腎衰竭合并高血壓的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者男性，58歲，因“反復水腫、乏力3年，加重伴血壓升高1周”于2025年5月10日入院?；颊呒韧鶡o藥物過敏史，無吸煙飲酒史，初中文化程度，退休工人，家庭經濟狀況良好，家屬陪伴照顧意愿強。（二）主訴與現病史患者3年前無明顯誘因出現雙下肢凹陷性水腫，伴乏力、食欲減退，當時于當地醫(yī)院就診，查尿常規(guī)示尿蛋白（+++），血肌酐180μmol/L，診斷為“慢性腎小球腎炎”，給予“腎炎康復片”等藥物治療，水腫癥狀時輕時重。1周前患者勞累后水腫加重，蔓延至腰骶部，乏力明顯，伴頭暈、頭痛，自測血壓180/110mmHg，為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性腎衰竭（CKD5期）、高血壓3級（很高危組）”收入腎內科。入院時患者神志清楚，精神萎靡，自述頭暈頭痛，視物清晰，無惡心嘔吐，無胸悶憋氣，夜間可平臥入睡，近1周尿量較前減少，約800ml/24h，尿色深黃，無尿頻尿急尿痛。大便正常，體重較3年前增加約5kg，近1周增加2kg。（三）既往史患者既往高血壓病史8年，最高血壓達170/100mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”降壓治療，血壓控制不穩(wěn)定，波動在140-160/90-100mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術、輸血史。（四）身體評估T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：175/105mmHg，身高170-，體重70kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼輕度水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢凹陷性水腫（++），腰骶部水腫（+）。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb85g/L，PLT210×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（+++），尿隱血（++），尿比重1.010，尿沉渣鏡檢：紅細胞5-8/HPF，白細胞2-3/HPF；腎功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸580μmol/L，估算腎小球濾過率（eGFR）8.5ml/min·1.73m2；電解質：血鉀5.8mmol/L，血鈉130mmol/L，血氯95mmol/L，血鈣1.75mmol/L，血磷2.3mmol/L；肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，總蛋白55g/L，白蛋白30g/L；血脂：總膽固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L；空腹血糖5.6mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L。2.影像學檢查：腹部B超：雙腎體積縮小，左腎8.5-×4.0-×3.5-，右腎8.2-×3.8-×3.2-，腎實質回聲增強，皮髓質分界不清，集合系統未見分離。心臟彩超：左心室肥厚，室間隔厚度12mm，左室后壁厚度11mm，射血分數60%。胸部X線片：雙肺紋理清晰，心影略增大。3.其他檢查：動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均血壓165/100mmHg，白晝平均血壓170/105mmHg，夜間平均血壓155/90mmHg，血壓負荷值：白晝收縮壓負荷75%，舒張壓負荷70%；夜間收縮壓負荷65%，舒張壓負荷60%。心電圖：竇性心律，左心室高電壓。（六）護理評估1.生理評估：患者存在明顯貧血（Hb85g/L）、電解質紊亂（高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥）、腎功能嚴重受損（血肌酐890μmol/L，eGFR8.5ml/min·1.73m2）、高血壓（BP175/105mmHg）、水腫（雙下肢++，腰骶部+）等問題，生活自理能力部分受限，需協助完成洗漱、穿衣等日?；顒?。2.心理評估：患者因病情遷延不愈、需長期治療且可能面臨透析，出現焦慮、恐懼情緒，擔心疾病預后及家庭負擔，情緒低落，睡眠質量差，夜間易醒。3.社會評估：患者家庭關系和睦，家屬照顧積極，但對疾病相關知識了解不足，缺乏專業(yè)的護理技能；患者退休后社交圈子縮小，社會支持系統相對單一。二、護理計劃與目標（一）主要護理診斷1.體液過多與腎功能衰竭導致水鈉潴留有關。2.有受傷的危險與高血壓導致頭暈、頭痛及貧血引起乏力有關。