甲狀腺功能減退癥黏液性水腫個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，58歲，農民，因“乏力、怕冷、顏面及雙下肢水腫2月余，加重1周”于2025年3月10日收入我院內分泌科?；颊?月前無明顯誘因出現(xiàn)全身乏力，活動后加重，伴怕冷、少汗，未引起重視。隨后逐漸出現(xiàn)顏面水腫，晨起明顯，雙下肢對稱性凹陷性水腫，按壓后恢復緩慢，無明顯瘙癢、疼痛。1周前上述癥狀加重，水腫蔓延至小腿，伴食欲減退、腹脹、便秘，體重較前增加5kg，為求進一步診治來院就診。門診查甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）2.1pmol/L（正常參考值3.1-6.8pmol/L），游離甲狀腺素（FT4）8.2pmol/L（正常參考值12-22pmol/L），促甲狀腺激素（TSH）65.3mIU/L（正常參考值0.27-4.2mIU/L），門診以“甲狀腺功能減退癥”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神萎靡，睡眠增多，小便正常，大便3-4天一次，質硬。（二）既往史與個人史既往史：患者10年前因“甲狀腺結節(jié)”行甲狀腺部分切除術，術后未規(guī)律服用甲狀腺素片，未定期復查甲狀腺功能。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史?；橐鍪罚阂鸦?，配偶及子女均體健。家族史：否認家族性遺傳病史，否認甲狀腺疾病家族史。（三）體格檢查體溫36.0℃，脈搏58次/分，呼吸18次/分，血壓130/85mmHg，體重68kg，身高158cm，體重指數(shù)（BMI）27.2kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，顏面輕度水腫，眼瞼水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染。全身皮膚干燥、粗糙，彈性差，無皮疹、出血點，毛發(fā)稀疏，眉毛外1/3脫落。頸軟，頸靜脈無怒張，甲狀腺術后缺如，未觸及腫大淋巴結。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率58次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱，2次/分。脊柱四肢無畸形，雙下肢膝關節(jié)以下凹陷性水腫，按壓3秒后恢復，四肢肌張力正常，肌力V級，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.甲狀腺功能：FT32.1pmol/L（↓），F(xiàn)T48.2pmol/L（↓），TSH65.3mIU/L（↑），甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）120IU/mL（正常參考值0-34IU/mL，↑），甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）85IU/mL（正常參考值0-115IU/mL，正常）。2.血常規(guī)：白細胞計數(shù)4.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），紅細胞計數(shù)3.8×1012/L（正常參考值3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白115g/L（正常參考值115-150g/L），血小板計數(shù)180×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。3.生化檢查：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L（正常參考值7-40U/L），谷草轉氨酶（AST）30U/L（正常參考值13-35U/L），總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白38g/L（正常參考值40-55g/L，↓），尿素氮5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肌酐78μmol/L（正常參考值44-97μmol/L），尿酸320μmol/L（正常參考值150-416μmol/L），血鉀3.8mmol/L（正常參考值3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常參考值137-147mmol/L，↓），氯98mmol/L（正常參考值99-110mmol/L，↓），總膽固醇6.5mmol/L（正常參考值2.9-5.2mmol/L，↑），甘油三酯2.1mmol/L（正常參考值0.56-1.7mmol/L，↑），低密度脂蛋白膽固醇4.2mmol/L（正常參考值2.07-3.1mmol/L，↑），高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L（正常參考值1.04-1.55mmol/L，↓）。