穿刺技術(shù)操作常規(guī)培訓(xùn)適應(yīng)證和禁忌證一、適應(yīng)證

1.外傷性血、氣胸，影響呼吸、循環(huán)功能者。

2.氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮50％以上時(shí)）。

3.急性膿胸。二、禁忌證無絕對禁忌證，只要病人能耐受即可進(jìn)行。三、操作方法

1.患者取半臥位，酌情給予鎮(zhèn)靜劑，確定胸腔積液、氣胸情況及部位。

2.積液（或積血）引流部位選腋中線第六、七肋間，氣胸引流部位選鎖骨中線第二、三助間。術(shù)野皮膚以碘政、酒精常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，木者戴無菌手套。三、操作方法

3.局部浸潤麻醉切口至胸壁各層，直至胸膜；沿肋間走行切開皮膚2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；見有液體或氣體涌出時(shí)立即置人引流管。引流管伸入胸腔深度不易超過4～5cm，以中號絲線縫合胸壁皮膚切口，并結(jié)扎固定引流管，覆蓋無白紗布；引流管末端連接于消毒長橡皮管至水封瓶，并用膠布將接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰到的地方。四、注意事項(xiàng)

1.如系大量積血（或積液），初放引流時(shí)應(yīng)密切檢測血壓，以防病人突然虛脫或休克，必要時(shí)則間斷放液。

2.保持引流管通暢，不受壓，不扭曲。

3.囑患者適當(dāng)變換體位，咳嗽，以利充分引流。

4.鼓勵(lì)患者深呼吸，以利肺膨脹。

5.記錄每天引流量及其變化，并酌情X線透視或攝片復(fù)查。腹腔穿刺術(shù)

一、適應(yīng)證

1.穿刺抽液協(xié)助診斷。

2.大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀難以忍受時(shí)，可適量放腹水，以達(dá)到緩解癥狀的目的。

3.腹腔內(nèi)注人藥物。

4.進(jìn)行診斷性或治療性腹腔灌洗。二、禁忌證

1.嚴(yán)重腸脹氣。

2.妊娠。

3.躁動，不能合作者。

4.因既往手術(shù)或炎癥引起腹膜腔內(nèi)廣泛粘連或有粘連性包塊的患者。三、操作方法

1.病人首先排空尿液，以免損傷膀胱。

2.病人取平臥位，稍向左側(cè)傾斜；亦可讓病人坐在靠椅上。

3.選擇左下腹臍與髂前上棘連線中1／3與外1／3相交處為穿刺點(diǎn)。

4.穿刺部位消毒、鋪巾，做局部麻醉，深達(dá)腹膜壁層。三、操作方法

5.用穿刺針逐步刺入腹壁，待感到腹膜壁層已被穿過，針鋒阻力消失，即可用針筒抽取或引流少量腹水于消毒試管內(nèi)，用于化驗(yàn)。然后于穿刺針末尾連接一橡皮管，引腹水于盛器中。腹水不斷流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先縛于使部的多頭繃帶逐步收緊，以防腹內(nèi)壓力驟減而發(fā)生休克等現(xiàn)象。

6.放液完畢，拔出穿刺針，蓋上消毒紗布，并用多頭繃帶將腹部包扎。如穿刺孔仍有腹水不斷滲出，可用少量火棉膠封閉。四、注意事項(xiàng)

1.嚴(yán)格無菌操作，防止腹腔感染。

2.一次大量放腹水，可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂及大量蛋白質(zhì)丟失而誘發(fā)肝昏迷，故肝硬化腹水患者需注意控制放液量及速度。

3.腹腔內(nèi)注射藥物時(shí)要慎重，回抽有腹水時(shí)，方能緩慢注入。

4.術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭昏、心悸、惡心、嘔吐等現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。腰椎穿刺術(shù)

一、適用范圍（一）診斷性穿刺

1.測定腦脊液壓力，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液的動力學(xué)檢查。

2.進(jìn)行腦脊液常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、免疫學(xué)和細(xì)菌學(xué)等檢查。

3.向蛛網(wǎng)膜下腔注人造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。一、適用范圍（二）治療性穿刺

