甲狀腺結(jié)節(jié)合并細(xì)針穿刺后出血個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者女性，48歲，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫物2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊?月前無(wú)意間發(fā)現(xiàn)頸前右側(cè)有一黃豆大小腫物，無(wú)疼痛、吞咽困難、聲音嘶啞等不適，未予重視。1周前自覺(jué)腫物較前增大，約核桃大小，伴輕微壓痛，遂來(lái)我院就診。門(mén)診行甲狀腺超聲檢查提示“甲狀腺右葉低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm，TI-RADS分類(lèi)4A級(jí)”，為進(jìn)一步明確診斷，收入我科。患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。月經(jīng)規(guī)律，孕1產(chǎn)1，子女健康。家族中無(wú)甲狀腺疾病及其他遺傳性疾病史。（二）入院評(píng)估1.一般情況：體溫36.5℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。2.專(zhuān)科檢查：頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張。甲狀腺右葉可觸及一約2.5cm×2.0cm×1.5cm腫物，質(zhì)地中等，邊界欠清，活動(dòng)度尚可，輕壓痛，無(wú)震顫，未聞及血管雜音。甲狀腺左葉未觸及明顯腫物。氣管居中，無(wú)偏移。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。甲狀腺功能：游離三碘甲狀腺原氨酸3.2pmol/L，游離甲狀腺素12.5pmol/L，促甲狀腺激素2.5mIU/L，甲狀腺球蛋白15ng/mL，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體10IU/mL，抗甲狀腺球蛋白抗體8IU/mL，均在正常范圍內(nèi)。4.影像學(xué)檢查：甲狀腺超聲（2025年3月10日，門(mén)診）：甲狀腺右葉可見(jiàn)一低回聲結(jié)節(jié)，大小約2.5cm×1.8cm×1.5cm，邊界欠清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)少許點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，CDFI示結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見(jiàn)少量血流信號(hào)，TI-RADS分類(lèi)4A級(jí)。甲狀腺左葉回聲均勻，未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)。頸部淋巴結(jié)超聲：雙側(cè)頸部未見(jiàn)明顯腫大淋巴結(jié)。（三）細(xì)針穿刺過(guò)程及術(shù)后出血情況患者入院后完善相關(guān)檢查，無(wú)穿刺禁忌證，于2025年3月12日上午10：00在超聲引導(dǎo)下行甲狀腺右葉結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)。穿刺過(guò)程順利，共穿刺3針，抽取少量組織送病理檢查。術(shù)后常規(guī)用無(wú)菌紗布?jí)浩却┐厅c(diǎn)15分鐘，觀察無(wú)明顯出血后，用膠布固定紗布，囑患者避免頸部劇烈活動(dòng)、用力咳嗽、吞咽等動(dòng)作。當(dāng)日上午11：30，患者訴頸前穿刺部位疼痛較前加重，伴腫脹感。護(hù)士立即查看穿刺點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)紗布表面有少量滲血，穿刺點(diǎn)周?chē)つw輕度隆起，觸之較硬，范圍約3cm×2cm。立即報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生檢查后考慮為細(xì)針穿刺后局部出血形成血腫。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）出血與血腫形成與甲狀腺細(xì)針穿刺損傷局部血管有關(guān)?；颊咝g(shù)后1.5小時(shí)出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，周?chē)つw隆起形成血腫，范圍約3cm×2cm，伴局部疼痛、腫脹感，為該護(hù)理問(wèn)題的主要依據(jù)。（二）急性疼痛與穿刺部位出血、血腫壓迫及局部組織損傷有關(guān)。患者主訴穿刺部位疼痛，采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為5分，疼痛程度為中度，且隨血腫增大疼痛有加重趨勢(shì)。（三）焦慮與術(shù)后出血、擔(dān)心病情預(yù)后及病理檢查結(jié)果有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為煩躁不安，頻繁詢問(wèn)護(hù)士出血是否嚴(yán)重、是否會(huì)有后遺癥等問(wèn)題，睡眠質(zhì)量下降。（四）知識(shí)缺乏與對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺術(shù)后護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)?