嗜肺寡養(yǎng)單胞菌肺炎的護(hù)理個(gè)案嗜肺寡養(yǎng)單胞菌是臨床常見的條件致病菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，尤其易感染免疫功能低下、有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，其引發(fā)的肺炎治療難度大、預(yù)后較差，對護(hù)理工作提出了較高要求。本次護(hù)理個(gè)案以一名老年慢性阻塞性肺疾病合并嗜肺寡養(yǎng)單胞菌肺炎患者為對象，通過系統(tǒng)的護(hù)理評估、科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃制定與實(shí)施，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，為臨床同類病例的護(hù)理提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，72歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴發(fā)熱、氣促3天”于2025年3月15日入院?；颊?0余年前確診慢性阻塞性肺疾?。–OPD），長期規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑（1吸/次，2次/日），病情控制尚可，日?；顒?dòng)輕度受限。2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，2次/日）聯(lián)合格列齊特緩釋片（30mg/次，1次/日），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否認(rèn)高血壓、冠心病等其他慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，吸煙史40年，20支/日，已戒煙5年。（二）入院病情描述患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽加重，咳黃色黏痰，量約50-80ml/日，不易咳出，伴發(fā)熱，最高體溫38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促明顯，休息后稍緩解，無胸痛、咯血。在外院就診時(shí)予“頭孢呋辛鈉2.0g靜脈滴注，2次/日”治療3天，癥狀無明顯改善，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我院。入院時(shí)患者精神萎靡，神志清楚，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，被迫取半臥位。（三）體格檢查體溫38.7℃，脈搏112次/分，呼吸28次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度（SpO?）88%（未吸氧狀態(tài)）。身高165-，體重55kg，體重x（BMI）20.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中。胸廓呈桶狀胸，雙側(cè)呼吸動(dòng)度減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，以雙下肺為主，未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025年3月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）14.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）82.3%，淋巴細(xì)胞比例（L%）12.5%，血紅蛋白（Hb）128g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）256×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）112mg/L，降鈣素原（PCT）1.8ng/ml。血生化檢查（2025年3月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）28U/L，總膽紅素（TBIL）15.2μmol/L，直接膽紅素（DBIL）5.8μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L，血肌酐（Scr）88μmol/L，血糖（GLU）9.8mmol/L，鉀離子3.8mmol/L，鈉離子1xmmol/L，氯離子102mmol/L。血?dú)夥治觯?025年3月15日，未吸氧）：pH7.32，動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）58mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO?）52mmHg，碳酸氫根離子（HCO??）24mmol/L，剩余堿（BE）-1.5mmol/L。病原學(xué)檢查：入院當(dāng)日行痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，3月17日回報(bào)結(jié)果示嗜肺寡養(yǎng)單胞菌生長，藥敏試驗(yàn)結(jié)果：對復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，對頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦中介，對亞胺培南、美羅培南耐藥。