內(nèi)科學(xué)總論便血急救課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為從事臨床護(hù)理工作十余年的急診護(hù)士，我太清楚“便血”這兩個字背后藏著多少風(fēng)險與挑戰(zhàn)了。記得去年冬天的一個夜班，一位面色蒼白的中年男性被家屬扶著沖進(jìn)搶救室，褲腿上還沾著暗紅的血漬，開口就說“大夫，我拉血三天了，今天突然頭暈站不住”——這樣的場景，幾乎每個月都會在急診科上演。便血看似是消化道的“小問題”，實則可能是消化性潰瘍、腸道腫瘤、炎癥性腸病甚至肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂的“信號燈”，嚴(yán)重時可在短時間內(nèi)導(dǎo)致失血性休克，危及生命。在急診急救體系中，護(hù)理工作始終是“前哨”與“樞紐”：從快速識別病情輕重到配合醫(yī)生實施搶救，從動態(tài)監(jiān)測生命體征到安撫患者焦慮情緒，每一個環(huán)節(jié)都直接影響著患者的預(yù)后。今天，我想結(jié)合一例典型的便血急救病例，和大家聊聊“便血急救”的全流程護(hù)理要點，希望能讓更多護(hù)理同仁在面對這類患者時，多一分從容，少一分慌亂。02病例介紹病例介紹去年11月的一個清晨，我在急診搶救室值班。7:30分，120送來了一位52歲的男性患者張先生。家屬一邊推著平車一邊急切地說：“他昨晚開始拉黑便，今天凌晨拉了三次暗紅色血便，剛才上廁所時突然暈倒在衛(wèi)生間！”我迅速上前查看：患者意識模糊，面色口唇蒼白如紙，四肢濕冷，血壓78/45mmHg，心率128次/分，呼吸26次/分。詢問病史得知，張先生有“胃潰瘍”病史5年，近1周因工作應(yīng)酬頻繁飲酒，未規(guī)律服用胃藥。急診血常規(guī)顯示血紅蛋白62g/L（正常男性120-160g/L），大便隱血試驗強陽性，急診胃鏡提示胃角潰瘍伴活動性出血。這是一例典型的“上消化道出血（胃潰瘍）導(dǎo)致的急性便血合并失血性休克”病例。從接診到明確診斷，時間窗口僅有黃金30分鐘——這30分鐘里，護(hù)理團隊的快速反應(yīng)、精準(zhǔn)評估和有效干預(yù)，直接決定了患者能否闖過“休克關(guān)”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對便血患者，護(hù)理評估必須“快而全”，既要抓住危及生命的關(guān)鍵指標(biāo)，又要梳理可能的病因線索。結(jié)合張先生的案例，我將護(hù)理評估分為“緊急評估”和“系統(tǒng)評估”兩部分。緊急評估（接診5分鐘內(nèi)完成）生命體征：血壓（反映循環(huán)灌注）、心率（休克代償期的敏感指標(biāo)）、呼吸（是否因貧血導(dǎo)致代償性加快）、血氧飽和度（判斷組織缺氧程度）。張先生入院時血壓78/45mmHg（休克血壓）、心率128次/分（代償性增快）、呼吸26次/分（淺快），血氧92%（輕度缺氧），這些指標(biāo)提示“失血性休克”已進(jìn)入失代償期。意識狀態(tài)：是否清醒？有無煩躁、淡漠或昏迷。張先生意識模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，提示腦灌注不足。外周循環(huán)：觸摸四肢皮膚溫度、濕度，觀察甲床毛細(xì)血管再充盈時間（正常＜2秒）。張先生四肢濕冷，甲床蒼白，毛細(xì)血管再充盈時間5秒，說明外周循環(huán)衰竭。系統(tǒng)評估（接診30分鐘內(nèi)完成）便血特征：這是判斷出血部位和量的關(guān)鍵。詢問患者或家屬“便血的顏色、次數(shù)、量、是否混有黏液或膿液”。張先生主訴“昨晚拉黑便（上消化道出血典型表現(xiàn)），今晨轉(zhuǎn)為暗紅色血便（出血量增大，血液在腸道停留時間短）”，3次血便總量約800ml（根據(jù)便盆估算），符合“上消化道大出血”特點。病史與誘因：有無消化性潰瘍、肝硬化、腸道腫瘤等基礎(chǔ)??？近期有無服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）、抗凝藥（如華法林）或飲酒？張先生有胃潰瘍病史，近期飲酒且未規(guī)律服藥，這些都是出血的明確誘因。伴隨癥狀：有無腹痛（胃潰瘍常伴上腹痛）、反酸（提示胃酸分泌過多）、頭暈心悸（貧血表現(xiàn)）、嘔血（上消化道出血的“金指標(biāo)”）。張先生主訴“上腹部隱痛3天”，無嘔血（可能因出血速度較慢，血液經(jīng)腸道排出），但有明顯頭暈、心悸。系統(tǒng)評估（接診30分鐘內(nèi)完成）實驗室檢查：血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積）、凝血功能（排除凝血障礙）、肝腎功能（肝硬化患者需關(guān)注）。