4.尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿潛血（-），白細胞（-），紅細胞（-），尿比重1.015（正常參考值1.010-1.030）。5.心電圖：竇性心動過緩，心率58次/分，ST-T段無異常改變。6.心臟彩超：各房室大小正常，室壁運動協(xié)調，心功能EF值65%（正常參考值50%-70%）。7.腹部彩超：肝膽胰脾雙腎未見明顯異常，腹腔內未見積液。8.雙下肢血管彩超：雙下肢動脈、靜脈未見明顯血栓形成，血流信號尚可。二、護理問題與診斷（一）體溫過低與甲狀腺激素分泌不足導致代謝率降低有關患者體溫36.0℃，低于正常范圍下限，伴怕冷、少汗，符合體溫過低的護理診斷。甲狀腺功能減退時，甲狀腺激素分泌減少，機體代謝活動減弱，產(chǎn)熱減少，導致體溫調節(jié)中樞功能紊亂，出現(xiàn)體溫偏低的表現(xiàn)。（二）體液過多與甲狀腺激素缺乏導致毛細血管通透性增加、水鈉潴留有關患者出現(xiàn)顏面及雙下肢凹陷性水腫，按壓3秒后恢復，體重較前增加5kg，血鈉135mmol/L（↓），氯98mmol/L（↓），提示存在體液過多。甲狀腺激素不足會使血管壁通透性增加，液體滲出到組織間隙，同時腎臟對水鈉的排泄減少，導致水鈉潴留，引發(fā)黏液性水腫。（三）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲減退、消化吸收功能減弱有關患者食欲減退、腹脹、便秘，白蛋白38g/L（↓），存在營養(yǎng)攝入不足和吸收障礙的問題。甲狀腺激素缺乏會減慢胃腸道蠕動，影響消化酶的分泌，導致食物消化吸收不良，長期下來易引起營養(yǎng)失調。（四）活動無耐力與代謝率降低、肌肉組織供氧不足有關患者全身乏力，活動后加重，精神萎靡，符合活動無耐力的護理診斷。由于甲狀腺激素分泌不足，機體能量生成減少，肌肉組織得不到充足的能量供應，同時代謝產(chǎn)物堆積，導致患者出現(xiàn)乏力、活動能力下降。（五）焦慮與對疾病知識缺乏、擔心疾病預后有關患者因對甲狀腺功能減退癥的病因、治療及預后不了解，出現(xiàn)水腫、乏力等癥狀后擔心病情嚴重，表現(xiàn)出焦慮情緒。焦慮可能會進一步影響患者的睡眠和食欲，不利于疾病的恢復。（六）知識缺乏：缺乏甲狀腺功能減退癥的疾病知識、用藥知識及自我護理知識患者10年前行甲狀腺部分切除術后未規(guī)律服用甲狀腺素片，未定期復查甲狀腺功能，對疾病的治療和管理缺乏正確認識，不知道如何通過飲食、運動等方式進行自我護理，導致病情逐漸加重。（七）便秘與胃腸道蠕動減慢有關患者大便3-4天一次，質硬，腸鳴音減弱（2次/分），與甲狀腺激素缺乏導致胃腸道平滑肌收縮力減弱、蠕動減慢有關。長期便秘會影響患者的舒適度，還可能導致腸道內毒素吸收增加。三、護理計劃與目標（一）體溫過低護理計劃與目標1.計劃：密切監(jiān)測體溫變化，采取保暖措施，促進機體產(chǎn)熱。2.目標：患者住院期間體溫維持在36.0-37.2℃正常范圍內，怕冷、少汗癥狀緩解。（二）體液過多護理計劃與目標1.計劃：監(jiān)測體重、水腫情況及電解質變化，限制液體和鈉鹽攝入，遵醫(yī)囑使用利尿劑（必要時），促進液體排出。2.目標：患者住院期間顏面及雙下肢水腫明顯減輕或消退，體重每周下降1-2kg，電解質恢復正常。（三）營養(yǎng)失調護理計劃與目標1.計劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定合理的飲食計劃，指導患者少食多餐，促進消化吸收，必要時遵醫(yī)囑補充營養(yǎng)制劑。2.目標：患者住院期間食欲改善，腹脹癥狀緩解，白蛋白水平恢復至正常范圍（40-55g/L），體重維持在合理水平。（四）活動無耐力護理計劃與目標1.計劃：評估患者活動能力，制定循序漸進的活動計劃，提供舒適的休息環(huán)境，保證充足睡眠，遵醫(yī)囑補充甲狀腺激素，改善代謝功能。2.目標：患者住院期間乏力癥狀逐漸緩解，活動耐力提高，能夠完成日常生活活動（如洗漱、穿衣、散步等）而無明顯不適。（五）焦慮護理計劃與目標1.計劃：與患者建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴求，向患者講解疾病相關知識、治療方案及預后，給予心理支持和安慰。2.目標：患者住院期間焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理。（六）知識缺乏護理計劃與目標1.計劃：通過口頭講解、發(fā)放宣傳資料、示范操作等方式，向患者及家屬普及甲狀腺功能減退癥的疾病知識、用藥知識、飲食知識、運動知識及定期復查的重要性。2.目標：患者及家屬能夠掌握甲狀腺功能減退癥的相關知識，正確服用甲狀腺素片，了解自我護理方法，并能按時復查甲狀腺功能。（七）便秘護理計劃與目標1.計劃：指導患者增加膳食纖維攝入，多飲水，適當活動，養(yǎng)成規(guī)律排便習慣，必要時遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。