影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年3月15日）示雙肺紋理增多、紊亂，雙下肺可見斑片狀模糊影，以右肺下葉為著，伴輕度支氣管擴(kuò)張征象，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無積液。肺功能檢查（入院后病情穩(wěn)定后）：FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值62%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。（五）入院診斷1.嗜肺寡養(yǎng)單胞菌肺炎；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3.2型糖尿病。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題梳理根據(jù)患者入院評估情況，梳理出以下主要護(hù)理問題：1.氣體交換受損：與肺部感染導(dǎo)致肺通氣和換氣功能障礙有關(guān)；2.清理呼吸道無效：與氣道分泌物增多、黏稠，患者咳嗽無力有關(guān)；3.體溫過高：與肺部細(xì)菌感染有關(guān)；4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與感染消耗增加、食欲下降有關(guān)；5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與患者消瘦、長期臥床或半臥位有關(guān)；6.焦慮：與病情反復(fù)、擔(dān)心治療效果有關(guān)；7.知識缺乏：與對疾病病因、治療及自我護(hù)理知識不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)設(shè)定1.患者氣體交換功能改善，SpO?維持在93%以上，PaO?≥60mmHg，PaCO?恢復(fù)至基礎(chǔ)水平；2.患者呼吸道通暢，咳嗽、咳痰癥狀減輕，能有效咳出痰液；3.患者體溫恢復(fù)正常（≤37.3℃）并維持穩(wěn)定；4.患者營養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平升至35g/L以上；5.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生；6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療和護(hù)理；7.患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理技能。（三）具體護(hù)理計(jì)劃1.氣體交換受損的護(hù)理計(jì)劃：給予氧療護(hù)理，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整氧濃度和流量；密切監(jiān)測生命體征及血氧飽和度變化；指導(dǎo)患者有效呼吸和體位引流；遵醫(yī)囑使用抗感染、平喘藥物，觀察藥物療效和不良反應(yīng)。2.清理呼吸道無效的護(hù)理計(jì)劃：給予霧化吸入稀釋痰液；協(xié)助患者翻身、拍背，指導(dǎo)有效咳嗽咳痰；必要時(shí)行吸痰操作；保持病室適宜的溫濕度，鼓勵(lì)患者多飲水。3.體溫過高的護(hù)理計(jì)劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次并記錄；體溫超過38.5℃時(shí)給予物理降溫或藥物降溫；鼓勵(lì)患者多飲水，補(bǔ)充水分丟失；及時(shí)更換汗?jié)褚挛?，保持皮膚清潔干燥。4.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理計(jì)劃：評估患者營養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化飲食方案；給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑或靜脈營養(yǎng)支持；定期監(jiān)測體重、白蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。5.皮膚完整性受損風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理計(jì)劃：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，避免*局部皮膚長期受壓；保持床單位清潔、干燥、平整；使用防壓瘡墊或氣墊床；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，尤其是骨隆突部位的按摩和保護(hù)。6.焦慮的護(hù)理計(jì)劃：主動(dòng)與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)；向患者講解疾病治療x和成功案例，增強(qiáng)其信心；鼓勵(lì)家屬給予心理支持；創(chuàng)造安靜、舒適的病室環(huán)境，減少不良刺激。7.知識缺乏的護(hù)理計(jì)劃：采用口頭講解、圖文資料等方式向患者及家屬普及疾病知識；指導(dǎo)患者正確使用吸入劑、口服藥物；講解飲食、休息、康復(fù)鍛煉等自我護(hù)理要點(diǎn)；定期進(jìn)行知識問答，強(qiáng)化記憶。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)患者入院后，立即將其安置在呼吸內(nèi)科病房，病室溫度保持在22-24℃，濕度50-60%。