fā)性系膜增生性腎小球腎炎（輕度，腎病綜合征型）"。病例介紹這個(gè)病例很典型——青年女性，上呼吸道感染誘因，腎病綜合征表現(xiàn)，病理提示輕度系膜增生。后續(xù)治療方案包括：醋酸潑尼松片1mg/kg（60mg/d）口服，聯(lián)合環(huán)磷酰胺（0.6g/月，靜脈滴注）免疫抑制；呋塞米20mg/d利尿消腫；阿托伐他汀調(diào)節(jié)血脂；同時(shí)補(bǔ)充鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松。而我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)的任務(wù)，就是圍繞這些治療，從評(píng)估到干預(yù)，全程為小周的康復(fù)護(hù)航。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)小周這樣的患者，護(hù)理評(píng)估要像剝洋蔥一樣層層深入，既要抓住"水腫、蛋白尿"這些顯性問題，也要挖掘"焦慮、知識(shí)缺乏"等隱性需求。健康史評(píng)估我們先回溯了小周的發(fā)病軌跡：病前2周的感冒是明確誘因（約30%的MsPGN患者發(fā)病與上呼吸道感染相關(guān)）；自行服用非甾體抗炎藥可能加重了腎損傷（這類藥物會(huì)抑制前列腺素合成，減少腎血流）；長(zhǎng)期熬夜、飲食不均衡則削弱了免疫力。既往無(wú)高血壓、糖尿病史，無(wú)腎炎家族史，排除了繼發(fā)性因素（如狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎）。身體狀況評(píng)估體格檢查時(shí)，小周的血壓145/90mmHg（輕度升高，與水鈉潴留有關(guān)），心率88次/分，雙肺底可聞及少許濕啰音（提示可能存在胸腔積液）；腹圍92cm（入院時(shí)85cm），移動(dòng)性濁音陽(yáng)性（腹水）；雙下肢水腫（脛前凹陷性水腫，評(píng)分3+）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)中，除了前面提到的尿蛋白、白蛋白，血脂也明顯異常（總膽固醇7.2mmol/L，正常<5.2mmol/L）——這是腎病綜合征時(shí)肝臟代償性合成脂蛋白增多的結(jié)果。心理社會(huì)評(píng)估小周剛拿到腎穿刺報(bào)告時(shí)，躲在病房里哭了整整一下午。"我還沒工作，就要終身吃藥嗎？會(huì)不會(huì)發(fā)展成尿毒癥？"她攥著我的手反復(fù)問。父母表面上強(qiáng)裝鎮(zhèn)定，卻在走廊里悄悄詢問"治療費(fèi)用能不能報(bào)銷"。我們了解到，小周家在農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)來(lái)源主要靠父親打零工，母親身體不好，長(zhǎng)期用藥的經(jīng)濟(jì)壓力讓這個(gè)家庭顧慮重重。此外，小周原本計(jì)劃入職的企業(yè)已發(fā)來(lái)"延期報(bào)到"通知，疾病對(duì)她職業(yè)規(guī)劃的沖擊，也是焦慮的重要來(lái)源。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷01在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評(píng)估結(jié)果，我們?yōu)樾≈苤贫艘韵伦o(hù)理診斷，這些問題環(huán)環(huán)相扣，需要針對(duì)性解決：02依據(jù)：雙下肢3+凹陷性水腫、腹水、24小時(shí)尿蛋白3.8g、血漿白蛋白28g/L。1.體液過多：與大量蛋白尿致低蛋白血癥、腎小球?yàn)V過率下降有關(guān)03依據(jù)：小周血漿IgG僅3.2g/L（正常7-16g/L），潑尼松60mg/d（大劑量激素會(huì)抑制免疫），環(huán)磷酰胺可能抑制白細(xì)胞。2.有感染的危險(xiǎn)：與大量蛋白尿致免疫球蛋白丟失、激素/免疫抑制劑治療有關(guān)焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、治療周期長(zhǎng)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問預(yù)后，家屬多次咨詢費(fèi)用問題，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒3-4次）。知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病誘因、治療方案及自我管理的認(rèn)知依據(jù)：病前自行服用布洛芬，不了解低鹽飲食的重要性，對(duì)激素副作用（如滿月臉、骨質(zhì)疏松）存在恐懼。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要具體、可衡量。