2025年病史采集例題模板范文(帶答案)患者，男性，36歲，軟件工程師，由家屬陪同步入診室，神清，面色稍蒼白，表情痛苦。一、主訴采集醫(yī)師：“您今天來主要是因?yàn)槟睦锊皇娣?？大概有多久了？”患者：“反?fù)上腹痛3個(gè)月，最近一周疼得更厲害，還拉黑便?！倍?、現(xiàn)病史系統(tǒng)詢問1.起病情況與患病時(shí)間醫(yī)師：“這3個(gè)月前腹痛是突然出現(xiàn)的，還是慢慢開始的？具體哪一天或者大概什么時(shí)間段？當(dāng)時(shí)有沒有什么誘因？比如飲食不當(dāng)、熬夜、情緒波動(dòng)或者喝酒？”患者：“大概3個(gè)月前加班趕項(xiàng)目，連續(xù)兩周每天只吃兩頓飯，有時(shí)候吃泡面，有時(shí)候點(diǎn)外賣。有天凌晨2點(diǎn)突然覺得上腹部燒著疼，像有團(tuán)火在胃里，當(dāng)時(shí)喝了點(diǎn)熱水稍微緩解，沒太在意。之后每周發(fā)作1-2次，最近一周每天都疼，尤其是晚上10點(diǎn)后，有時(shí)候能疼醒?！?.主要癥狀的特點(diǎn)醫(yī)師：“您說的上腹痛具體在哪個(gè)位置？是劍突下還是偏左/右？疼痛性質(zhì)是鈍痛、銳痛、燒灼痛還是絞痛？每次疼持續(xù)多久？有沒有放射到其他地方？和吃飯有沒有關(guān)系？比如飯前疼還是飯后疼？”患者：“就在胸口正下方（手指劍突下），是燒灼樣的鈍痛，不是刀割那種。以前疼1-2小時(shí)自己能緩解，現(xiàn)在疼起來要3-4小時(shí)，得吃胃藥（具體藥名記不清，社區(qū)開的）才能慢慢好。最近一周有兩次疼得直冒冷汗，后背也跟著酸。和吃飯好像有關(guān)系，餓的時(shí)候疼得明顯，吃點(diǎn)東西能稍微減輕，但有時(shí)候吃多了又脹得疼?！贬t(yī)師：“那黑便是什么時(shí)候開始的？每天幾次？大便顏色是深褐色還是像柏油一樣發(fā)亮？每次量大概多少？有沒有混著鮮血或者黏液？排便時(shí)有沒有肛門疼痛？”患者：“黑便大概是腹痛加重后3天出現(xiàn)的，剛開始兩天每天1次，這兩天每天2次，顏色像鋪馬路的瀝青，發(fā)亮，每次量不多，大概半個(gè)拳頭大小，沒有鮮血或黏液。肛門不疼，但擦的時(shí)候紙是黑的，沖水后馬桶水也是黑的?！?.病情發(fā)展與演變醫(yī)師：“腹痛和黑便有沒有越來越重的趨勢？比如疼痛頻率、程度，黑便的次數(shù)或量？有沒有出現(xiàn)過嘔血？”患者：“是的，最初一個(gè)月腹痛每周1-2次，最近兩周幾乎每天都疼，晚上更重。黑便剛開始是成形的，這兩天有點(diǎn)稀，但不是水樣。沒有嘔血，就是昨天早上刷牙時(shí)覺得喉嚨發(fā)苦，吐了口口水有點(diǎn)淡紅色，不知道是不是牙齦出血?！?.伴隨癥狀醫(yī)師：“除了腹痛和黑便，有沒有其他不舒服？比如反酸、燒心、惡心嘔吐？有沒有頭暈、心慌、乏力？有沒有發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢？”患者：“反酸挺明顯的，尤其是飯后躺床上的時(shí)候，酸水往上涌，喉嚨辣辣的。