腎癌骨轉(zhuǎn)移多發(fā)性的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者男性，65歲，因“右側(cè)腰背部疼痛3月余，加重伴左下肢活動(dòng)受限1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“高血壓”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)藥物過敏史。吸煙史40年，每日20支，未戒煙；少量飲酒史，每周飲酒1-2次，每次約50ml白酒。已婚，育有1子1女，均體健，家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況良好，醫(yī)保參保類型為職工醫(yī)保。（二）現(xiàn)病史患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰背部持續(xù)性隱痛，休息后無緩解，夜間疼痛較白天明顯，NRS疼痛評(píng)分4分。自行口服“布洛芬緩釋膠囊0.3gbid”后疼痛可暫時(shí)緩解，未予重視。1月前疼痛加重，NRS評(píng)分升至6分，口服止痛藥效果減弱，伴乏力、食欲減退，體重較前下降約5kg。1周前出現(xiàn)左下肢活動(dòng)受限，行走時(shí)疼痛加劇，NRS評(píng)分8分，夜間無法平臥，遂至我院就診。門診行腰椎MRI檢查提示：L3、L5椎體及左側(cè)髂骨異常信號(hào)，考慮骨轉(zhuǎn)移瘤；右側(cè)腎癌術(shù)后改變（患者2023年5月因“右側(cè)腎癌”在外院行腹腔鏡下右腎根治性切除術(shù)，術(shù)后病理提示：透明細(xì)胞癌，F(xiàn)uhrman分級(jí)Ⅱ級(jí)，腫瘤大小5-×4-×3-，侵犯腎周脂肪，未累及腎靜脈及下腔靜脈，淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移）。為進(jìn)一步診治收入我科。（三）入院評(píng)估1.生命體征：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓135/82mmHg，血氧飽和度98%（自然狀態(tài)下）。2.一般情況：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，營養(yǎng)中等，體重62kg，身高172-，BMI20.9kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。3.?？茩z查：右側(cè)腰背部可見長約8-手術(shù)瘢痕，愈合良好，*局部無壓痛、叩擊痛。左側(cè)腰背部及骶尾部壓痛（+），叩擊痛（+）。左下肢髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，屈髖、伸膝困難，肌力Ⅳ級(jí)，右下肢肌力Ⅴ級(jí)，雙側(cè)膝反射、跟腱反射正常，病理征未引出。雙下肢無水腫，皮膚溫度正常，感覺無異常。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，血鈣2.85mmol/L（正常參考值2.11-2.52mmol/L），血磷1.1mmol/L；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）5.1ng/ml，細(xì)胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）2.0ng/ml，糖類抗原125（CA125）18U/ml，腎特異性標(biāo)志物碳酸酐酶Ⅸ（CAⅨ）35U/ml（正常參考值0-15U/ml）。5.影像學(xué)檢查：胸部CT：雙肺野清晰，未見明顯結(jié)節(jié)及腫塊影；腹部CT：右側(cè)腎區(qū)未見正常腎臟結(jié)構(gòu)，可見術(shù)后改變，肝脾胰未見明顯異常，腹膜后未見腫大淋巴結(jié)；全身骨掃描（ECT）：全身多處骨骼可見異常放射性濃聚灶，包括L3、L5椎體、左側(cè)髂骨、右側(cè)gu骨上段，考慮多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移；腰椎MRI：L3、L5椎體骨質(zhì)破壞，*局部可見軟組織腫塊形成，L5椎體壓縮性骨折，脊髓未見明顯受壓；骨盆X線片：左側(cè)髂骨骨質(zhì)密度不均勻，可見蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。6.心理社會(huì)評(píng)估：患者得知病情x為骨轉(zhuǎn)移后，出現(xiàn)明顯焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果，夜間失眠，食欲進(jìn)一步下降。家屬對(duì)患者病情較為擔(dān)憂，但能積極配合治療護(hù)理，主動(dòng)向醫(yī)護(hù)人員咨詢相關(guān)知識(shí)?；颊咂綍r(shí)社交活動(dòng)較少，主要社交對(duì)象為家人及鄰居，生病后社交活動(dòng)基本停止。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與骨轉(zhuǎn)移瘤侵犯骨膜、椎體壓縮性骨折有關(guān)。2.有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致骨骼穩(wěn)定性下降、下肢活動(dòng)受限有關(guān)。3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤消耗、疼痛導(dǎo)致食欲減退有關(guān)。4.焦慮：與疾病x、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長期臥床、*局部受壓有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。7.高鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)：與骨轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致骨質(zhì)破壞、鈣釋放增加有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理方面：患者疼痛得到有效控制，NRS疼痛評(píng)分降至3分以下；未發(fā)生跌倒、壓瘡等并發(fā)癥；血鈣水平恢復(fù)至正常范圍（2.11-2.52mmol/L）；營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加；下肢活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)。