張先生血紅蛋白62g/L（中度貧血），凝血功能正常，肝功能無異常（排除肝硬化），進(jìn)一步支持“胃潰瘍出血”診斷。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會）標(biāo)準(zhǔn)，張先生的主要護(hù)理診斷可歸納為以下4項：有效循環(huán)血容量不足與上消化道大出血導(dǎo)致血液丟失有關(guān)。依據(jù)：血壓78/45mmHg，心率128次/分，四肢濕冷，血紅蛋白62g/L。組織灌注無效（腦、腎、外周）與失血性休克導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)。依據(jù)：意識模糊，尿量減少（入院前4小時僅50ml），甲床毛細(xì)血管再充盈時間延長。疼痛（上腹痛）與胃黏膜潰瘍及胃酸刺激有關(guān)。依據(jù)：患者主訴“上腹部隱痛3天”，查體上腹部輕壓痛。焦慮/恐懼與突然大量出血、健康狀況改變及環(huán)境陌生有關(guān)。依據(jù)：家屬反復(fù)詢問“會不會有生命危險”，患者眼神焦慮，頻繁抓住護(hù)士的手。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。針對張先生的4項護(hù)理診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對應(yīng)的護(hù)理措施：目標(biāo)1：4小時內(nèi)有效循環(huán)血容量恢復(fù)，血壓≥90/60mmHg，心率≤100次/分?？焖傺a液：建立2條靜脈通路（一條用18G留置針輸注晶體液，一條中心靜脈置管監(jiān)測CVP），先快速輸注0.9%氯化鈉注射液1000ml（30分鐘內(nèi)），隨后根據(jù)CVP（正常5-12cmH?O）調(diào)整補液速度。張先生CVP初始為4cmH?O（提示血容量不足），補液后升至8cmH?O，血壓回升至95/55mmHg。輸血支持：聯(lián)系血庫急備紅細(xì)胞懸液2U（血紅蛋白＜70g/L需輸血），輸注前嚴(yán)格核對血型，輸注過程中觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）。輸血后張先生血紅蛋白升至85g/L，心率降至105次/分。護(hù)理目標(biāo)與措施用藥干預(yù)：遵醫(yī)囑靜脈泵入奧美拉唑（抑制胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合）8mg/h，生長抑素（減少內(nèi)臟血流）250μg/h，密切觀察藥物不良反應(yīng)（如生長抑素可能引起惡心）。目標(biāo)2：24小時內(nèi)組織灌注改善，意識轉(zhuǎn)清，尿量≥0.5ml/kg/h（張先生體重65kg，尿量≥32.5ml/h）。體位管理：取平臥位，抬高下肢15-30（促進(jìn)靜脈回流），頭偏向一側(cè)（防止嘔吐誤吸）。張先生意識模糊時，我們每2小時協(xié)助翻身拍背，避免壓瘡。監(jiān)測尿量：留置導(dǎo)尿管，每小時記錄尿量。入院后前2小時尿量僅20ml（提示腎灌注不足），補液后第3小時尿量45ml，符合目標(biāo)。護(hù)理目標(biāo)與措施氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧3L/min（維持血氧≥95%），改善腦組織缺氧。張先生吸氧后血氧升至98%，3小時后意識逐漸轉(zhuǎn)清，能準(zhǔn)確回答姓名、時間。目標(biāo)3：2天內(nèi)上腹痛緩解或減輕（疼痛評分≤3分，采用數(shù)字評分法NRS）。疼痛評估：每4小時用NRS評估疼痛（張先生初始疼痛評分5分），觀察疼痛與進(jìn)食的關(guān)系（他主訴“空腹時痛，進(jìn)食后稍緩解”，符合胃潰瘍特點）。飲食指導(dǎo)：出血活動期（有嘔血或黑便）需禁食，待出血停止（48小時無便血，血紅蛋白穩(wěn)定）后逐步過渡到溫涼流質(zhì)（如米湯）、半流質(zhì)（如粥）。張先生入院后禁食24小時，便血停止后給予米湯，未再出現(xiàn)腹痛加重。心理安慰：疼痛時輕拍患者背部，輕聲說“您的腹痛是潰瘍刺激引起的，我們已經(jīng)用了抑酸藥，藥效半小時就會起效”，幫助患者分散注意力。護(hù)理目標(biāo)與措施目標(biāo)4：入院24小時內(nèi)焦慮程度減輕（SAS焦慮自評量表評分下降20%）。溝通技巧：主動介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生和護(hù)士，用通俗語言解釋病情（如“您的出血是胃潰瘍引起的，我們已經(jīng)用了止血藥和抑酸藥，現(xiàn)在血壓穩(wěn)定了，接下來需要慢慢養(yǎng)”）。