基于社區(qū)健康管理師的慢病防控創(chuàng)新服務(wù)包演講人目錄服務(wù)包實(shí)施成效與展望：從“試點(diǎn)探索”到“模式推廣”的價(jià)值服務(wù)包實(shí)施的保障機(jī)制：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)推進(jìn)”的支撐引言：社區(qū)健康管理師在慢病防控中的時(shí)代使命基于社區(qū)健康管理師的慢病防控創(chuàng)新服務(wù)包總結(jié)：回歸健康管理師的初心與使命5432101基于社區(qū)健康管理師的慢病防控創(chuàng)新服務(wù)包02引言：社區(qū)健康管理師在慢病防控中的時(shí)代使命引言：社區(qū)健康管理師在慢病防控中的時(shí)代使命當(dāng)前，我國正面臨人口老齡化、慢性病高發(fā)、醫(yī)療資源緊張的多重挑戰(zhàn)。據(jù)《中國慢性病防治中長期規(guī)劃（2017-2025年）》數(shù)據(jù)顯示，我國現(xiàn)有高血壓患者2.45億、糖尿病患者1.4億，慢性病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上，已成為影響國民健康水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題。社區(qū)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的“最后一公里”，是慢病防控的主陣地，而社區(qū)健康管理師則是連接醫(yī)療資源與居民健康的“關(guān)鍵紐帶”。作為一名深耕社區(qū)健康管理實(shí)踐8年的從業(yè)者，我親眼見證了傳統(tǒng)慢病防控模式的局限性：居民健康檔案“建而不用”、隨訪服務(wù)流于形式、干預(yù)措施缺乏個(gè)性化、醫(yī)患之間信任度不足……這些問題導(dǎo)致慢病控制率始終徘徊在較低水平。例如，在2021年某社區(qū)的高血壓管理項(xiàng)目中，我們隨訪的300例患者中，僅38%血壓控制達(dá)標(biāo)，而主要失訪原因竟是“覺得隨訪沒用，反正吃了藥也降不下來”。這一幕讓我深刻意識(shí)到：慢病防控亟需一場從“疾病治療”向“健康管理”的范式轉(zhuǎn)變，亟需一套以社區(qū)健康管理師為核心、整合資源、精準(zhǔn)服務(wù)的創(chuàng)新解決方案。引言：社區(qū)健康管理師在慢病防控中的時(shí)代使命基于此，我們提出“基于社區(qū)健康管理師的慢病防控創(chuàng)新服務(wù)包”（以下簡稱“服務(wù)包”）。該服務(wù)包以“預(yù)防為主、精準(zhǔn)干預(yù)、全程管理”為核心理念，通過整合醫(yī)療資源、優(yōu)化服務(wù)流程、創(chuàng)新技術(shù)手段，構(gòu)建“評(píng)估-干預(yù)-隨訪-評(píng)估”的閉環(huán)管理體系，旨在提升社區(qū)慢病管理效率，改善患者生活質(zhì)量，降低醫(yī)療成本。本文將結(jié)合理論與實(shí)踐，系統(tǒng)闡述服務(wù)包的設(shè)計(jì)邏輯、核心內(nèi)容、實(shí)施路徑及保障機(jī)制，以期為社區(qū)慢病防控提供可復(fù)制、可推廣的創(chuàng)新模式。二、服務(wù)包的設(shè)計(jì)理念與框架：構(gòu)建“以人為中心”的整合型服務(wù)體系設(shè)計(jì)理念：從“疾病管理”到“健康管理”的范式轉(zhuǎn)型傳統(tǒng)慢病防控多聚焦于“已病患者的治療”，而服務(wù)包的設(shè)計(jì)理念則轉(zhuǎn)向“全人群、全生命周期、全方位健康管理”。具體而言，其核心邏輯包括三方面：011.預(yù)防為先，關(guān)口前移：將服務(wù)對(duì)象從“已病患者”擴(kuò)展至“高危人群”和“健康人群”，通過早期篩查與風(fēng)險(xiǎn)分層，實(shí)現(xiàn)“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。022.精準(zhǔn)干預(yù)，個(gè)性化服務(wù)：基于居民健康數(shù)據(jù)，運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型和臨床指南，為不同個(gè)體制定定制化干預(yù)方案，避免“一刀切”的服務(wù)模式。033.全程管理，醫(yī)防融合：整合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院、家庭醫(yī)生、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等多方資源，構(gòu)建“預(yù)防-篩查-診斷-治療-康復(fù)”的一體化服務(wù)鏈條，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療與健康的深度融合。04服務(wù)包框架：“1+3+N”立體化服務(wù)體系服務(wù)包以“社區(qū)健康管理師”為核心，構(gòu)建“1個(gè)核心+3大支撐+N項(xiàng)服務(wù)”的立體化框架（圖1）：1-1個(gè)核心：社區(qū)健康管理師作為“健康管家”，負(fù)責(zé)居民全周期健康評(píng)估、方案制定、隨訪協(xié)調(diào)及資源鏈接。