我們?yōu)樾≈茉O(shè)定了"1周內(nèi)水腫減輕（雙下肢水腫≤2+，腹圍≤88cm）、住院期間無(wú)感染發(fā)生、焦慮評(píng)分（HAMA）從18分降至10分以下、掌握飲食/用藥/復(fù)診要點(diǎn)"的短期目標(biāo)，以及"3個(gè)月內(nèi)尿蛋白定量<1g/d、腎功能穩(wěn)定"的長(zhǎng)期目標(biāo)。圍繞目標(biāo)，我們從以下四方面展開干預(yù)：針對(duì)"體液過多"：精準(zhǔn)管理水鈉平衡監(jiān)測(cè)與記錄：每日晨起空腹測(cè)體重（要求小周排尿后、穿同樣衣物），記錄24小時(shí)尿量（用帶刻度的尿壺），每周測(cè)2次腹圍。小周入院第1天體重62kg（基礎(chǔ)體重55kg），3天后通過限鹽+利尿，體重降至60kg，尿量從800ml增至1500ml。飲食指導(dǎo)：低鹽（每日鹽<3g，相當(dāng)于1個(gè)啤酒瓶蓋）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、熱量充足（30-35kcal/kg/d，避免蛋白被分解供能）。我們用食物模型演示："1兩瘦肉≈1個(gè)雞蛋≈200ml牛奶的蛋白量，您每天需要吃3-4個(gè)雞蛋量的優(yōu)質(zhì)蛋白。"同時(shí)限制飲水量（前1日尿量+500ml），小周最初總喊"口渴"，我們教她含服冰塊、用棉簽蘸水濕潤(rùn)口唇，逐漸適應(yīng)。針對(duì)"體液過多"：精準(zhǔn)管理水鈉平衡用藥護(hù)理：呋塞米需在早晨服用（避免夜間頻繁起夜影響睡眠），用藥后觀察有無(wú)低鉀（如乏力、腹脹），復(fù)查血鉀3.2mmol/L（偏低）時(shí)，指導(dǎo)她吃香蕉、橙子補(bǔ)鉀；激素需晨起頓服（模擬皮質(zhì)醇分泌節(jié)律），并強(qiáng)調(diào)"不能自行增減藥量，漏服要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生"。針對(duì)"有感染的危險(xiǎn)"：構(gòu)建防護(hù)屏障環(huán)境管理：將小周安排在單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩，接觸前洗手）。病房?jī)?nèi)溫度22-24℃，濕度50-60%（防止呼吸道黏膜干燥）。生活細(xì)節(jié)：指導(dǎo)她用軟毛牙刷刷牙（避免牙齦出血），飯后用氯己定含漱液漱口；溫水清洗會(huì)陰部（尤其女性，防尿路感染）；避免摳鼻、揉眼（防呼吸道/眼部感染）。小周起初覺得"太麻煩"，我們用她的檢驗(yàn)報(bào)告解釋："您的免疫力現(xiàn)在比普通人低一半，就像沒穿盔甲上戰(zhàn)場(chǎng)，這些細(xì)節(jié)都是保護(hù)您的'小盾牌'。"監(jiān)測(cè)預(yù)警：每日測(cè)4次體溫，觀察有無(wú)咽痛、咳嗽、尿頻尿急。住院第5天，小周說(shuō)"嗓子有點(diǎn)癢"，我們立即查血常規(guī)（白細(xì)胞6.2×10?/L，正常4-10）、C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常<10），雖未達(dá)標(biāo)，但提前予淡鹽水漱口+多喝溫水，2天后癥狀消失。針對(duì)"焦慮"：雙向支持緩解心理壓力個(gè)體化溝通：我常利用晨間護(hù)理時(shí)間陪小周聊天，從她備考的專業(yè)（漢語(yǔ)言文學(xué)）切入："您看過《紅樓夢(mèng)》吧？林黛玉總咳嗽，放到現(xiàn)在可能是結(jié)核，但咱們這病只要規(guī)范治療，和健康人差別不大。"慢慢打開她的話匣子后，再用同類患者的成功案例（比如2年前出院的大學(xué)生，現(xiàn)在已正常工作，尿蛋白持續(xù)陰性）增強(qiáng)信心。家庭參與：?jiǎn)为?dú)和小周父母溝通："你們的情緒會(huì)直接影響她，哪怕?lián)?，也要在她面前保持積極。"教他們用"今天尿量比昨天多了200ml""體重又降了0.5kg"這類具體進(jìn)步鼓勵(lì)小周。我們還聯(lián)系了醫(yī)院社工，幫他們申請(qǐng)了慢性病補(bǔ)助，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮。放松訓(xùn)練：教小周正念呼吸（每天2次，每次10分鐘）、聽輕音樂（推薦她喜歡的古風(fēng)歌曲），睡前用溫水泡腳。1周后，她告訴我"晚上能睡5-6小時(shí)了，不像之前翻來(lái)覆去"。針對(duì)"知識(shí)缺乏"：分階段健康教育我們把教育內(nèi)容做成"小卡片"，用通俗語(yǔ)言解釋專業(yè)術(shù)語(yǔ)："蛋白尿就像腎臟漏了'蛋白小珠子'，激素是幫著補(bǔ)漏的'膠水'，但需要時(shí)間起效（通常8-12周）。"