；颊咝g(shù)前對(duì)術(shù)后需注意的事項(xiàng)如避免頸部劇烈活動(dòng)、飲食禁忌等掌握不足，術(shù)后出現(xiàn)出血后不知如何正確應(yīng)對(duì)。（五）潛在并發(fā)癥：喉頭水腫、窒息與頸部血腫增大壓迫氣管有關(guān)。甲狀腺位于頸部前方，緊鄰氣管，若穿刺后出血形成的血腫持續(xù)增大，可能壓迫氣管導(dǎo)致喉頭水腫、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)窒息，危及患者生命。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對(duì)出血與血腫形成1.護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)控制穿刺點(diǎn)出血，血腫不再繼續(xù)增大，72小時(shí)內(nèi)血腫逐漸吸收。2.護(hù)理措施：立即加強(qiáng)穿刺點(diǎn)壓迫止血，密切觀察出血情況及血腫變化，監(jiān)測(cè)生命體征，遵醫(yī)囑用藥。（二）針對(duì)急性疼痛1.護(hù)理目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)患者疼痛程度減輕，NRS評(píng)分≤3分。2.護(hù)理措施：評(píng)估疼痛程度，采取有效的疼痛緩解措施，如調(diào)整體位、局部冷敷、分散注意力等，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物。（三）針對(duì)焦慮1.護(hù)理目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療護(hù)理。2.護(hù)理措施：加強(qiáng)與患者的溝通交流，耐心解答患者疑問(wèn)，向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及預(yù)后情況，給予心理支持。（四）針對(duì)知識(shí)缺乏1.護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能掌握甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)后護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)。2.護(hù)理措施：采用多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，包括口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、示范正確的護(hù)理方法等。（五）針對(duì)潛在并發(fā)癥：喉頭水腫、窒息1.護(hù)理目標(biāo)：住院期間無(wú)喉頭水腫、窒息等并發(fā)癥發(fā)生。2.護(hù)理措施：密切觀察患者呼吸、面色、意識(shí)等情況，備好急救物品，如氣管切開(kāi)包、吸痰器等，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）出血與血腫形成的護(hù)理1.立即壓迫止血：發(fā)現(xiàn)患者穿刺點(diǎn)出血后，立即協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，用無(wú)菌紗布蘸取生理鹽水輕輕擦拭穿刺點(diǎn)周?chē)鷿B血，然后用無(wú)菌紗布疊成5cm×5cm大小，置于穿刺點(diǎn)及血腫部位，用手指垂直壓迫。壓迫力度以患者感覺(jué)有明顯壓迫感但不影響呼吸為宜，持續(xù)壓迫30分鐘。壓迫期間囑患者保持頭部制動(dòng)，避免吞咽、說(shuō)話等動(dòng)作。30分鐘后緩慢松開(kāi)手指，觀察穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，血腫無(wú)明顯增大，改用無(wú)菌紗布覆蓋，用彈性繃帶適當(dāng)加壓包扎，松緊度以能伸入一指為宜。2.密切觀察病情變化：每15-30分鐘觀察一次穿刺點(diǎn)滲血情況、血腫大小、質(zhì)地及范圍變化，并用記號(hào)筆在皮膚表面標(biāo)記血腫范圍，以便動(dòng)態(tài)觀察。同時(shí)監(jiān)測(cè)患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時(shí)測(cè)量一次，直至病情穩(wěn)定。記錄患者的出血量、血腫變化情況及生命體征數(shù)值。2025年3月12日12：00，患者穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，血腫范圍仍為3cm×2cm，質(zhì)地較前稍軟；13：00，血腫范圍無(wú)明顯變化，生命體征平穩(wěn)，血壓120/75mmHg，脈搏78次/分。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予止血藥物治療，靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液0.5g，每日一次。用藥前向患者解釋用藥目的、方法及可能的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、皮疹等，告知患者如有不適及時(shí)告知護(hù)士。用藥過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。4.體位護(hù)理：囑患者臥床休息，取半坐臥位，床頭抬高30°，以利于頸部靜脈回流，減輕局部腫脹。避免頸部過(guò)度活動(dòng)，如低頭、轉(zhuǎn)頭、搖頭等，避免用力咳嗽、打噴嚏、吞咽堅(jiān)硬食物等，防止腹壓增加導(dǎo)致出血加重。5.