2-3大支撐：數(shù)字化管理平臺(tái)（技術(shù)支撐）、多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（專業(yè)支撐）、社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)（社會(huì)支撐）。3-N項(xiàng)服務(wù)：圍繞健康評(píng)估、干預(yù)指導(dǎo)、隨訪管理、健康教育、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)等5大模塊，提供可組合、可定制的N項(xiàng)具體服務(wù)。4這一框架既強(qiáng)調(diào)了健康管理師的主導(dǎo)作用，又通過技術(shù)、專業(yè)和社會(huì)的多維支撐，確保服務(wù)包的科學(xué)性與可持續(xù)性。5三、服務(wù)包核心內(nèi)容與實(shí)施路徑：從“單點(diǎn)干預(yù)”到“系統(tǒng)服務(wù)”的深化6模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”健康評(píng)估是服務(wù)包的“基石”，旨在通過多維度、動(dòng)態(tài)化的數(shù)據(jù)采集，為居民建立“個(gè)體健康畫像”，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分層與精準(zhǔn)干預(yù)。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”評(píng)估內(nèi)容：多維度數(shù)據(jù)整合（1）基礎(chǔ)信息采集：包括人口學(xué)特征（年齡、性別、文化程度）、生活方式（飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、睡眠）、家族史、既往病史等，通過結(jié)構(gòu)化問卷與電子健康檔案（EHR）自動(dòng)抓取完成。01（3）功能與心理評(píng)估：采用慢性病病人生命質(zhì)量測定量表（WHOQOL-BREF）、焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等工具，評(píng)估患者的生理功能、心理狀態(tài)及社會(huì)適應(yīng)能力。03（2）體格檢查與輔助檢查：包括身高、體重、腰圍、血壓、血糖、血脂、尿酸等基礎(chǔ)指標(biāo)，以及心電圖、超聲、眼底檢查等針對(duì)性檢查，依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備實(shí)現(xiàn)“一站式”檢測。02模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”評(píng)估內(nèi)容：多維度數(shù)據(jù)整合（4）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型應(yīng)用：基于《中國心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型》《糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表》等工具，結(jié)合居民數(shù)據(jù)計(jì)算未來5-10年慢病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，劃分為低危、中危、高危、極高危4個(gè)層級(jí)。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”評(píng)估工具：智能化與標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)合為提升評(píng)估效率與準(zhǔn)確性，我們開發(fā)了“社區(qū)健康評(píng)估小程序”，居民可在線完成問卷填寫，檢查數(shù)據(jù)通過便攜式設(shè)備（如智能血壓計(jì)、血糖儀）自動(dòng)上傳，系統(tǒng)結(jié)合AI算法生成初步評(píng)估報(bào)告。健康管理師則通過小程序查看數(shù)據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)報(bào)告進(jìn)行復(fù)核與修正，確保評(píng)估結(jié)果的科學(xué)性。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”實(shí)施案例：某社區(qū)糖尿病前期人群風(fēng)險(xiǎn)分層2022年，我們在某社區(qū)開展糖尿病前期篩查，共納入500名空腹血糖受損（IFG）或糖耐量減低（IGT）居民。通過評(píng)估工具，發(fā)現(xiàn)其中32%（160人）為高危人群（合并高血壓、肥胖或代謝綜合征），58%（290人）為中危人群，10%（50人）為低危人群。針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)，健康管理師制定了差異化的干預(yù)方案（詳見模塊二），6個(gè)月后高危人群的血糖逆轉(zhuǎn)率達(dá)45%，顯著高于常規(guī)干預(yù)組的20%。