給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2L/min，監(jiān)測SpO?升至92%。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予復(fù)方磺胺甲噁唑注射液（2.0g靜脈滴注，1次/12小時(shí)）抗感染治療，同時(shí)給予氨溴索注射液（30mg靜脈推注，1次/8小時(shí)）化痰、多索茶堿注射液（0.2g靜脈滴注，1次/12小時(shí)）平喘治療。協(xié)助患者取半臥位，床頭抬高30°，利于呼吸。監(jiān)測體溫38.7℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹gu溝等大血管處，擦浴時(shí)間15-20分鐘，30分鐘后復(fù)測體溫降至38.2℃。指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸，每次10-15分鐘，每日3次，以改善通氣功能。評估患者咳嗽咳痰情況，痰液黏稠難以咳出，立即給予生理鹽水20ml+布地奈德混懸液2mg+異丙托溴銨溶液0.5mg霧化吸入，霧化時(shí)間15分鐘，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，拍背時(shí)手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度以患者耐受為宜，促進(jìn)痰液排出?；颊哽F化后咳出約10ml黃色黏痰，呼吸較前稍平穩(wěn)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生和護(hù)士，講解疾病相關(guān)知識，緩解其陌生感和焦慮情緒。監(jiān)測血糖10.2mmol/L，告知患者注意飲食控制，遵醫(yī)囑按時(shí)服用降糖藥物。（二）入院第2-3天護(hù)理干預(yù)入院第2天，患者體溫波動(dòng)在37.8-38.3℃之間，繼續(xù)給予物理降溫，每4小時(shí)監(jiān)測體溫一次并記錄。SpO?維持在92-93%，氧流量仍為2L/min。血?dú)夥治龌貓?bào)：pH7.35，PaO?62mmHg，PaCO?50mmHg，較入院時(shí)略有改善?；颊呖人钥忍蛋Y狀無明顯緩解，痰液仍黏稠，遵醫(yī)囑增加霧化吸入次數(shù)至每日4次，霧化后協(xié)助拍背咳痰，患者每日咳出痰液約30-40ml。營養(yǎng)科會診后，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況制定飲食方案：每日熱量供給25kcal/kg，蛋白質(zhì)1.5g/kg，脂肪占總熱量30%，碳水化合物占總熱量55%。給予早餐：小米粥200ml、雞蛋1個(gè)、全麥面包50g；午餐：米飯100g、清蒸魚100g、炒青菜200g；晚餐：面條150g、瘦肉50g、豆腐100g；加餐：牛奶200ml、蘋果1個(gè)。協(xié)助患者進(jìn)食，觀察其進(jìn)食情況，患者食欲欠佳，進(jìn)食量約為正常的2/3，鼓勵(lì)患者少量多餐，保證營養(yǎng)攝入。每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。檢查患者骨隆突部位皮膚，無發(fā)紅、破損。指導(dǎo)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)、屈膝伸腿等，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。入院第3天，患者體溫降至37.5℃以下，精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)。痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)為嗜肺寡養(yǎng)單胞菌生長，對復(fù)方磺胺甲噁唑敏感，繼續(xù)目前抗感染方案。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N%78.5%，CRP85mg/L，較入院時(shí)有所下降，提示感染控制有效?；颊呷杂袣獯?，活動(dòng)后加重，指導(dǎo)患者減少活動(dòng)量，以休息為主，逐漸增加活動(dòng)強(qiáng)度。向患者講解復(fù)方磺胺甲噁唑的用藥注意事項(xiàng)，告知患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如皮疹、胃腸道不適等，如有不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。（三）入院第4-7天護(hù)理干預(yù)入院第4天，患者體溫恢復(fù)正常（36.8-37.2℃），停止物理降溫，改為每日監(jiān)測體溫2次。SpO?維持在94-95%，氧流量調(diào)整為1.5L/min。咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，痰液由黃色黏痰變?yōu)榘咨√?，每日咳出量約15-20ml，霧化吸入次數(shù)減至每日2次?；颊呤秤纳疲M(jìn)食量達(dá)到正常的4/5，體重較入院時(shí)增加0.5kg。復(fù)查血生化：白蛋白33g/L，較入院時(shí)略有上升。繼續(xù)給予飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者多進(jìn)食富含蛋白質(zhì)的食物，如魚、肉、蛋、奶等。