飲食護(hù)理：給予溫涼、細(xì)軟、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、稀粥等，避免過(guò)熱、辛辣刺激性食物，以免刺激頸部血管擴(kuò)張，加重出血。鼓勵(lì)患者少量多次飲水，保持口腔清潔。（二）急性疼痛的護(hù)理1.疼痛評(píng)估：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）每2小時(shí)評(píng)估患者疼痛程度一次，并記錄于疼痛護(hù)理單上。2025年3月12日11：30，患者疼痛NRS評(píng)分為5分；12：30，壓迫止血后疼痛NRS評(píng)分為4分；14：30，疼痛NRS評(píng)分為3分。2.局部冷敷：在壓迫止血30分鐘后，若穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，可采用冷敷的方法減輕疼痛和腫脹。用毛巾包裹冰袋，置于血腫部位，每次冷敷15-20分鐘，間隔1-2小時(shí)重復(fù)一次。冷敷時(shí)注意觀察皮膚顏色，避免凍傷?；颊呃浞蠛笤V疼痛有所緩解。3.體位調(diào)整：協(xié)助患者調(diào)整舒適的體位，避免頸部受壓。半坐臥位時(shí)可在頸部下方墊一軟枕，支撐頸部，減輕頸部肌肉緊張，緩解疼痛。4.分散注意力：與患者聊天，了解其興趣愛(ài)好，播放患者喜歡的音樂(lè)、電視劇等，分散患者對(duì)疼痛的注意力。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，重復(fù)數(shù)次，有助于緩解疼痛和緊張情緒。5.用藥護(hù)理：當(dāng)患者疼痛NRS評(píng)分持續(xù)≥4分時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服止痛藥物。2025年3月12日13：00，患者疼痛NRS評(píng)分為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。用藥后30分鐘評(píng)估疼痛程度，NRS評(píng)分為3分，疼痛緩解。告知患者止痛藥物的作用時(shí)間及注意事項(xiàng)，如可能出現(xiàn)頭暈、胃腸道不適等，囑患者服藥后注意休息。（三）焦慮的護(hù)理1.加強(qiáng)溝通交流：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因。用溫和、親切的語(yǔ)言安慰患者，告知患者術(shù)后少量出血是甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)及時(shí)的壓迫止血和治療后，一般都能控制，不會(huì)留下嚴(yán)重后遺癥，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。2.疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)講解甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)知識(shí)，包括病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及預(yù)后等。告知患者細(xì)針穿刺術(shù)是一種微創(chuàng)檢查方法，目的是明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為后續(xù)治療提供依據(jù)，術(shù)后出血是暫時(shí)的，只要積極配合治療護(hù)理，很快就能恢復(fù)。同時(shí)向患者介紹病理檢查的流程和時(shí)間，讓患者了解檢查結(jié)果的重要性和等待過(guò)程中的注意事項(xiàng)。3.家庭支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者關(guān)心和照顧，讓患者感受到家庭的溫暖和支持。指導(dǎo)家屬如何與患者溝通交流，幫助患者緩解焦慮情緒?；颊呒覍俦硎緯?huì)積極配合，多關(guān)心患者。4.環(huán)境營(yíng)造：保持病室安靜、整潔、舒適，溫度和濕度適宜，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。減少不必要的探視，避免患者受到外界干擾，保證患者有充足的休息時(shí)間。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)后，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動(dòng)與護(hù)士交流，睡眠質(zhì)量有所改善。（四）知識(shí)缺乏的護(hù)理1.術(shù)前健康宣教：雖然患者已完成穿刺，但針對(duì)其知識(shí)缺乏的問(wèn)題，仍需進(jìn)行系統(tǒng)的健康宣教。向患者及家屬回顧甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)前的注意事項(xiàng)，如術(shù)前需完善血常規(guī)、凝血功能等檢查，排除穿刺禁忌證；術(shù)前避免服用抗凝藥物，如阿司匹林、華法林等，以免增加出血風(fēng)險(xiǎn)。2.術(shù)后護(hù)理知識(shí)宣教：詳細(xì)講解術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，包括穿刺點(diǎn)護(hù)理、體位要求、飲食禁忌、活動(dòng)限制等。告知患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免頸部劇烈活動(dòng)，不要用力揉搓穿刺部位；保持穿刺點(diǎn)敷料清潔干燥，避免沾水，以防感染；若出現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血增多、血腫增大、疼痛加劇、呼吸困難等情況，應(yīng)立即告知護(hù)士。