惡心過幾次，沒吐出來。這兩天站起來有點(diǎn)頭暈，蹲久了眼前發(fā)黑，心跳得快，走路沒力氣。沒有發(fā)燒，皮膚和眼睛不黃，也沒覺得癢?！?.診療經(jīng)過醫(yī)師：“之前有沒有去醫(yī)院檢查過？做過胃鏡、腸鏡或者抽血嗎？用過什么藥？效果怎么樣？”患者：“2個(gè)月前在社區(qū)診所看過，醫(yī)生說是胃炎，開了奧美拉唑和鋁碳酸鎂，吃了一周腹痛能緩解，但停藥后又犯。沒做過胃鏡，社區(qū)說要預(yù)約。上周自己買了云南白藥膠囊，吃了兩天黑便沒見好轉(zhuǎn)。”6.一般情況醫(yī)師：“最近3個(gè)月體重有沒有變化？食欲怎么樣？睡眠受影響嗎？”患者：“瘦了大概5斤，因?yàn)椴桓叶喑?，吃多了脹。食欲還可以，但怕疼不敢吃。最近一周疼得睡不著，每天就睡3-4小時(shí)?！比?、既往史醫(yī)師：“以前有沒有得過胃??？比如胃潰瘍、十二指腸潰瘍？有沒有肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石？有沒有高血壓、糖尿病、心臟病？有沒有做過手術(shù)或輸血？”患者：“5年前體檢說有‘淺表性胃炎’，沒怎么管。沒有肝炎、膽結(jié)石，血壓、血糖都正常。2年前做過闌尾切除術(shù)，沒輸過血?！彼?、個(gè)人史醫(yī)師：“平時(shí)飲食規(guī)律嗎？喜歡吃辣、燙的食物嗎？抽煙喝酒嗎？工作壓力大不大？”患者：“工作忙的時(shí)候經(jīng)常不吃早飯，午飯晚飯時(shí)間也不固定。愛吃火鍋、燒烤，口味重。抽煙每天10支，喝啤酒每周2-3次，每次2瓶。最近項(xiàng)目沖刺，壓力特別大，經(jīng)常熬夜到凌晨?！蔽濉⒃陆?jīng)婚育史（針對女性患者需詢問，本例為男性，簡要補(bǔ)充）醫(yī)師：“已婚嗎？配偶和子女健康嗎？”患者：“已婚，妻子和孩子都健康，沒有特殊疾病?！绷?、家族史醫(yī)師：“父母、兄弟姐妹有沒有胃病、胃癌或者其他消化道疾??？”患者：“父親50歲時(shí)得過胃潰瘍，65歲因‘胃癌’去世；母親有慢性胃炎，姐姐有膽結(jié)石?！逼?、補(bǔ)充詢問（鑒別診斷相關(guān)）醫(yī)師：“最近有沒有吃鐵劑、鉍劑或者動(dòng)物血、肝臟？比如鴨血粉絲湯、豬肝之類的？”患者：“沒吃這些，就是正常吃飯，上周同事聚餐吃了火鍋，但沒點(diǎn)鴨血?！贬t(yī)師：“腹痛有沒有和體位變化有關(guān)？比如彎腰、平躺時(shí)加重或減輕？”患者：“平躺時(shí)反酸更明顯，蜷著身子疼能輕一點(diǎn)?！贬t(yī)師：“有沒有關(guān)節(jié)痛、口腔潰瘍或者皮膚紅斑？”患者：“沒有，就是胃的問題?！卑?、總結(jié)歸納（模擬醫(yī)師思維）現(xiàn)病史核心要素：青年男性，慢性病程，急性加重；主要癥狀為節(jié)律性上腹痛（空腹痛、夜間痛，進(jìn)食緩解）伴黑便；伴隨反酸、頭暈、乏力；既往胃炎史，長期飲食不規(guī)律、吸煙飲酒、壓力大；家族史有胃癌、胃潰瘍；外院抑酸治療有效但反復(fù)；近期黑便提示上消化道出血可能。需高