2.目標：患者住院期間便秘癥狀緩解，大便次數(shù)恢復至1-2天一次，質軟成形，腸鳴音恢復正常（4-5次/分）。四、護理過程與干預措施（一）體溫過低的護理干預1.體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，記錄體溫變化情況，觀察患者怕冷、少汗癥狀的改善程度。若體溫低于36.0℃，及時采取保暖措施。2.環(huán)境調節(jié)：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%。避免患者長時間處于低溫環(huán)境中，開窗通風時注意保暖，防止受涼。3.保暖措施：指導患者穿著寬松、保暖的衣物，必要時加蓋毛毯。使用熱水袋保暖時，水溫控制在50-60℃，外包毛巾，避免直接接觸皮膚，防止燙傷。鼓勵患者適當飲用溫熱飲品，促進機體產(chǎn)熱。4.用藥觀察：遵醫(yī)囑給予左甲狀腺素鈉片（起始劑量25μg，每日一次，晨起空腹口服），觀察用藥后患者體溫變化及怕冷癥狀的改善情況。由于甲狀腺激素具有促進代謝、增加產(chǎn)熱的作用，用藥后患者體溫逐漸回升，住院第3天體溫恢復至36.5℃，怕冷、少汗癥狀明顯緩解。（二）體液過多的護理干預1.病情監(jiān)測：每日晨起空腹、穿同一衣物測量體重，記錄體重變化。每日觀察顏面及雙下肢水腫情況，用軟尺測量雙下肢周徑（膝上10cm、膝下10cm），并記錄。定期復查電解質（血鈉、氯、鉀等），觀察電解質變化。2.飲食指導：限制液體攝入量，每日飲水量控制在1000-1500mL。限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量不超過5g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭等含鈉高的食物。指導患者食用清淡、易消化的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉等。3.體位護理：休息時抬高雙下肢，高于心臟水平20-30cm，促進靜脈回流，減輕水腫。避免長時間站立或久坐，適當活動下肢，防止靜脈血栓形成。4.用藥護理：遵醫(yī)囑監(jiān)測甲狀腺功能，根據(jù)檢查結果調整左甲狀腺素鈉片劑量。由于患者水腫較明顯，且血鈉偏低，暫未使用利尿劑，通過限制水鈉攝入和甲狀腺激素替代治療改善水腫。住院第5天，患者顏面水腫明顯減輕，雙下肢水腫消退至踝關節(jié)以下，體重較入院時下降2kg；住院第7天，雙下肢水腫基本消退，體重下降3kg，復查血鈉137mmol/L，氯100mmol/L，恢復正常。（三）營養(yǎng)失調的護理干預1.營養(yǎng)評估：每日評估患者食欲情況，記錄進食量。定期復查血常規(guī)、生化指標（白蛋白、血紅蛋白等），評估患者營養(yǎng)狀況的改善情況。2.飲食計劃：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和口味偏好，制定個性化的飲食計劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、雞肉、新鮮蔬菜和水果等。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食，減輕胃腸道負擔。對于腹脹明顯的患者，給予易消化的流質或半流質食物，如小米粥、面條、菜湯等，待腹脹緩解后逐漸過渡到普通飲食。3.消化功能改善：遵醫(yī)囑給予多潘立酮片10mg，每日三次，餐前30分鐘口服，促進胃腸道蠕動，緩解腹脹、食欲減退癥狀。指導患者飯后適當活動，如散步15-20分鐘，促進消化吸收。4.營養(yǎng)支持：由于患者白蛋白略低，鼓勵患者增加優(yōu)質蛋白的攝入，如牛奶、雞蛋、魚肉等。住院第10天，復查白蛋白41g/L，恢復正常，患者食欲明顯改善，腹脹癥狀消失。（四）活動無耐力的護理干預1.活動能力評估：每日評估患者的活動能力，根據(jù)患者的乏力程度制定相應的活動計劃。初始階段，鼓勵患者在床上進行翻身、四肢活動等輕微活動；隨著乏力癥狀的緩解，逐漸增加活動量，如坐起、床邊站立、室內散步等。2.休息與睡眠：保證患者充足的休息和睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品。3.用藥效果觀察：遵醫(yī)囑按時給予左甲狀腺素鈉片，觀察用藥后患者代謝功能的改善情況。隨著甲狀腺激素水平的恢復，患者的活動耐力逐漸提高。住院第7天，患者能夠獨立完成洗漱、穿衣等日常生活活動；住院第10天，能夠在室內散步30分鐘而無明顯乏力感。4.安全護理：由于患者乏力、精神萎靡，在活動過程中需有人陪伴，防止跌倒。病房內保持地面干燥、整潔，無障礙物，保證患者活動安全。（五）焦慮的護理干預1.建立護患關系：主動與患者溝通交流，關心患者的病情和生活需求，建立信任、和諧的護患關系。耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮原因，給予針對性的心理疏導。