1.在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，向蛛網(wǎng)膜下腔注人各種藥物。

2.釋放適量腦脊液，以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。

3.引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等。二、術(shù)前準(zhǔn)備

1.因感染性腦水腫引起顱內(nèi)壓增高的患者，術(shù)前可靜滴甘露醇脫水，減輕水腫，降低顱內(nèi)壓。

2.對躁動不安、不能配合的患者術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。

3.準(zhǔn)備器械、藥品、清潔盤、腰穿包、消毒手套、注射用藥、1％～2％普魯卡因及測壓管等。然后再注人同量的藥物。患者取半臥位，酌情給予鎮(zhèn)靜劑，確定胸腔積液、氣胸情況及部位。引流血性腦脊液、炎性分泌物或造影劑等。氣胸壓迫呼吸者（一般單側(cè)氣胸肺壓縮50％以上時(shí)）。需做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。病人取平臥位，稍向左側(cè)傾斜；向蛛網(wǎng)膜下腔注人造影劑，進(jìn)行空氣或碘水脊髓造影等。術(shù)畢將針芯插人，再一并拔出穿刺針，蓋以消毒紗巾，膠布固定。用1％～2％利多卡因以小號針頭做局部麻醉，刺入皮膚后，按上述進(jìn)針方向，將針徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針，邊回抽，邊注射。在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，向蛛網(wǎng)膜下腔注人各種藥物。鼓勵(lì)患者深呼吸，以利肺膨脹。穿刺點(diǎn)要合適，進(jìn)針方向要準(zhǔn)確，深度要適當(dāng)。亦可讓病人坐在靠椅上。腹水不斷流出時(shí)，應(yīng)將預(yù)先縛于使部的多頭繃帶逐步收緊，以防腹內(nèi)壓力驟減而發(fā)生休克等現(xiàn)象。一般選擇第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，即兩側(cè)骼后上棘連線中點(diǎn)處。需做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。抽液速度不宜過快，抽液量不宜過多，以防大量血液回心而致肺水腫。術(shù)野皮膚以碘政、酒精常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾，木者戴無菌手套。（三）操作步驟在某些腦膜炎、腦蛛網(wǎng)膜炎、正壓性腦積水和腦炎時(shí)，向蛛網(wǎng)膜下腔注人各種藥物。見有液體或氣體涌出時(shí)立即置人引流管。術(shù)后除去枕頭平臥4～6小時(shí)，有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床l～2日，并觀察呼吸、脈搏、瞳孔及血壓等變化。大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣促、少尿等癥狀難以忍受時(shí)，可適量放腹水，以達(dá)到緩解癥狀的目的。如穿刺孔仍有腹水不斷滲出，可用少量火棉膠封閉。穿刺部位消毒、鋪巾，做局部麻醉，深達(dá)腹膜壁層。一般選擇第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，即兩側(cè)骼后上棘連線中點(diǎn)處。穿刺針頭接管應(yīng)保持輕度負(fù)壓，邊進(jìn)針邊抽吸，直到抽出液體。術(shù)畢拔出針頭后，蓋以消毒紗布，用膠布固定。如穿刺孔仍有腹水不斷滲出，可用少量火棉膠封閉。需做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。三、操作方法（一）體位的選擇患者取側(cè)臥位，頭向前胸彎曲，腰向后弓，雙膝向腹部屈曲，脊柱靠近床沿。（二）穿刺部位的選擇一般選擇第3、4腰椎間隙為穿刺點(diǎn)，即兩側(cè)骼后上棘連線中點(diǎn)處。（三）操作步驟

1.局部皮膚常規(guī)消毒、鋪洞巾，用l％～2％普魯卡因逐層浸潤麻醉至椎間韌帶。三、操作方法

2.左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針從棘突間隙與脊椎呈垂直或什尖稍斜向頭側(cè)方向緩慢刺人，進(jìn)外深度成人約4～6cm，兒童2～3cm，當(dāng)針頭穿過韌帶與硬脊膜進(jìn)人蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，阻力突然消失，拔出針芯見肘脊液流出。此時(shí)立即接上測壓管，測試并記錄腦脊液的用水壓，此為初壓。

3.收集腦脊液2～5mL于試管內(nèi)，作化驗(yàn)用。顱內(nèi)壓增高時(shí)不宜放渡過多，2～3ml即可。三、操作方法

4.放液后再接上測壓管測壓，此為終壓。

5.測壓后注入與放出腦脊液等量的無菌生理鹽水。

6.鞘內(nèi)注藥時(shí)，應(yīng)先放出一定量腦脊液；然后再注人同量的藥物。

7.術(shù)畢將針芯插人，再一并拔出穿刺針，蓋以消毒紗巾，膠布固定。四、術(shù)后處理術(shù)后除去枕頭平臥4～6小時(shí)，有嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高者需臥床l～2日，并觀察呼吸、脈搏、瞳孔及血壓等變化。

心包腔穿刺術(shù)

一、適應(yīng)證

1.心包腔積波井有明顯心臟填塞癥狀需穿刺放波以緩解癥狀者。

2.心包積液，壓迫癥狀雖不嚴(yán)重，但需檢查糧液性質(zhì)以明確診斷者。

3.心包積液，需抽膿、沖洗和注入治療藥物者。二、操作方法（一）穿刺部位的選擇先叩診心濁音界，如確定心濁音界有困難，有條件時(shí)應(yīng)做超聲波檢查，引導(dǎo)穿刺。常用穿刺點(diǎn)有三個(gè)：

