糖尿病骨病血糖控制的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張女士，女性，65歲，退休教師，因“腰背部疼痛伴活動受限2月余，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊咧髟V近2個月來無明顯誘因出現(xiàn)腰背部持續(xù)性隱痛，活動后加重，休息后可稍緩解，夜間翻身時疼痛明顯，近1周疼痛加劇，VAS疼痛評分由4分升至7分，影響睡眠及日常生活?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，體重近1個月下降3kg。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，彎腰、久坐后疼痛加重，平臥休息后可緩解，未予重視。1周前因彎腰拾物時突發(fā)疼痛加劇，呈刺痛感，伴活動受限，無法獨立站立及行走，遂來我院就診。門診查腰椎MRI示：L3-L4、L4-L5椎間盤突出，腰椎椎體骨質(zhì)增生，T12椎體壓縮性骨折（輕度）。查隨機血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%，門診以“2型糖尿病、糖尿病骨病、T12椎體壓縮性骨折”收入我科。（三）既往史患者確診“2型糖尿病”12年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid、格列齊特緩釋片30mgqd”降糖治療，血糖控制情況不詳，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。否認吸煙、飲酒史。（四）體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高158-，體重52kg，BMI20.8kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頸軟，無抵抗。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱生理曲度存在，T12椎體壓痛、叩擊痛陽性，腰部活動受限，前屈30°，后伸10°，左右側彎各15°。雙下肢無水腫，肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖（FBG）9.8mmol/L，餐后2小時血糖（2hPG）16.2mmol/L，隨機血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.9%。2.骨代謝指標：血清鈣2.15mmol/L（正常參考值2.25-2.75mmol/L），血清磷1.35mmol/L（正常參考值0.96-1.62mmol/L），堿性磷酸酶（ALP）135U/L（正常參考值40-150U/L），甲狀旁腺激素（PTH）65pg/mL（正常參考值15-65pg/mL），25-羥維生素D（25-OH-D）18ng/mL（正常參考值20-40ng/mL），骨鈣素（OC）22ng/mL（正常參考值11-43ng/mL），Ⅰ型膠原交聯(lián)C端肽（β-CTX）0.65ng/mL（正常參考值0.12-0.92ng/mL）。3.影像學檢查：腰椎MRI示T12椎體壓縮性骨折（輕度），L3-L4、L4-L5椎間盤輕度突出，腰椎椎體骨質(zhì)增生；雙能X線骨密度檢查示：腰椎L1-L4骨密度T值-2.8SD，gu骨頸T值-2.3SD，提示骨質(zhì)疏松癥。4.其他檢查：血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；肝腎功能：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；血脂：總膽固醇5.3mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.5mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。（六）護理評估1.疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者疼痛程度，入院時VAS評分為7分，屬于中度疼痛，疼痛主要集中在T12椎體部位，活動后加重，影響睡眠。2.血糖控制評估：患者空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖16.2mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%，均高于正常范圍，提示近3個月血糖控制不佳，長期血糖波動可能加重骨病x。3.骨健康評估：患者存在骨質(zhì)疏松癥（腰椎L1-L4骨密度T值-2.8SD）及T12椎體壓縮性骨折，血清鈣、25-羥維生素D水平偏低，甲狀旁腺激素處于正常高限，骨代謝異常。