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解甲狀腺功能減退癥的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方案及預后。使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術語過多，讓患者能夠理解疾病的相關知識，減輕對疾病的恐懼和擔憂。3.治療效果反饋：及時向患者反饋治療效果，如水腫減輕、乏力緩解等，讓患者看到病情好轉的希望，增強治療信心。鼓勵患者積極配合治療和護理，爭取早日康復。4.心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴、關心患者，給予患者情感支持。指導患者通過聽音樂、看報紙、與病友交流等方式轉移注意力，緩解焦慮情緒。住院第5天，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠主動與醫(yī)護人員溝通病情。（六）知識缺乏的護理干預1.疾病知識宣教：通過口頭講解、發(fā)放宣傳手冊等方式，向患者及家屬普及甲狀腺功能減退癥的疾病知識，包括病因、癥狀、診斷方法、治療原則等。告知患者甲狀腺功能減退癥是一種可治性疾病，通過規(guī)律服用甲狀腺素片可以控制病情，提高生活質量。2.用藥知識指導：詳細告知患者左甲狀腺素鈉片的用法、用量、服藥時間（晨起空腹口服，與早餐間隔30-60分鐘）及注意事項。強調不可自行增減劑量或停藥，否則可能導致病情反復或加重。告知患者服藥后可能出現(xiàn)的不良反應，如心悸、手抖、失眠等，若出現(xiàn)上述癥狀應及時告知醫(yī)護人員。3.飲食知識指導：指導患者合理飲食，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低鈉的食物，避免食用含碘豐富的食物（如海帶、紫菜等），以免影響甲狀腺素的合成和分泌。鼓勵患者多飲水，多食用富含膳食纖維的食物，預防便秘。4.運動知識指導：根據(jù)患者的身體狀況，指導患者適當進行運動，如散步、太極拳、瑜伽等，避免劇烈運動。運動強度以患者感到舒適、無疲勞感為宜，運動時間逐漸增加。5.定期復查指導：告知患者定期復查甲狀腺功能的重要性，一般初始治療階段每4-6周復查一次，病情穩(wěn)定后每3-6個月復查一次，以便醫(yī)生根據(jù)甲狀腺功能結果調整藥物劑量。6.出院前評估：出院前通過提問、示范等方式評估患者及家屬對知識的掌握情況，確?；颊吣軌蛘_服藥、合理飲食、適當運動，并按時復查。（七）便秘的護理干預1.飲食指導：指導患者增加膳食纖維的攝入，如粗糧（玉米、燕麥等）、蔬菜（芹菜、菠菜、韭菜等）、水果（蘋果、香蕉、獼猴桃等）。每日膳食纖維攝入量不少于25g，多飲水，每日飲水量1500-2000mL，以軟化大便，促進排便。2.活動指導：鼓勵患者適當進行活動，如散步、腹部按摩等。腹部按摩時，以肚臍為中心，順時針方向按摩，每次10-15分鐘，每日2-3次，促進胃腸道蠕動。3.排便習慣養(yǎng)成：指導患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，每天固定時間（如晨起或餐后）排便，排便時集中注意力，避免玩手機、看書等分散注意力的行為。4.用藥護理：患者入院初期大便3-4天一次，質硬，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服液15mL，每日一次，口服。用藥后第2天患者排出大便，質軟成形。住院第5天，患者大便恢復至1-2天一次，停用乳果糖口服液。住院第7天，腸鳴音恢復至4次/分，便秘癥狀完全緩解。五、護理反思與改進（一）護理成功之處1.病情觀察細致：入院時及時發(fā)現(xiàn)患者的黏液性水腫、體溫過低、便秘等癥狀，并進行詳細的體格檢查和輔助檢查評估，為護理診斷和護理計劃的制定提供了準確依據(jù)。在護理過程中，密切監(jiān)測患者的體溫、體重、水腫、電解質、甲狀腺功能等指標變化，及時調整護理措施，確?；颊卟∏榈玫接行Э刂?。2.護理措施全面有效：針對患者的各項護理問題，制定了全面、具體的護理措施，并嚴格落實。如通過保暖措施和甲狀腺激素替代治療，患者體溫恢復正常；通過限制水鈉攝入、抬高下肢等措施，患者水腫逐漸消退；通過飲食指導、促進消化等措施，患者營養(yǎng)狀況得到改善；通過心理疏導和知識宣教，患者焦慮情緒緩解，掌握了疾病相關知識。3.護患溝通良好：與患者建立了良好的護患關系，耐心傾聽患者的訴求，及時給予心理支持和安慰。在知識宣教過程中，采用通俗易懂的語言，結合患者的實際情況進行講解，提高了患者的依從性。（二）護理不足之處1.對患者術后未規(guī)律服藥的原因探究不夠深入：患者10年前行甲狀腺部分切除術后未規(guī)律服用甲狀腺素片，未定期復查甲狀腺功能，在護理過程中雖然向患者強調了規(guī)律服藥的重要性，但對患者未規(guī)律服藥的具體原因（如經(jīng)濟因素、認知不足、用藥不便等）探究不夠深入，未能針對性地采取更有效的干預措施。2.出院后延續(xù)護理計劃不夠完善：雖然在出院前對患者進行了知識宣教