（二）模塊二：個(gè)性化干預(yù)服務(wù)——從“被動(dòng)治療”到“主動(dòng)管理”的賦能基于健康評(píng)估結(jié)果，服務(wù)包提供“分類干預(yù)、精準(zhǔn)施策”的個(gè)性化服務(wù)，核心是幫助居民掌握健康管理技能，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)接受治療”到“主動(dòng)參與管理”的轉(zhuǎn)變。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”生活方式干預(yù)：“1對(duì)1+小組”的組合式指導(dǎo)（1）個(gè)體化飲食指導(dǎo)：健康管理師通過“膳食寶塔”工具，結(jié)合居民飲食習(xí)慣、疾病需求（如糖尿病患者需控制碳水化合物攝入）和經(jīng)濟(jì)條件，制定“周食譜”并標(biāo)注食材分量。例如，為一位合并高血壓的老年糖尿病患者設(shè)計(jì)“低鹽低脂高纖維食譜”，推薦“雜糧飯+清蒸魚+涼拌菠菜+雜糧粥”，每日食鹽攝入控制在5g以內(nèi)。（2）運(yùn)動(dòng)處方定制：根據(jù)居民年齡、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣及身體狀況，制定“有氧運(yùn)動(dòng)+抗阻訓(xùn)練”的組合方案。例如，為65歲骨關(guān)節(jié)炎患者推薦“太極+坐位抬腿運(yùn)動(dòng)”，每周3次，每次30分鐘；為45歲辦公室人群設(shè)計(jì)“工間操+周末快走”，避免久坐帶來的代謝風(fēng)險(xiǎn)。（3）小組干預(yù)活動(dòng)：組織“健康廚房”“運(yùn)動(dòng)打卡營”“戒煙互助小組”等集體活動(dòng)，通過同伴支持增強(qiáng)干預(yù)效果。例如，在“健康廚房”活動(dòng)中，居民共同學(xué)習(xí)烹飪技巧，健康管理師現(xiàn)場點(diǎn)評(píng)菜品營養(yǎng)成分，既提升了參與度，又促進(jìn)了健康行為的形成。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”疾病管理：“醫(yī)防融合”的閉環(huán)支持（1）用藥依從性管理：針對(duì)高血壓、糖尿病患者常見的漏服、錯(cuò)服藥物問題，健康管理師通過“智能藥盒+用藥提醒”系統(tǒng)，每日推送用藥時(shí)間；同時(shí)開展“用藥教育”課程，講解藥物作用、副作用及注意事項(xiàng)，提高患者自我管理能力。例如，一位72歲的高血壓患者曾因忘記服藥導(dǎo)致血壓波動(dòng)，在使用智能藥盒后，血壓控制達(dá)標(biāo)率從50%提升至85%。（2）并發(fā)癥篩查與早期干預(yù)：制定“年度并發(fā)癥篩查計(jì)劃”，包括糖尿病患者每年1次眼底檢查、尿微量白蛋白檢測，高血壓患者每年1次心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查。一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥前兆，立即啟動(dòng)轉(zhuǎn)診機(jī)制（詳見模塊五），避免病情進(jìn)展。（3）中醫(yī)“治未病”技術(shù)融合：結(jié)合中醫(yī)“體質(zhì)辨識(shí)”，為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)等偏頗體質(zhì)居民提供艾灸、穴位貼敷、八段錦等中醫(yī)非藥物干預(yù)技術(shù)。例如，對(duì)陽虛質(zhì)的高血壓患者，指導(dǎo)其每日按壓太沖穴、涌泉穴，配合艾灸關(guān)元穴，輔助改善血壓控制。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”心理社會(huì)支持：“全人關(guān)懷”的健康促進(jìn)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容慢病患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，服務(wù)包將心理干預(yù)納入核心服務(wù)：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）常規(guī)心理篩查：在每次隨訪中采用SAS、SDS量表評(píng)估心理狀態(tài)，對(duì)陽性者進(jìn)行一對(duì)一心理疏導(dǎo)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）團(tuán)體心理輔導(dǎo)：每月開展“慢病與情緒”主題沙龍，邀請(qǐng)心理專家講解壓力管理、情緒調(diào)節(jié)技巧，鼓勵(lì)患者分享經(jīng)驗(yàn)，減少病恥感。（三）模塊三：動(dòng)態(tài)化隨訪管理——從“碎片化服務(wù)”到“連續(xù)性照護(hù)”的延伸 隨訪是連接評(píng)估與干預(yù)的“橋梁”，服務(wù)包通過“智能化工具+人性化服務(wù)”實(shí)現(xiàn)隨訪的動(dòng)態(tài)化、個(gè)性化，確保居民健康管理的連續(xù)性。