4.活動能力評估：患者腰部活動受限，無法獨立站立及行走，日常生活活動能力（ADL）評分50分，屬于中度依賴。5.營養(yǎng)狀況評估：患者BMI20.8kg/m2，近1個月體重下降3kg，血清白蛋白38g/L，營養(yǎng)狀況尚可，但存在體重下降趨勢，需關注營養(yǎng)攝入。6.心理狀態(tài)評估：患者因疼痛、活動受限及對疾病的擔憂，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評x（SAS）評分58分，屬于輕度焦慮。7.健康教育需求評估：患者對糖尿病骨病的病因、血糖控制與骨病的關系、飲食及運動注意事項等知識了解甚少，需加強健康教育。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.慢性疼痛：與腰椎椎體壓縮性骨折、骨質(zhì)疏松癥有關。2.血糖過高：與糖尿病病情控制不佳、藥物使用不當有關。3.有受傷的風險：與骨質(zhì)疏松、活動受限有關。4.焦慮：與疼痛、活動受限及對疾病預后擔憂有關。5.知識缺乏：缺乏糖尿病骨病血糖控制、飲食、運動及自我護理相關知識。6.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關。（二）護理目標1.疼痛控制：患者VAS疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。2.血糖控制：空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在小于10.0mmol/L，糖化血紅蛋白逐漸降至7.0%以下。3.安全防護：住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。4.心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至50分以下。5.知識掌握：患者及家屬能掌握糖尿病骨病血糖控制、飲食、運動及自我護理相關知識，能正確監(jiān)測血糖。6.活動能力：患者腰部疼痛緩解后，能在輔助下逐漸進行功能鍛煉，日常生活活動能力逐漸提高，ADL評分升至80分以上。三、護理過程與干預措施（一）血糖監(jiān)測與控制護理1.血糖監(jiān)測：入院后給予患者每日7點血糖監(jiān)測（空腹、三餐后2小時、睡前），必要時加測凌晨3點血糖，記錄血糖變化趨勢。入院第1天血糖監(jiān)測結果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小時15.2mmol/L，午餐后2小時16.2mmol/L，晚餐后2小時14.8mmol/L，睡前12.5mmol/L。根據(jù)血糖結果，醫(yī)生調(diào)整降糖方案為胰島素治療，予門冬胰島素注射液（早12U、午10U、晚8U）餐前皮下注射，甘精胰島素注射液16U睡前皮下注射。調(diào)整方案后，繼續(xù)密切監(jiān)測血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖或血糖過高情況。2.胰島素注射護理：向患者及家屬講解胰島素的作用、注射方法、注射部位輪換及注意事項。選擇腹部、大腿外側、上臂外側等部位進行注射，腹部吸收最快最穩(wěn)定，為首選部位。指導患者注射部位輪換，每次注射間距至少2-，避免在同一部位重復注射，防止脂肪增生或萎縮。注射前嚴格核對胰島素類型、劑量、有效期，注射時嚴格無菌操作，注射后觀察有無低血糖反應。告知患者低血糖的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等）及應急處理措施（立即進食含糖食物，如糖果、餅干、含糖飲料等，必要時就醫(yī)）。3.血糖波動干預：入院第3天，患者午餐后2小時血糖降至10.5mmol/L，晚餐后2小時血糖9.8mmol/L，但夜間2點出現(xiàn)低血糖癥狀，測血糖3.2mmol/L，立即給予患者口服50%葡萄糖注射液20ml，15分鐘后復測血糖4.8mmol/L，癥狀緩解。及時與醫(yī)生溝通，調(diào)整甘精胰島素劑量至14U睡前皮下注射。調(diào)整后，患者血糖逐漸趨于穩(wěn)定，入院1周后血糖監(jiān)測結果：空腹6.5mmol/L，早餐后2小時8.2mmol/L，午餐后2小時9.0mmol/L，晚餐后2小時8.5mmol/L，睡前7.8mmol/L。（二）疼痛管理護理1.體位護理：指導患者采取舒適體位，平臥時在腰部墊一薄枕，維持腰椎生理曲度，減輕椎體壓力；側臥時在兩腿之間夾一軟枕，避免腰部扭曲。告知患者避免彎腰、久坐、久站，翻身時采用軸線翻身法，即頭、頸、軀干保持一條直線，避免腰部用力。2.