向患者示范正確的咳嗽方法，如咳嗽時(shí)用手按壓頸部穿刺部位，以減少頸部震動(dòng)，防止出血。3.發(fā)放宣傳手冊(cè)：為患者及家屬發(fā)放甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)后護(hù)理宣傳手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括術(shù)后注意事項(xiàng)、常見(jiàn)并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)方法等，方便患者及家屬隨時(shí)查閱。護(hù)士對(duì)宣傳手冊(cè)中的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行講解，確保患者及家屬理解掌握。4.出院指導(dǎo)：在患者出院前，再次向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)術(shù)后護(hù)理知識(shí)和注意事項(xiàng)，包括休息、飲食、活動(dòng)、用藥等。告知患者按時(shí)復(fù)查甲狀腺超聲，了解血腫吸收情況及結(jié)節(jié)變化情況。指導(dǎo)患者如何自我觀察病情，如發(fā)現(xiàn)頸部腫物增大、疼痛、聲音嘶啞等不適，應(yīng)及時(shí)就診。通過(guò)提問(wèn)的方式檢驗(yàn)患者及家屬對(duì)知識(shí)的掌握程度，患者及家屬能正確回答大部分問(wèn)題，對(duì)不清楚的地方及時(shí)提問(wèn)，護(hù)士給予進(jìn)一步解答。（五）潛在并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1.密切觀察病情：密切觀察患者的呼吸情況，包括呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)呼吸困難、氣促、胸悶等癥狀；觀察患者面色、口唇顏色，有無(wú)發(fā)紺；觀察患者意識(shí)狀態(tài)，有無(wú)煩躁不安、意識(shí)模糊等。每30分鐘巡視一次患者，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2025年3月12日14：00，患者呼吸平穩(wěn)，頻率18次/分，面色紅潤(rùn)，意識(shí)清楚。2.備好急救物品：在患者床旁備好急救物品，如氣管切開(kāi)包、吸痰器、氧氣裝置、急救藥品等，并確保急救物品性能良好，處于備用狀態(tài)。護(hù)士熟練掌握急救物品的使用方法，以便在緊急情況下能迅速配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。3.保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)患者深呼吸、有效咳嗽，及時(shí)排出呼吸道分泌物，防止痰液堵塞氣道。若患者出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、痰液黏稠不易咳出時(shí)，遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。4.做好應(yīng)急準(zhǔn)備：向患者及家屬告知如出現(xiàn)呼吸困難、窒息等緊急情況時(shí)的應(yīng)對(duì)方法，讓患者及家屬了解如何呼叫護(hù)士和醫(yī)生。護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，確保患者安全。住院期間，患者未發(fā)生喉頭水腫、窒息等并發(fā)癥。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.出血發(fā)現(xiàn)及時(shí)，處理得當(dāng)：護(hù)士在患者術(shù)后1.5小時(shí)巡視時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血及血腫形成，立即報(bào)告醫(yī)生并采取了有效的壓迫止血措施，避免了血腫進(jìn)一步增大。在壓迫止血過(guò)程中，嚴(yán)格控制壓迫時(shí)間和力度，密切觀察患者病情變化，確保了止血效果。2.疼痛管理個(gè)體化：針對(duì)患者的疼痛情況，采用了多種疼痛緩解措施，如局部冷敷、體位調(diào)整、分散注意力、藥物治療等，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛程度在短時(shí)間內(nèi)得到有效緩解，提高了患者的舒適度。3.心理護(hù)理到位：患者出現(xiàn)術(shù)后出血后產(chǎn)生了明顯的焦慮情緒，護(hù)士及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，通過(guò)溝通交流、疾病知識(shí)宣教、家庭支持等方式，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能積極配合治療護(hù)理。（二）存在不足1.術(shù)前健康宣教深度不夠：雖然術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行了健康宣教，但對(duì)于術(shù)后可能出現(xiàn)的出血等并發(fā)癥的宣教不夠詳細(xì)，導(dǎo)致患者術(shù)后對(duì)出血的認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)出血后產(chǎn)生了焦慮情緒。2.術(shù)后觀察的細(xì)致度有待提高：在患者術(shù)后