1.左胸前穿刺點(diǎn)（心尖部穿刺點(diǎn)）。一般在左胸第5肋間心絕對濁音界內(nèi)側(cè)約2cm處，由助骨上緣進(jìn)針，針尖向內(nèi)、向后、稍向上指向脊柱方向，緩慢利人心包內(nèi)。二、操作方法

2.劍突下穿持刺點(diǎn)。位于劍突下與左肋緣交角區(qū)，穿刺針從劍突下、前正中線左側(cè)刺入，針頭與腹壁保持30°～40°角，向上、向后并稍向左沿胸骨后壁推進(jìn)，避免損傷肝臟。左側(cè)有胸膜增厚、胸腔積液或心包積膿時(shí)選擇此穿刺點(diǎn)較合適。

3.右胸前穿刺點(diǎn)。位于右胸第4肋間心絕對濁音界內(nèi)側(cè)1cm處，穿刺針向內(nèi)、向后指向脊柱推進(jìn)，此點(diǎn)僅適用于右側(cè)較多心包積液及心臟向右擴(kuò)大者。沿肋間走行切開皮膚2cm，沿肋骨上緣伸入血管鉗，分開肋間肌肉各層直至胸腔；如穿刺孔仍有腹水不斷滲出，可用少量火棉膠封閉。（一）診斷性穿刺穿過心包膜時(shí)有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進(jìn)針深度與方向，然后拔出局麻針。（二）治療性穿刺穿過心包膜時(shí)有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進(jìn)針深度與方向，然后拔出局麻針。進(jìn)行診斷性或治療性腹腔灌洗。如穿刺孔仍有腹水不斷滲出，可用少量火棉膠封閉。對躁動不安、不能配合的患者術(shù)前應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。積液（或積血）引流部位選腋中線第六、七肋間，氣胸引流部位選鎖骨中線第二、三助間。嚴(yán)格無菌操作，防止腹腔感染。釋放適量腦脊液，以降低顱內(nèi)壓和改善臨床癥狀。術(shù)前應(yīng)向病人做好解釋以消除顧慮，并囑病人在穿刺時(shí)切勿咳嗽或深呼吸。如穿刺孔仍有腹水不斷滲出，可用少量火棉膠封閉。穿刺部位消毒、鋪巾，做局部麻醉，深達(dá)腹膜壁層。二、操作方法（二）體位患者取坐位或半坐臥位，位置要舒適，因在穿刺過程中，不能移動身體。術(shù)者應(yīng)再一次檢查心界，確定穿刺點(diǎn)后，常規(guī)局部消毒，鋪巾。二、操作方法（三）操作步驟用1％～2％利多卡因以小號針頭做局部麻醉，刺入皮膚后，按上述進(jìn)針方向，將針徐徐推進(jìn)，邊進(jìn)針，邊回抽，邊注射。穿過心包膜時(shí)有落空感，如抽出液體應(yīng)記錄進(jìn)針深度與方向，然后拔出局麻針。穿刺抽派進(jìn)什方法同上，進(jìn)人心包腔后可感到心臟搏動而引起震動，此時(shí)應(yīng)稍退針，避免劃傷心肌。助手立即用血管鉗夾住什頭以固定深度，術(shù)者將注射器套于針座的橡皮管上．然后放松橡皮管上的止血鉗，緩緩抽吸液體，記錄液量，并將抽出液體盛人試管內(nèi)送檢。需做培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用滅菌培養(yǎng)管留取。術(shù)畢拔出針頭后，蓋以消毒紗布，用膠布固定。三、注意事項(xiàng)

1.術(shù)前應(yīng)向病人做好解釋以消除顧慮，并囑病人在穿刺時(shí)切勿咳嗽或深呼吸。

2.穿刺點(diǎn)要合適，進(jìn)針方向要準(zhǔn)確，深度要適當(dāng)。一般進(jìn)針深度為3～5cm（左胸前穿刺點(diǎn)）或4－7cm（劍突下穿刺點(diǎn)），但具體應(yīng)視積液多少和心蝕青界大小而定。穿刺針頭接管應(yīng)保持輕度負(fù)壓，邊進(jìn)針邊抽吸，直到抽出液體。如病情允許，第一次穿刺最好以超聲波檢查測定的深度為宜；或在超聲波引導(dǎo)下穿刺，這樣較安全、準(zhǔn)確。若未能抽出液體，又未觸到心臟搏動，緩慢退回針頭后改變進(jìn)針方向