3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量與腎功能不全導致蛋白質丟失、食欲減退有關。4.焦慮與疾病預后不確定、治療周期長有關。5.知識缺乏：缺乏腎衰竭合并高血壓的疾病知識、治療及自我護理知識。6.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心力衰竭、腦出血、腎性骨病等。（二）護理目標1.患者水腫癥狀減輕或消失，24小時尿量維持在1000ml左右，體重每周下降1-2kg。2.患者住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。3.患者營養(yǎng)狀況改善，Hb升至90g/L以上，白蛋白維持在35g/L左右。4.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善。5.患者及家屬掌握腎衰竭合并高血壓的疾病知識、用藥方法、飲食及自我護理要點。6.患者住院期間無高鉀血癥、心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現與處理。（三）護理計劃要點1.密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、體重、水腫情況及實驗室指標變化，及時調整護理措施。2.實施降壓治療護理，確保血壓控制在目標范圍內。3.給予低鹽、低脂、優(yōu)質低蛋白飲食，糾正電解質紊亂及貧血。4.提供安全的住院環(huán)境，預防意外受傷。5.加強心理護理，緩解患者焦慮情緒。6.開展健康宣教，提高患者及家屬的自我護理能力。7.做好透析前準備及護理，為患者后續(xù)透析治療奠定基礎。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與監(jiān)測1.生命體征監(jiān)測：每2小時測量一次血壓、脈搏、呼吸、體溫，血壓控制目標為140/90mmHg以下。若血壓超過150/95mmHg，及時報告醫(yī)生調整降壓藥物。記錄24小時動態(tài)血壓變化，觀察血壓波動規(guī)律，為治療提供依據。入院當日測得患者血壓波動在170-180/100-110mmHg之間，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油5mg舌下含服后30分鐘復測血壓155/95mmHg，隨后調整降壓方案為硝苯地平控釋片30mgqd聯合纈沙坦80mgqd口服，用藥后密切監(jiān)測血壓變化，次日患者血壓降至145/90mmHg。2.尿量與體重監(jiān)測：準確記錄24小時出入量，每日晨起空腹測體重一次，固定體重計、測量時間及衣物。若24小時尿量少于800ml，及時報告醫(yī)生?；颊呷朐簳r24小時尿量800ml，遵醫(yī)囑給予呋塞米40mg靜脈注射后，尿量逐漸增加至1200ml/24h，體重由70kg降至68kg。3.水腫觀察：每日觀察患者水腫部位、程度及消退情況，用軟尺測量雙下肢周徑并記錄?；颊唠p下肢水腫（++），腰骶部水腫（+），指導患者抬高雙下肢15-30°，促進靜脈回流，每日用溫水擦浴，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損。3天后患者腰骶部水腫消退，雙下肢水腫減輕至（+）。4.實驗室指標監(jiān)測：每日復查血常規(guī)、腎功能、電解質，每周復查肝功能、血脂。密切關注血鉀變化，若血鉀超過5.5mmol/L，立即采取降鉀措施?；颊呷朐簳r血鉀5.8mmol/L，遵醫(yī)囑給予5%碳酸氫鈉125ml靜脈滴注、葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射及胰島素10U加入5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，2小時后復查血鉀5.2mmol/L，次日血鉀降至4.8mmol/L。定期監(jiān)測血紅蛋白變化，評估貧血改善情況，入院后每周給予促紅細胞生成素3000U皮下注射，補充鐵劑（琥珀酸亞鐵0.2gtid口服），2周后復查Hb升至92g/L。（二）用藥護理1.降壓藥物護理：患者使用硝苯地平控釋片30mgqd聯合纈沙坦80mgqd口服。硝苯地平控釋片應整片吞服，不可掰開或咀嚼，指導患者在早餐后服用；纈沙坦于每日固定時間服用。觀察藥物不良反應，硝苯地平控釋片可能引起面部潮紅、頭痛、踝部水腫等，纈沙坦可能引起頭暈、乏力、高鉀血癥等。患者用藥后出現輕微面部潮紅，告知患者為藥物常見反應，無需特殊處理，癥狀逐漸緩解。定期監(jiān)測血壓，根據血壓變化調整藥物劑量，避免血壓過低導致頭暈、乏力。2.利尿劑護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米40mgbid靜脈注射，使用利尿劑期間密切監(jiān)測尿量、電解質變化，防止低鉀血癥、低鈉血癥發(fā)生?；颊哂盟幒竽蛄吭黾?