藥物止痛護理：遵醫(yī)囑給予患者口服塞來昔布膠囊200mgqd止痛治療，告知患者藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應（如胃腸道不適、頭暈等），觀察患者用藥后疼痛緩解情況及有無不良反應。用藥3天后，患者VAS疼痛評分降至4分，繼續(xù)維持原劑量治療。3.非藥物止痛護理：采用熱敷、紅外線照射等物理治療方法緩解疼痛。熱敷溫度控制在40-50℃，每次15-20分鐘，每日2次，避免燙傷。紅外線照射距離皮膚30-50-，每次20-30分鐘，每日2次，促進*局部血液循環(huán)，減輕疼痛。同時，指導患者進行深呼吸放松訓練，每次10-15分鐘，每日3次，通過放松身心緩解疼痛。4.睡眠護理：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、濕度適宜，光線柔和。指導患者睡前避免飲濃茶、咖啡，避免劇烈活動，可溫水泡腳或聽輕柔音樂促進睡眠?；颊咛弁淳徑夂螅哔|(zhì)量逐漸改善，入院1周后，患者每晚睡眠時間可達6-7小時。（三）骨健康維護護理1.營養(yǎng)支持：給予患者高鈣、高蛋白、富含維生素D的飲食，如牛奶、豆制品、魚蝦、雞蛋、綠葉蔬菜等。每日保證鈣攝入1000-1200mg，維生素D攝入800IU。遵醫(yī)囑給予患者口服碳酸鈣D3片600mgbid，骨化三醇膠丸0.25μgqd，促進鈣吸收，改善骨代謝。定期監(jiān)測血清鈣、磷水平，防止高鈣血癥。2.藥物治療護理：遵醫(yī)囑給予患者唑來膦酸注射液5mg靜脈滴注，用于治療骨質(zhì)疏松癥。用藥前評估患者腎功能，確保血肌酐清除率大于35ml/min。用藥時嚴格控制輸液速度，不少于15分鐘，輸液過程中觀察患者有無發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等不良反應。用藥后告知患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進藥物排泄。3.功能鍛煉：根據(jù)患者疼痛緩解情況，循序漸進指導患者進行功能鍛煉。疼痛緩解后（VAS評分≤3分），開始進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法、三點支撐法。五點支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足踩床，雙手放在身體兩側，然后用頭、雙肘、雙足撐起身體，使腰部離開床面，保持3-5秒，然后放松，重復10-15次，每日2-3組。三點支撐法：在五點支撐法的基礎上，逐漸過渡到用頭、雙足撐起身體，保持3-5秒，放松，重復10-15次，每日2-3組。鍛煉過程中，密切觀察患者有無不適，避免過度勞累。同時，指導患者進行下肢肌肉鍛煉，如直腿抬高、gu四頭肌收縮等，預防肌肉萎縮。（四）安全防護護理1.環(huán)境安全：保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，走廊、衛(wèi)生間安裝扶手，衛(wèi)生間放置防滑墊。床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置，方便患者呼叫。2.跌倒風險評估：入院后采用Morse跌倒風險評估x對患者進行評估，評分為65分，屬于高跌倒風險。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒的風險因素及預防措施。3.活動指導：告知患者起床時遵循“三部曲”，即先臥床30秒，再坐起30秒，再站立30秒，無不適后再行走?；颊呋顒訒r需有家屬或護理人員陪同，避免單獨活動。給予患者使用助行器，輔助行走，提高活動安全性。（五）心理護理1.溝通交流：主動與患者溝通，傾聽患者的主訴和擔憂，給予患者心理支持和安慰。向患者講解疾病的治療過程和預后，讓患者了解通過積極治療和護理，病情可以得到有效控制，增強患者的治療信心。2.情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，對于患者的焦慮情緒，采用共情、安慰等方法進行疏導。指導患者采用放松訓練、聽音樂、與病友交流等方式緩解焦慮情緒。3.家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者情感支持和生活照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，減輕心理負擔。入院2周后，患者焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分。（六）健康教育護理1.疾病知識教育：向患者及家屬講解糖尿病骨病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預后，讓患者了解血糖控制對骨病治療的重要性。