2.心理方面：患者焦慮情緒緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬溝通，積極配合治療護(hù)理，睡眠質(zhì)量改善。3.社會(huì)方面：患者及家屬掌握腎癌骨轉(zhuǎn)移的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能，家屬能提供有效的家庭支持，患者逐漸恢復(fù)一定的社交活動(dòng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛護(hù)理1.疼痛評(píng)估：建立疼痛評(píng)估單，采用NRS評(píng)分法，每日早晚各評(píng)估1次疼痛程度，若患者疼痛加重或出現(xiàn)新的疼痛部位及時(shí)評(píng)估并記錄。同時(shí)評(píng)估疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素及緩解因素，為疼痛治療提供依據(jù)。入院時(shí)患者NRS評(píng)分8分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予階梯式止痛治療。入院當(dāng)日予嗎啡緩釋片30mgq12h口服，用藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分降至6分；次日調(diào)整劑量為嗎啡緩釋片40mgq12h，疼痛評(píng)分降至4分；第三日加用塞來昔布膠囊200mgq12h口服，疼痛評(píng)分降至2-3分。告知患者及家屬按時(shí)按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察藥物不良反應(yīng)，患者用藥后出現(xiàn)輕度惡心，予維生素B6片10mgtid口服后癥狀緩解，未出現(xiàn)呼吸抑制、便秘等嚴(yán)重不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者多飲溫開水，多食富含膳食纖維的食物，預(yù)防便秘。3.非藥物止痛護(hù)理：（1）體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適體位，如左側(cè)臥位，在腰部、背部及膝關(guān)節(jié)處墊軟枕，減輕骨骼受壓，緩解疼痛。（2）物理治療：每日予*局部冷敷或熱敷，疼痛部位交替進(jìn)行，每次15-20分鐘，每日2次。冷敷可使*局部血管收縮，減輕炎癥反應(yīng)；熱敷可促進(jìn)*局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。（3）放松療法：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練、漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練，每日2次，每次15分鐘。通過放松身心，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（4）音樂療法：根據(jù)患者喜好選擇舒緩的音樂，如古典音樂、輕音樂，每日播放2-3次，每次30分鐘，幫助患者緩解疼痛和焦慮情緒。4.疼痛效果評(píng)價(jià)：經(jīng)過上述護(hù)理措施，患者疼痛得到有效控制，入院1周后NRS疼痛評(píng)分穩(wěn)定在2-3分，夜間能安靜入睡，睡眠時(shí)長由入院時(shí)的3-4小時(shí)/晚延長至6-7小時(shí)/晚。（二）防跌倒護(hù)理1.跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：入院時(shí)采用Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者因骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致下肢活動(dòng)受限、肌力下降，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為70分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)跌倒患者。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標(biāo)識(shí)，并記入護(hù)理記錄。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面干燥、清潔，無積水、雜物；病房光線充足，夜間開啟床頭燈；將患者常用物品如水杯、呼叫器、手機(jī)等放置在患者伸手可及的地方；病床高度調(diào)節(jié)至合適位置，床欄拉起，防止患者墜床。3.活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者及家屬避免劇烈活動(dòng)，起床時(shí)遵循“三部曲”：先在床上坐起30秒，再在床邊站立30秒，無頭暈、乏力等不適后再緩慢行走。行走時(shí)需家屬或護(hù)理人員陪同，使用助行器輔助行走，避免單獨(dú)行動(dòng)。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻挘珲妆眠\(yùn)動(dòng)、直腿抬高運(yùn)動(dòng)，每日2次，每次10-15分鐘，增強(qiáng)下肢肌力。4.健康教育：向患者及家屬講解跌倒的危害及預(yù)防措施，提高其防跌倒意識(shí)。家屬24小時(shí)陪護(hù)，如需離開患者身邊，務(wù)必告知護(hù)理人員。定期對(duì)患者及家屬進(jìn)行防跌倒知識(shí)考核，確保其掌握相關(guān)技能。住院期間患者未發(fā)生跌倒事件。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理1.