（3）家庭支持動(dòng)員：邀請(qǐng)家屬參與“家庭健康課堂”，指導(dǎo)家屬如何監(jiān)督患者用藥、陪伴運(yùn)動(dòng)、提供情感支持，構(gòu)建“家庭-社區(qū)”聯(lián)動(dòng)的支持網(wǎng)絡(luò)。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”隨訪計(jì)劃：基于風(fēng)險(xiǎn)分層的分級(jí)管理-中危人群：每半年1次全面評(píng)估，每月1次電話隨訪+1次智能設(shè)備監(jiān)測（如血壓、血糖）；03-高危/患病人群：每3個(gè)月1次全面評(píng)估，每2周1次電話隨訪+每周1次智能設(shè)備監(jiān)測，病情不穩(wěn)定時(shí)增加上門隨訪。04根據(jù)居民風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)制定差異化的隨訪頻率：01-低危人群：每年1次全面評(píng)估，每季度1次電話隨訪；02模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”隨訪方式：“線上+線下”的多元融合（1）線上隨訪：通過健康管理師APP與居民建立“一對(duì)一”溝通，推送健康知識(shí)、用藥提醒、復(fù)診通知，居民可在線上傳血壓、血糖等數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)生成趨勢圖供健康管理師分析。01（2）線下隨訪：針對(duì)老年人、行動(dòng)不便者或病情復(fù)雜者，提供上門隨訪服務(wù)，包括體征測量、用藥指導(dǎo)、居家環(huán)境評(píng)估（如地面防滑、扶手安裝）等。02（3）社區(qū)隨訪點(diǎn)：在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)立“慢病隨訪門診”，每周固定2天由健康管理師坐診，為居民提供面對(duì)面咨詢、快速檢測等服務(wù)。03模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”隨訪內(nèi)容：從“指標(biāo)監(jiān)測”到“行為改變”的深化在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容隨訪不僅是數(shù)據(jù)的收集，更是行為改變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。健康管理師在隨訪中需重點(diǎn)關(guān)注：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（1）指標(biāo)變化：血壓、血糖、血脂等核心指標(biāo)的控制情況，對(duì)比歷史數(shù)據(jù)評(píng)估干預(yù)效果；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（2）行為依從性：飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥等健康行為的執(zhí)行情況，分析未依從的原因（如“忘記運(yùn)動(dòng)”“覺得沒效果”），并針對(duì)性調(diào)整方案；（四）模塊四：多元化健康教育——從“知識(shí)灌輸”到“行為促進(jìn)”的升級(jí) 健康教育是提升居民健康素養(yǎng)的核心手段，服務(wù)包通過“精準(zhǔn)化、場景化、互動(dòng)化”的健康教育，實(shí)現(xiàn)從“知道”到“做到”的轉(zhuǎn)化。（3）需求反饋：傾聽居民在健康管理中的困難與需求（如“希望增加運(yùn)動(dòng)場地”“需要更多糖尿病食譜”），及時(shí)優(yōu)化服務(wù)內(nèi)容。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”教育內(nèi)容：分層分類的“健康知識(shí)庫”（1）基礎(chǔ)健康知識(shí)：針對(duì)全體居民，普及慢病防治核心信息（如“高血壓的標(biāo)準(zhǔn)”“糖尿病的典型癥狀”），制作《社區(qū)慢病防控手冊》《健康生活方式100條》等資料；（2）疾病管理技能：針對(duì)患者，講解胰島素注射、血糖監(jiān)測、足部護(hù)理等實(shí)操技能，拍攝“10分鐘學(xué)會(huì)自我管理”系列短視頻；（3）高危人群專題：針對(duì)高危人群，開展“如何逆轉(zhuǎn)糖尿病前期”“高血壓的早期信號(hào)”等專題講座，強(qiáng)化預(yù)防意識(shí)。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”教育形式：“線上+線下”的立體傳播（1）線下活動(dòng)：每月舉辦“健康大講堂”，邀請(qǐng)三甲醫(yī)院專家、資深健康管理師授課；開展“健康義診”“健康咨詢?nèi)铡被顒?dòng)，為居民提供免費(fèi)檢測與咨詢；（2）線上平臺(tái)：建立“社區(qū)健康微信群”，每日推送健康科普文章、專家直播；開發(fā)“社區(qū)健康”微信公眾號(hào)，設(shè)置“慢病百科”“在線課程”“健康自測”等板塊；（3）場景化教育：在社區(qū)活動(dòng)中心設(shè)置“健康角”，擺放營養(yǎng)模型、運(yùn)動(dòng)器材等實(shí)物，通過互動(dòng)體驗(yàn)（如“鹽勺使用演示”“BMI計(jì)算”）增強(qiáng)教育效果。