，及時補充水分，避免脫水。告知患者利尿劑應在白天使用，避免夜間排尿頻繁影響睡眠。3.糾正貧血藥物護理：促紅細胞生成素3000U每周3次皮下注射，注射部位選擇腹部、大腿外側等，輪換注射部位，避免同一部位反復注射引起皮下硬結。琥珀酸亞鐵0.2gtid口服，指導患者與維生素C同服，促進鐵的吸收，服用鐵劑期間大便可能呈黑色，告知患者無需緊張，避免與濃茶、牛奶同服，以免影響鐵吸收。4.糾正電解質紊亂藥物護理：針對高磷血癥，遵醫(yī)囑給予碳酸鈣D3片1.5gtid口服，于餐中服用，促進磷的結合與排出。服用鈣劑期間監(jiān)測血鈣變化，防止高鈣血癥發(fā)生。低鈣血癥患者同時補充骨化三醇0.25μgqd口服，觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應。（三）飲食護理1.低鹽飲食：嚴格控制鹽的攝入量，每日食鹽攝入量不超過3g，避免食用咸菜、腌制品、醬菜等高鹽食物。指導患者使用無鹽醬油、醋、蔥姜蒜等調味，改善食物口感。2.優(yōu)質低蛋白飲食：根據患者腎功能情況，給予優(yōu)質低蛋白飲食，蛋白質攝入量為0.6-0.8g/kg·d，選擇雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等優(yōu)質蛋白質?；颊唧w重68kg，每日蛋白質攝入量約41-54g，分配至三餐中，早餐攝入蛋白質約15g（如1個雞蛋+200ml牛奶），午餐攝入蛋白質約20g（如50g瘦肉），晚餐攝入蛋白質約15g（如50g魚肉）。避免食用植物蛋白含量高的食物，如豆制品、堅果等，減少蛋白質代謝產物的生成。3.低脂飲食：減少脂肪攝入，尤其是動物脂肪，每日脂肪攝入量不超過50g，選擇植物油烹飪，避免食用油炸食品、肥肉、動物內臟等高脂肪食物。4.高鉀食物限制：患者入院時存在高鉀血癥，嚴格限制高鉀食物攝入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇等。血鉀降至正常范圍后，可少量食用低鉀水果，如蘋果、梨等，每日水果攝入量不超過200g。5.高磷食物限制：避免食用動物內臟、海鮮、堅果、全谷物等高磷食物，遵醫(yī)囑服用磷結合劑，促進磷的排出。6.水分攝入：根據患者尿量、水腫情況控制水分攝入，每日飲水量=前一日尿量+500ml?；颊吣蛄烤S持在1000-1200ml/24h，每日飲水量控制在1500-1700ml左右，少量多次飲用。7.飲食指導與x：與營養(yǎng)科協作，為患者制定個性化飲食方案，向患者及家屬詳細講解飲食要求，發(fā)放飲食指導手冊。每日檢查患者飲食落實情況，及時糾正不合理的飲食行為。患者家屬初期對飲食限制存在困惑，通過反復講解與示范，家屬能協助患者嚴格遵守飲食計劃。（四）休息與活動護理1.休息護理：患者腎功能嚴重受損，應保證充足的休息，每日睡眠時間不少于8小時。創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持室內溫度適宜（22-24℃），濕度50%-60%，減少噪音干擾。指導患者養(yǎng)成良好的睡眠習慣，睡前避免飲濃茶、咖啡，可溫水泡腳促進睡眠。患者入院初期睡眠質量差，夜間易醒，通過上述措施及心理疏導后，睡眠質量明顯改善，能連續(xù)睡眠6-7小時。2.活動護理：根據患者體力狀況制定活動計劃，避免過度勞累。急性期臥床休息，可在床上進行四肢伸縮、翻身等活動；病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動量，如在床邊站立、緩慢行走等，每日活動時間從10-15分鐘開始，逐漸增加至30-40分鐘，每日2-3次。活動過程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌等不適，若出現上述癥狀，立即停止活動，臥床休息?；颊哓氀?、乏力明顯，初期活動后易疲勞，通過循序漸進的活動訓練，2周后患者可獨立在病房內行走30分鐘無明顯不適。3.安全護理：患者存在頭暈、乏力癥狀，有跌倒風險，床頭懸掛“防跌倒”標識，告知患者及家屬跌倒的危害及預防措施。保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；呼叫器放在患者隨手可及的位置；患者起床時遵循“三部曲”（臥床30秒、坐起30秒、站立30秒），避免突然改變體位引起體位性低血壓。家屬24小時陪伴，協助患者完成日?；顒?，住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。（五）心理護理1.建立良好護患關系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其內心感受與需求，給予關心與支持。尊重患者的隱私與意愿，多使用鼓勵性語言，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。2.