協(xié)助患者下床活動(dòng)，從床邊站立開始，逐漸過渡到在病房內(nèi)行走，每次活動(dòng)時(shí)間5-10分鐘，每日3次，活動(dòng)過程中密切監(jiān)測患者生命體征及面色變化，如有氣促、頭暈等不適立即停止活動(dòng)?；颊呤状蜗麓不顒?dòng)時(shí)出現(xiàn)輕微氣促，休息5分鐘后緩解。入院第5-7天，患者病情持續(xù)穩(wěn)定，體溫維持正常，氣促癥狀基本消失，可自主咳出少量白色痰液。SpO?在不吸氧狀態(tài)下可維持在93%以上，停止鼻導(dǎo)管吸氧。復(fù)查胸部CT示雙下肺斑片狀影較前吸收減少。血常規(guī)：WBC9.8×10?/L，N%72%，CRP25mg/L，PCT0.3ng/ml，各項(xiàng)炎癥指標(biāo)均恢復(fù)正常。加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者正確使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑，演示吸入方法：取下瓶蓋，搖勻藥物，深呼氣至不能再呼，將吸嘴放入口中，雙唇含緊吸嘴，用力深吸氣的同時(shí)按下藥粉吸入器，吸氣后屏氣5-10秒，然后緩慢呼氣，重復(fù)一次。指導(dǎo)患者定期復(fù)查肺功能和血糖，堅(jiān)持規(guī)律服藥，避免受涼、勞累，戒煙酒，適當(dāng)進(jìn)行肺功能康復(fù)鍛煉，如散步、太極拳等。（四）出院前護(hù)理干預(yù)入院第10天，患者病情穩(wěn)定，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促等癥狀，精神狀態(tài)良好，食欲正常，體重恢復(fù)至入院前水平，皮膚完整無壓瘡。復(fù)查血生化：白蛋白35.5g/L，血糖8.2mmol/L。胸部CT示雙下肺炎癥基本吸收。醫(yī)生評估后準(zhǔn)予出院。出院前為患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的出院指導(dǎo)：1.用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑口服復(fù)方磺胺甲噁唑片（1.0g/次，2次/日）鞏固治療7天，繼續(xù)規(guī)律吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑，口服二甲雙胍緩釋片和格列齊特緩釋片控制血糖，告知各藥物的用法、劑量、療程及不良反應(yīng)；2.飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持高熱量、高蛋白、高維生素飲食，控制總熱量攝入，避免高糖、高脂食物；3.休息與活動(dòng)指導(dǎo)：保證充足睡眠，避免勞累，逐漸增加活動(dòng)量，以不引起氣促為宜；4.病情觀察指導(dǎo)：注意觀察有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣促等癥狀復(fù)發(fā)，如有異常及時(shí)就醫(yī)；5.復(fù)查指導(dǎo)：出院后1周復(fù)查血常規(guī)、血糖，2周復(fù)查胸部CT，定期到呼吸內(nèi)科和內(nèi)分泌科門診隨訪。為患者建立出院隨訪當(dāng)案，留下科室聯(lián)系電化，方便患者及家屬咨詢。患者及家屬對護(hù)理工作表示滿意，情緒穩(wěn)定，掌握了疾病相關(guān)知識和自我護(hù)理技能，順利出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期精準(zhǔn)評估，及時(shí)干預(yù)：入院時(shí)迅速對患者的生命體征、呼吸功能、痰液情況等進(jìn)行全面評估，及時(shí)給予氧療、霧化吸入、抗感染等治療措施，為病情控制爭取了時(shí)間。例如，患者入院時(shí)SpO?僅88%，立即給予氧療后SpO?升至92%，避免了病情進(jìn)一步加重。2.個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃的制定與實(shí)施：根據(jù)患者的具體病情和基礎(chǔ)疾病，制定了涵蓋呼吸、營養(yǎng)、皮膚、心理等多方面的個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。如針對患者營養(yǎng)失調(diào)問題，聯(lián)合營養(yǎng)科制定飲食方案，通過少量多餐、調(diào)整食物種類等方式，逐漸改善患者營養(yǎng)狀況。3.加強(qiáng)健康宣教，注重延續(xù)護(hù)理：在患者住院期間，分階段進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容通俗易懂，形式多樣，包括口頭講解、演示操作、圖文資料等。出院時(shí)給予詳細(xì)的出院指導(dǎo)，并建立隨訪當(dāng)案，保證了護(hù)理的連續(xù)性，有助于患者出院后的康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.痰液管理措施有待優(yōu)化：患者入院初期痰液黏稠難以咳出，雖給予霧化吸入和拍背等措施，但效果不夠理想，直至入院第4天痰液才明顯變稀。分析原因可能是霧化液中未加入祛痰藥物，或拍背手法不夠精準(zhǔn)。2.心理護(hù)理深度不夠：患者因病情反復(fù)存在焦慮情緒，雖進(jìn)行了溝通交流和疾病知識講解，但未采用專業(yè)的心理評估工具對患者焦慮程度進(jìn)行量化評估，心理干預(yù)措施的針對性有待加強(qiáng)。3.血糖監(jiān)測與管理不夠細(xì)致：患者有2型糖尿病病史，住院期間雖監(jiān)測血糖，但未根據(jù)血糖變化及時(shí)與醫(yī)生溝通調(diào)整