重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：誘因避免：感冒及時(shí)就醫(yī)，不用成分不明的中藥/保健品（很多含馬兜鈴酸，傷腎）；用藥配合：激素需規(guī)律服用，突然停藥會(huì)"反跳"（蛋白尿加重）；環(huán)磷酰胺可能引起脫發(fā)（可逆）、惡心（飯后服用可緩解）；自我監(jiān)測(cè)：出院后每天測(cè)體重（波動(dòng)>1kg要警惕）、觀察尿泡沫（持續(xù)10分鐘不消散提示蛋白尿加重）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理系膜增生性腎小球腎炎的并發(fā)癥就像"暗礁"，需要我們時(shí)刻警惕。結(jié)合小周的情況，重點(diǎn)關(guān)注以下4類：感染——最常見的"隱形殺手"約60%的腎病綜合征患者會(huì)發(fā)生感染，以呼吸道、泌尿道、腹腔感染為主。小周用激素后，我們特別注意：①聽肺呼吸音（有無(wú)濕啰音）；②觀察尿液顏色（渾濁提示感染）；③按壓腹部（有無(wú)壓痛、反跳痛，防原發(fā)性腹膜炎）。曾有位類似患者因忽視咽痛，發(fā)展為肺炎，延誤了治療，所以我們反復(fù)和小周強(qiáng)調(diào)"任何小癥狀都別忍"。血栓與栓塞——高凝狀態(tài)的"定時(shí)炸彈"大量蛋白尿?qū)е驴鼓涪髞G失，激素加重高凝，小周雙下肢水腫本身也影響血流。我們指導(dǎo)她臥床時(shí)做踝泵運(yùn)動(dòng)（勾腳-伸腳，每小時(shí)10次），避免長(zhǎng)時(shí)間蹺二郎腿；監(jiān)測(cè)D-二聚體（入院時(shí)1.2μg/ml，正常<0.5），予低分子肝素抗凝。住院期間未出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛（血栓典型表現(xiàn)）。急性腎損傷——需快速識(shí)別的"危機(jī)"若小周出現(xiàn)尿量驟減（<400ml/d）、血肌酐上升（>基礎(chǔ)值50%），要考慮腎前性（脫水）或腎性（腎間質(zhì)水腫）因素。我們嚴(yán)格記錄出入量，避免過度利尿（曾有患者因呋塞米用量過大出現(xiàn)低血壓，加重腎損傷），監(jiān)測(cè)血壓維持在130/80mmHg左右（既保證腎灌注，又避免高壓傷腎）。代謝紊亂——容易被忽視的"長(zhǎng)期隱患"小周的高脂血癥（總膽固醇7.2mmol/L）可能加速動(dòng)脈硬化，我們指導(dǎo)她低脂飲食（不吃動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品），配合阿托伐他汀治療，2周后復(fù)查降至5.8mmol/L。同時(shí)，激素可能引起血糖升高（監(jiān)測(cè)空腹血糖5.2mmol/L，正常）、骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣爾奇D600mg/d+骨化三醇0.25μg/d）。07健康教育健康教育出院前1天，小周的24小時(shí)尿蛋白已降至1.2g，雙下肢水腫1+，腹圍86cm，臉上終于有了笑容。但我們知道，真正的考驗(yàn)在出院后——如何讓她把"住院時(shí)的規(guī)范"變成"日常生活的習(xí)慣"？住院期：打好基礎(chǔ)我們做了份"出院指導(dǎo)手冊(cè)"，重點(diǎn)標(biāo)注：用藥：潑尼松需每2周減5mg（至40mg后改為每4周減5mg），不可自行調(diào)整；環(huán)磷酰胺累計(jì)量不超過12g（防性腺抑制）；飲食：鹽<3g/d（用限鹽勺），蛋白0.8g/kg/d（小周55kg，每天約44g，相當(dāng)于2個(gè)雞蛋+200ml牛奶+1兩瘦肉）；活動(dòng)：3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)（可散步30分鐘/天），6個(gè)月內(nèi)不考研（避免勞累）。出院后：持續(xù)追蹤通過微信建立"小周護(hù)理群"（包括責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、患者及家屬），要求她每周匯報(bào)：①體重、尿量；②尿蛋白試紙自測(cè)結(jié)果（教會(huì)她看顏色變化）；③有無(wú)咽痛、發(fā)熱等感染跡象。出院第2周，小周報(bào)告"尿泡沫變多"，我們立即指導(dǎo)她復(fù)查24小時(shí)尿蛋白（1.8g），發(fā)現(xiàn)是因她參加同學(xué)聚會(huì)吃了火鍋（高鹽+高蛋白），及時(shí)調(diào)整飲食后恢復(fù)。長(zhǎng)期：建立健康信念我們告訴小周："系膜增生性腎炎就像一場(chǎng)'持久戰(zhàn)'，但80%的輕度患者通過規(guī)范治療能達(dá)到臨床緩解（尿蛋白<0.3g/d）。"鼓勵(lì)她記錄"康復(fù)日記"，把每次復(fù)查的指標(biāo)、身體的變化寫下來(lái)，增強(qiáng)自我管理的成就感。08總結(jié)總結(jié)站在小周出院的病房里，看著她收拾行李時(shí)輕快的背影，我想起剛?cè)朐簳r(shí)那個(gè)眼神灰暗的姑娘。系膜增生性腎小球腎炎的防治，從來(lái)不是"治好了就結(jié)束"，而是需要醫(yī)