發(fā)放糖尿病骨病健康教育手冊，采用圖文并茂的方式進行講解，便于患者理解和記憶。2.飲食教育：根據(jù)患者的體重、活動量及血糖水平，為患者制定個性化的飲食方案。每日總熱量控制在1500-1600kcal，碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。合理分配三餐，早餐占25%-30%，午餐占40%-45%，晚餐占25%-30%，睡前可適當加餐（如牛奶、水果等）。告知患者避免食用高糖、高脂肪、高鹽食物，如糖果、油炸食品、腌制食品等；增加膳食纖維攝入，如粗糧、蔬菜等；注意飲食規(guī)律，定時定量，避免暴飲暴食。3.運動教育：指導患者根據(jù)自身情況選擇合適的運動方式和運動強度，如散步、太極拳、瑜伽等，避免劇烈運動和彎腰、負重運動。運動時間選擇在餐后1-2小時，每次運動30-40分鐘，每周運動3-5次。運動過程中注意監(jiān)測血糖，如血糖低于5.6mmol/L或高于16.7mmol/L，應暫停運動。告知患者運動時隨身攜帶糖果、餅干等食物，以防低血糖發(fā)生。4.血糖監(jiān)測教育：指導患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，包括血糖儀的校準、采血方法、血糖記錄等。告知患者血糖監(jiān)測的時間點（空腹、三餐后2小時、睡前等）及注意事項，如采血前洗手、酒精消毒皮膚待干后采血、采血時避免過度擠壓手指等。鼓勵患者在家中規(guī)律監(jiān)測血糖，并記錄血糖變化情況，便于醫(yī)生調(diào)整治療方案。5.自我護理教育：指導患者正確進行胰島素注射，掌握注射部位輪換、劑量核對等方法。告知患者注意皮膚護理，保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，預防感染。指導患者觀察自身癥狀變化，如出現(xiàn)疼痛加重、血糖異常、低血糖癥狀等，應及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理成效患者住院3周后，病情明顯好轉。血糖控制情況：空腹血糖穩(wěn)定在5.8-6.8mmol/L，餐后2小時血糖穩(wěn)定在7.5-9.5mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.2%。疼痛控制：VAS疼痛評分降至2分，睡眠質(zhì)量良好，每晚睡眠時間可達7-8小時。骨健康狀況：血清鈣升至2.30mmol/L，25-羥維生素D升至22ng/mL，骨密度復查提示腰椎L1-L4骨密度T值-2.6SD，較入院時略有改善。活動能力：患者能獨立站立及行走，腰部活動度明顯改善，前屈60°，后伸20°，左右側彎各30°，日常生活活動能力ADL評分升至85分。安全防護：住院期間無跌倒、墜床等意外事件發(fā)生。心理狀態(tài)：患者焦慮情緒緩解，精神狀態(tài)良好，對疾病治療充滿信心。知識掌握：患者及家屬能熟練掌握糖尿病骨病血糖控制、飲食、運動及自我護理相關知識，能正確監(jiān)測血糖和進行胰島素注射。（二）護理反思1.血糖監(jiān)測的及時性和準確性：在患者使用胰島素治療初期，出現(xiàn)了夜間低血糖的情況，雖然及時發(fā)現(xiàn)并處理，但也反映出在血糖監(jiān)測過程中，對夜間血糖變化的關注還不夠。今后在護理類似患者時，應加強對血糖波動較大患者的夜間血糖監(jiān)測，尤其是在調(diào)整胰島素劑量后，及時發(fā)現(xiàn)低血糖風險，確保血糖控制的安全性。2.健康教育的深度和廣度：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識和自我護理技能，但在健康教育過程中，對患者個體差異的關注還不夠。例如，患者文化程度較高，對疾病知識的需求更深入，但在講解骨代謝指標、胰島素作用機制等方面還不夠詳細。今后應根據(jù)患者的文化程度、接受能力等因素，制定個性化的健康教育方案，增加健康教育的深度和廣度，滿足患者的不同需求。3.心理護理的持續(xù)性：患者在住院期間焦慮情緒得到了緩解，但出院后可能因疾病復發(fā)、生活不便等因素再次出現(xiàn)心理問題。在護理過程中，對患者出院后的心理狀態(tài)關注不足，缺乏后續(xù)的心理支持措施。今后應建立患者出院后的隨訪制度，定期通過電hua、微xin等方式與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，及時給予心理疏導和支持。4.功能鍛煉的個體化指導：在指導患者進行腰背肌功能鍛煉時，雖然根據(jù)患者的疼痛情況制定了鍛煉計劃，但對患者鍛煉后的效果評估還不夠及時。例如，患者在進行五點支撐法鍛煉時，可能存在動作不標準的情況，影響鍛煉效果。今后應加強對患者功能鍛煉的個體化指導，及時糾正不標準