GongJianpingMD.,PHD.后入路胰十二指腸切除術(shù)PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomy(PD)forPancreaticAdenocarcinoma.DepartmentofHepato-BiliarySurgery,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity

概念：后入路胰十二指腸切除術(shù)，即先切斷胰腺鉤突和腸系膜上動(dòng)脈間的聯(lián)系，最后切斷胰腺。PessauxP,etal.AnnChir.2003;128(9):633-636.術(shù)前不能明確腫瘤是否侵犯SMA/SMV可疑右肝動(dòng)脈變異適應(yīng)癥準(zhǔn)確性

75%陰性預(yù)測值67%目前仍有很多患者術(shù)前不能明確胰頭腫瘤是否侵犯SMA多排CT預(yù)測腫瘤侵犯SMA﹡carcinomaofthepancreatichead可疑胰頭癌侵犯腸系膜上血管﹡SMASMA

大約9.8%-21%的變異的右肝動(dòng)脈發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈，走行在胰頭后或胰頭內(nèi)，沿膽管右后側(cè)上行入肝。ShuklaPJ,etal.AnnSurgOncol2010;17:186-193.變異的右肝動(dòng)脈或副右肝動(dòng)脈變異的右肝動(dòng)脈或副右肝動(dòng)脈ReplacedrightHep..ArterySMAPhilippeB,etal.Hepato-Bilio-PancreaticForum.2010,Sep.PosteriorAppoachPancreaticoduodenectomyEarlySMADissectionXuYF,GongJP,etal.HBPDINT.2010;9(4):346-350.Techniques

-遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移-腹腔廣泛轉(zhuǎn)移-腹主動(dòng)脈-下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移探查：以下情況，放棄根治切除術(shù)腹主動(dòng)脈-下腔靜脈間淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移游離胰頭十二指腸Kochermaneuver顯露腸系膜上動(dòng)脈根部JürgenWeitz,etal.JAmCollSurg.2010;211(1):142-143.LRV﹡SMACeliac

Trunk﹡

SMA.分離腸系膜上動(dòng)脈—懸吊法如果發(fā)現(xiàn)SMA被侵犯放棄根治切除術(shù)，改行姑息性手術(shù)從腸系膜上動(dòng)脈根部沿其走形分離如腫瘤侵犯結(jié)腸腸系膜，需將受侵犯部分一并切除。如腫瘤侵犯中結(jié)腸動(dòng)脈，需將其一并切除。結(jié)腸血供不足，需行右半結(jié)腸切除術(shù)。分離腸系膜上動(dòng)脈清除SMA周圍淋巴組織及神經(jīng)叢SMASMARemoveen-bloc將胰頭及后腹膜胰腺周圍組織整塊切除最后切斷胰腺Removeen-blocretro-portallaminaPessauxP,etal.EurJSurgOncol.2009;35:1006-1010.SMA﹡

Discussion后入路早期發(fā)現(xiàn)腫瘤不能根治切除early!SMA-firstTechnique早期確定SMA是否受累對(duì)術(shù)前影像學(xué)判斷血管侵犯有疑問例，使外科醫(yī)生避免，因?yàn)橐阮i已被切斷而不得不行姑息性手術(shù)的尷尬，而且姑息性手術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率差。RautCP,etal.AnnSurg2007;246:52-60.早期發(fā)現(xiàn)門靜脈受侵犯

目前認(rèn)為當(dāng)門靜脈受腫瘤侵犯時(shí)可以將其安全地切除，其長期生存率與靜脈未受腫瘤侵犯的患者相似。

盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈，使得夾閉靜脈后切除吻合更容易，縮短了夾閉血管的時(shí)間。早期發(fā)現(xiàn)異位肝動(dòng)脈

先解剖腸系膜上動(dòng)脈，找出異位右肝動(dòng)脈，避免在切斷鉤突系膜時(shí)造成異位右肝動(dòng)脈的損傷，進(jìn)而危及膽腸吻合口。橫斷腺體時(shí)不易損傷脾血管

先行探查腸系膜上動(dòng)脈可以在直視下顯露腸系膜上靜脈-門靜脈-脾靜脈匯合處，從胰腺背側(cè)解剖出脾靜脈，在適當(dāng)?shù)奈恢们袛嘁润w，這樣既保證了切緣陰性，又保全了脾血管。評(píng)價(jià)-優(yōu)點(diǎn)確定腫瘤是否侵犯SMA和SMV。