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解腎衰竭合并高血壓的疾病原因、發(fā)展過程、治療方法及預后，讓患者了解疾病的可控性，減輕對疾病的恐懼。使用通俗易懂的語言，避免專業(yè)術語過多，通過圖片、視頻等方式輔助講解，提高患者的理解能力。3.情緒疏導：針對患者的焦慮情緒，采用傾聽、安慰、解釋等方法進行疏導，鼓勵患者表達內心的不安，給予情感支持。引導患者轉移注意力，如聽音樂、看報紙、與家屬聊天等，緩解焦慮情緒。邀請病情好轉的患者分享治療經驗，增強患者的治療信心?；颊呷朐簳r焦慮評分（SAS）為65分，經過心理護理2周后，焦慮評分降至45分，情緒明顯好轉，能主動參與治療與護理。4.家庭支持：與患者家屬溝通，強調家庭支持的重要性，鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感與經濟支持，共同幫助患者渡過難關。指導家屬如何照顧患者的日常生活，觀察病情變化，提高家屬的護理能力，讓患者感受到家庭的溫暖。（六）透析前準備與護理1.透析知識宣教：患者腎功能已達CKD5期，需行維持性透析治療，向患者及家屬講解透析的目的、方法、過程、注意事項及常見并發(fā)癥，讓患者及家屬對透析有充分的了解，消除恐懼心理，積極配合治療。2.血管通路準備：遵醫(yī)囑為患者行右側頸內靜脈臨時置管術，術前向患者及家屬解釋置管的必要性、操作過程及可能的風險，簽署知情同意書。術后密切觀察置管部位有無出血、滲液、紅腫等感染跡象，每日更換敷料，嚴格無菌操作。妥善固定導管，避免扭曲、打折、脫出，指導患者及家屬保護導管，洗澡時避免浸濕敷料，如有異常及時報告醫(yī)護人員。3.透析前評估：透析前評估患者的生命體征、體重、水腫情況、實驗室指標等，為透析方案的制定提供依據?；颊呤状瓮肝銮把獕?40/90mmHg，體重67kg，血鉀4.8mmol/L，血肌酐850μmol/L，尿素氮23.5mmol/L。（七）并發(fā)癥預防與護理1.高鉀血癥預防與護理：密切監(jiān)測血鉀變化，嚴格限制高鉀食物攝入，遵醫(yī)囑使用降鉀藥物，避免使用含鉀高的藥物。若患者出現肌無力、心律失常、肢體麻木等癥狀，立即報告醫(yī)生，及時處理。2.心力衰竭預防與護理：監(jiān)測患者心率、呼吸、血壓變化，觀察有無胸悶、憋氣、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等心力衰竭癥狀?？刂埔后w入量，避免輸液速度過快，遵醫(yī)囑使用利尿劑，減輕心臟負荷?；颊咦≡浩陂g未出現心力衰竭癥狀。3.腦出血預防與護理：嚴格控制血壓，避免血壓劇烈波動，觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體活動障礙等腦出血癥狀。保持患者情緒穩(wěn)定，避免情緒激動，保持大便通暢，避免用力排便引起血壓升高。4.腎性骨病預防與護理：遵醫(yī)囑補充鈣劑、骨化三醇，控制血磷水平，定期監(jiān)測血鈣、血磷及甲狀旁腺激素水平。指導患者適當進行戶外活動，接受陽光照射，促進鈣的吸收。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情監(jiān)測全面細致：通過密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、體重、水腫情況及實驗室指標，及時發(fā)現病情變化，為醫(yī)生調整治療方案提供了準確依據，有效控制了患者的血壓、電解質紊亂及貧血等問題。例如，患者入院時血鉀5.8mmol/L，通過及時采取降鉀措施，血鉀在短時間內降至正常范圍，避免了高鉀血癥引起的嚴重并發(fā)癥。2.用藥護理規(guī)范到位：針對患者使用的多種藥物，詳細講解用藥方法、注意事項及不良反應，密切觀察藥物療效與不良反應，確保用藥安全有效。如硝苯地平控釋片整片吞服的指導，避免了藥物作用的改變；利尿劑使用期間對尿量和電解質的監(jiān)測，防止了低鉀血癥等不良反應的發(fā)生。3.心理護理成效顯著：通過建立良好護患關系、疾病知識宣教、情緒疏導及家庭支持等措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性?；颊邚娜朐簳r的情緒低落、焦慮不安，轉變?yōu)橹鲃优浜现委熍c護理，積極參與健康宣教活動。4.飲食與活動護理個性化：根據患者的病情特點與營養(yǎng)狀況，制定了個性化的飲食方案，嚴格控制鹽、蛋白、鉀、磷的攝入，同時保證營養(yǎng)均衡?；顒佑媱澭驖u進，既保證了患者的休息，又避免了過度勞累，提高了患者的生活質量。（二）護理不足1.健康宣教深度不夠：雖然對患者及家屬進行了疾病知識、用藥、飲食等方面的宣教，但在宣教內容的深度與廣度上仍有不足。例如，對患者出院后的自我監(jiān)測方法、透析后的家庭護理細節(jié)等講解不夠詳細，患者及家屬對部分內容理解不透徹。2.并發(fā)癥預防的預見性不足：雖然對常見并發(fā)癥進行了預防與護理，但在對患者個體差異引起的潛在并發(fā)癥的預見性上有所欠缺。例如，患者存在左心室肥厚，對