營養(yǎng)評(píng)估：采用主觀全面評(píng)定法（SGA）對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估，患者食欲減退，體重下降5kg，BMI20.9kg/m2，營養(yǎng)狀況評(píng)分為B級(jí)（輕中度營養(yǎng)不良）。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的口味和營養(yǎng)需求，制定個(gè)性化飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。每日熱量攝入目標(biāo)為25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)攝入目標(biāo)為1.2-1.5g/kg。少食多餐，每日5-6餐，避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導(dǎo)患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，促進(jìn)鈣的排泄，預(yù)防高鈣血癥。3.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測患者體重1次，記錄進(jìn)食量，觀察有無惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)，評(píng)估營養(yǎng)狀況改善情況。入院2周后，患者體重增至63.5kg，血紅蛋白升至125g/L，白蛋白水平由入院時(shí)的35g/L升至38g/L，營養(yǎng)狀況得到明顯改善。4.營養(yǎng)支持治療：因患者食欲仍較差，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（能全力）500ml/d，分2次口服，補(bǔ)充營養(yǎng)。指導(dǎo)患者正確服用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，避免空腹服用，防止胃腸道不適。（四）心理護(hù)理1.心理評(píng)估：采用焦慮自評(píng)x（SAS）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，入院時(shí)SAS評(píng)分為65分，屬于中度焦慮。與患者進(jìn)行深入溝通，了解其焦慮的原因主要為擔(dān)心疾病預(yù)后、疼痛無法控制及治療費(fèi)用等。2.溝通與支持：每日抽出30分鐘與患者進(jìn)行溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，給予情感支持和安慰。向患者講解腎癌骨轉(zhuǎn)移的治療x和成功案例，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受和需求，及時(shí)給予解決。3.家屬心理干預(yù)：與家屬進(jìn)行溝通，告知其患者的心理狀態(tài)，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和鼓勵(lì)。鼓勵(lì)家屬參與患者的護(hù)理過程，增強(qiáng)患者的安全感和歸屬感。4.放松訓(xùn)練與心理疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行正念冥想訓(xùn)練，每日1次，每次20分鐘，幫助患者放松身心，緩解焦慮情緒。邀請(qǐng)心理醫(yī)生會(huì)診，對(duì)患者進(jìn)行專業(yè)的心理疏導(dǎo)，調(diào)整患者的認(rèn)知和心態(tài)。入院2周后，患者SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通治療護(hù)理方案，積極配合治療。（五）皮膚完整性護(hù)理1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：采用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估x對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，患者因活動(dòng)受限，長期臥床，壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分為12分，屬于高風(fēng)險(xiǎn)壓瘡患者。在患者床頭懸掛“防壓瘡”警示標(biāo)識(shí)。2.體位護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，記錄翻身時(shí)間和體位。翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身后按摩受壓部位，如骶尾部、肩胛部、足跟等，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。3.皮膚護(hù)理：保持患者皮膚清潔、干燥，每日溫水擦浴1次，擦浴后涂抹潤膚露，防止皮膚干燥。及時(shí)更換床單、被套，保持床鋪平整、清潔、無褶皺。觀察患者皮膚情況，特別是受壓部位，有無紅腫、破損等壓瘡先兆癥狀。4.營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，特別是蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，促進(jìn)皮膚的修復(fù)和再生。住院期間患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。（六）高鈣血癥的護(hù)理1.病情觀察：密切觀察患者有無高鈣血癥的癥狀，如惡心、嘔吐、便秘、口渴、多尿、乏力、意識(shí)改變等。每日監(jiān)測患者血鈣水平，入院時(shí)血鈣2.85mmol/L，高于正常范圍。2.水化治療：遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液500mlivgttq8h，促進(jìn)鈣的排泄。輸液過程中密切觀察患者的生命體征和尿量，確保每日尿量在2000ml以上。3.藥物治療護(hù)理：遵醫(yī)囑予帕米膦酸鈉注射液60mg加入0.9%氯化鈉注射液500ml中靜脈滴注，滴注時(shí)間不少于4小時(shí)。用藥前告知患者藥物的作用和可能的不良反應(yīng)，如發(fā)熱、乏力、肌肉酸痛等。用藥過程中密切觀察患者的反應(yīng)，患者用藥后出現(xiàn)輕度發(fā)熱，體溫37.8℃，予物理降溫后體溫恢復(fù)正常。