張先生家屬一開始反復(fù)問“會不會死”，我們耐心說：“現(xiàn)在最危險的休克期已經(jīng)度過，只要配合治療，恢復(fù)希望很大?！奔覍賲⑴c：允許1名家屬陪伴，指導(dǎo)家屬握住患者的手給予鼓勵。張先生清醒后，妻子在旁輕聲說“別怕，我陪著你”，他的情緒明顯放松。信息透明：每1小時告知病情進(jìn)展（如“血壓升到95/55了”“尿量正常了”），減少未知帶來的恐懼。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理便血急救中，最常見的并發(fā)癥是失血性休克和再出血，其次是吸入性肺炎（嘔血誤吸）和貧血相關(guān)并發(fā)癥（如頭暈跌倒）。針對張先生的情況，我們重點防范了以下并發(fā)癥：1.失血性休克（已發(fā)生，需監(jiān)測是否加重）觀察要點：每15分鐘監(jiān)測血壓、心率、血氧；記錄24小時出入量（入量包括補液、輸血，出量包括尿量、便血、嘔吐物）；觀察意識、皮膚溫度、甲床顏色變化。張先生入院后前2小時每15分鐘測一次血壓，之后根據(jù)病情穩(wěn)定程度延長至30分鐘/次。護(hù)理措施：保持靜脈通路通暢，避免液體外滲（尤其是升壓藥）；若血壓持續(xù)下降（如＜70/40mmHg），立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。再出血（最需警惕的并發(fā)癥）觀察要點：有無嘔血（咖啡樣或鮮紅色）、便血次數(shù)增加或顏色變鮮紅（提示活動性出血）；血紅蛋白持續(xù)下降（如2小時內(nèi)下降＞10g/L）；心率再次增快（＞120次/分）、血壓下降。張先生入院后第12小時，我們發(fā)現(xiàn)他腸鳴音活躍（10次/分，正常4-5次/分），立即報告醫(yī)生，急查大便隱血仍為陽性，加用了垂體后葉素加強止血。護(hù)理措施：絕對臥床休息，避免用力排便（可給予緩瀉劑）；告知患者及家屬“不要用力咳嗽或翻身過猛，以免增加腹壓誘發(fā)出血”；備好三腔二囊管（若為食管胃底靜脈曲張出血時使用）、急救藥品（如凝血酶凍干粉）。吸入性肺炎觀察要點：有無咳嗽、咳痰（尤其是血性痰）、發(fā)熱、呼吸急促；聽診雙肺有無濕啰音。張先生無嘔血，但我們?nèi)猿Ｒ?guī)將床頭抬高15，防止胃內(nèi)容物反流。護(hù)理措施：出血活動期禁食，嘔吐時頭偏向一側(cè)，及時清理口腔分泌物；意識不清者定期吸痰（保持呼吸道通暢）；清醒患者指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽（預(yù)防肺不張）。07健康教育健康教育便血患者的急救不僅是“救命”，更是“防復(fù)發(fā)”。待張先生病情穩(wěn)定（出血停止、血壓正常、血紅蛋白85g/L）后，我們針對性地開展了健康教育，內(nèi)容涵蓋“短期康復(fù)”和“長期預(yù)防”兩方面：短期康復(fù)指導(dǎo)（住院期間）飲食：從溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），避免過熱、過酸、辛辣食物（如熱湯、醋、辣椒）；忌濃茶、咖啡、酒精（張先生明確表示“以后滴酒不沾”）。01用藥：強調(diào)奧美拉唑需空腹服用（餐前30分鐘），不可自行停藥（至少服用4-6周促進(jìn)潰瘍愈合）；若需服用其他藥物（如感冒藥），需咨詢醫(yī)生是否傷胃。02活動：出血停止后24小時可床上活動（如翻身、抬腿），48小時后可坐起，72小時后可在床邊緩慢行走，避免突然站起（防止體位性低血壓）。03長期預(yù)防指導(dǎo)（出院前）病因管理：胃潰瘍的主要誘因是幽門螺桿菌感染、非甾體抗炎藥和不良生活習(xí)慣。張先生出院前查幽門螺桿菌陽性，我們指導(dǎo)他規(guī)律服用“四聯(lián)療法”（奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+枸櫞酸鉍鉀），并告知“治療結(jié)束后1個月需復(fù)查呼氣試驗”。癥狀監(jiān)測：教會患者及家屬識別“再出血信號”——如黑便、頭暈、心悸、上腹痛加重，出現(xiàn)這些情況立即就診。生活方式：戒煙（張先生有10年吸煙史，我們給他看了“吸煙影響胃黏膜修復(fù)”的資料，他表示會努力戒煙）；規(guī)律飲食（少量多餐，避免饑一頓飽一頓）；保持情緒穩(wěn)定（工作壓力大時可通過運動、冥想緩解）。08總結(jié)總結(jié)回想起張先生從昏迷到康復(fù)出院的10天，我最深的感受是：便血急救的核心是“快速識別、精準(zhǔn)干預(yù)、全程監(jiān)測”。護(hù)理人員不僅要掌握生命體征監(jiān)測、補液輸血等“硬技能”，更要具備“共情溝通”的“軟能力”——