4.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者避免食用高鈣食物，如牛奶、豆制品、蝦皮等。增加膳食纖維的攝入，預(yù)防便秘。定期復(fù)查血鈣水平，入院3天后患者血鈣降至2.45mmol/L，恢復(fù)至正常范圍。（七）治療配合護(hù)理1.靶向治療護(hù)理：患者入院后完善相關(guān)檢查，無靶向治療禁忌證，遵醫(yī)囑予舒尼替尼膠囊50mgpoqd，連續(xù)服用4周，停藥2周為1個(gè)周期。指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，不可漏服或隨意停藥。觀察藥物不良反應(yīng)，如手足綜合征、高血壓、腹瀉、甲狀腺功能異常等?；颊哂盟?周后出現(xiàn)手足皮膚干燥、脫屑，予尿素軟膏外涂，每日2次，癥狀逐漸緩解。定期監(jiān)測血壓，患者血壓控制穩(wěn)定；每2周復(fù)查甲狀腺功能，結(jié)果正常。2.放療護(hù)理：因患者L5椎體壓縮性骨折疼痛明顯，遵醫(yī)囑予L5椎體*局部放療，總劑量30Gy，分10次完成。放療前向患者及家屬講解放療的目的、方法、注意事項(xiàng)及可能的不良反應(yīng)。放療過程中協(xié)助患者保持正確體位，確保放療部位準(zhǔn)確。放療后觀察患者有無放射性皮炎、骨髓抑制等不良反應(yīng)?；颊叻暖熎陂g出現(xiàn)輕度放射性皮炎，表現(xiàn)為*局部皮膚發(fā)紅、瘙癢，予爐甘石洗劑外涂后癥狀緩解。每周復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)維持在正常范圍。（八）健康教育1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解腎癌骨轉(zhuǎn)移的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓其對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。發(fā)放健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、疼痛管理、營養(yǎng)支持、防跌倒、防壓瘡等方面的知識(shí)。2.用藥指導(dǎo)：詳細(xì)告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其正確用藥。強(qiáng)調(diào)按時(shí)按量服藥的重要性，不可自行增減劑量或停藥。告知患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。3.康復(fù)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目祻?fù)鍛煉，如床上功能鍛煉、散步等，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)。告知患者康復(fù)鍛煉的重要性和注意事項(xiàng)，循序漸進(jìn)，逐漸增加活動(dòng)量。4.出院指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查的時(shí)間和項(xiàng)目，如血常規(guī)、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、影像學(xué)檢查等。指導(dǎo)患者及家屬在家中繼續(xù)做好疼痛管理、防跌倒、防壓瘡等護(hù)理措施。告知患者出現(xiàn)疼痛加重、下肢活動(dòng)受限、發(fā)熱、意識(shí)改變等情況時(shí)及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)性化：針對(duì)患者的疼痛特點(diǎn)，采用藥物止痛與非藥物止痛相結(jié)合的方法，制定個(gè)性化的疼痛管理方案。通過動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛，及時(shí)調(diào)整止痛藥物劑量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的生活質(zhì)量。2.多學(xué)科協(xié)作護(hù)理：在患者的治療護(hù)理過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生、放療科醫(yī)生等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員溝通協(xié)作，共同制定治療護(hù)理方案。如邀請(qǐng)營養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化飲食計(jì)劃，邀請(qǐng)心理醫(yī)生為患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，確?；颊叩玫饺?、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。3.并發(fā)癥預(yù)防到位：通過對(duì)患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和高鈣血癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提前采取有效的預(yù)防措施，如環(huán)境安全管理、體位護(hù)理、水化治療等，住院期間患者未發(fā)生跌倒、壓瘡、嚴(yán)重高鈣血癥等并發(fā)癥。（二）護(hù)理不足1.心理護(hù)理深度不夠：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理和干預(yù)，緩解了患者的焦慮情緒，但在心理護(hù)理的深度和廣度上還存在不足。如對(duì)患者的心理需求評(píng)估不夠全面，未充分了解患者的家庭社會(huì)支持系統(tǒng)對(duì)其心理狀態(tài)的影響，心理干預(yù)的方法還比較單一。2.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠具體：在康復(fù)鍛煉指導(dǎo)方面，雖然告知了患者康復(fù)鍛煉的重要性和方法，但缺乏具體的鍛煉計(jì)劃和量化指標(biāo)，如每次鍛煉的時(shí)間、強(qiáng)度、頻率