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”教育效果評(píng)估：“知信行”三維評(píng)價(jià)采用問卷調(diào)查、技能操作考核、行為觀察等方式，評(píng)估健康教育效果。例如，在糖尿病健康教育后，通過“胰島素注射技能考核”評(píng)估“知”（知識(shí)掌握度），通過“飲食日記記錄”評(píng)估“信”（態(tài)度轉(zhuǎn)變），通過“血糖達(dá)標(biāo)率”評(píng)估“行”（行為改變）。（五）模塊五：協(xié)同化轉(zhuǎn)診機(jī)制——從“社區(qū)單點(diǎn)”到“區(qū)域聯(lián)動(dòng)”的整合對(duì)于病情復(fù)雜、出現(xiàn)并發(fā)癥或超出社區(qū)診療能力的患者，服務(wù)包建立了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的轉(zhuǎn)診機(jī)制，確保居民得到及時(shí)、適宜的治療。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：明確分級(jí)診療的“邊界”制定《社區(qū)慢病轉(zhuǎn)診指南》，明確轉(zhuǎn)診指征：（1）向上轉(zhuǎn)診（社區(qū)→醫(yī)院）：高血壓患者血壓控制不佳（≥180/110mmHg）或合并心、腦、腎并發(fā)癥；糖尿病患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥，或合并眼底病變、腎病等慢性并發(fā)癥；需要調(diào)整用藥方案或進(jìn)行特殊檢查（如動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測）。（2）向下轉(zhuǎn)診（醫(yī)院→社區(qū)）：病情穩(wěn)定、治療方案明確、無需住院治療的患者，轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行后續(xù)管理與康復(fù)。模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”轉(zhuǎn)診流程：“綠色通道”的無縫銜接（2）醫(yī)院接診與反饋：醫(yī)院專家通過平臺(tái)查看患者資料，優(yōu)先接診，診療后通過平臺(tái)將診斷結(jié)果、治療方案反饋給社區(qū)；（1）社區(qū)發(fā)起轉(zhuǎn)診：健康管理師通過轉(zhuǎn)診平臺(tái)填寫轉(zhuǎn)診單，上傳患者病歷資料，選擇對(duì)口醫(yī)院（如三甲醫(yī)院慢病科）及專家；（3）社區(qū)后續(xù)管理：健康管理師根據(jù)醫(yī)院方案調(diào)整社區(qū)干預(yù)措施，定期隨訪，并將患者康復(fù)情況反饋給醫(yī)院，形成“診療-康復(fù)-管理”的閉環(huán)。010203模塊一：精準(zhǔn)化健康評(píng)估——構(gòu)建“個(gè)體健康畫像”案例實(shí)踐：高血壓合并心衰患者的雙向轉(zhuǎn)診患者張某，68歲，高血壓病史10年，因“胸悶、氣促3天”到社區(qū)就診。健康管理師測量血壓190/110mmHg，心率110次/分，雙下肢水腫，初步判斷“高血壓合并急性左心衰竭”，立即通過轉(zhuǎn)診平臺(tái)轉(zhuǎn)診至區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科。醫(yī)院給予利尿、擴(kuò)管等治療后，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回社區(qū)。健康管理師制定“低鹽飲食+限水+利尿藥指導(dǎo)”方案，每周2次電話隨訪，1個(gè)月后患者血壓控制在130/80mmHg，水腫消退，心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)。03服務(wù)包實(shí)施的保障機(jī)制：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)推進(jìn)”的支撐政策保障：納入基層醫(yī)改與績效考核體系推動(dòng)服務(wù)包落地需政策支持：一是將社區(qū)健康管理師服務(wù)納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，明確服務(wù)內(nèi)容和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；二是將慢病防控成效納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核，例如將高血壓、糖尿病控制率與醫(yī)保支付掛鉤；三是出臺(tái)激勵(lì)政策，對(duì)在慢病管理中表現(xiàn)突出的健康管理師給予職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先傾斜。能力建設(shè)：打造“專業(yè)+技能”復(fù)合型健康管理團(tuán)隊(duì)健康管理師的能力是服務(wù)包實(shí)施的關(guān)鍵：一是建立分層培訓(xùn)體系，包括崗前培訓(xùn)（慢病管理基礎(chǔ)知識(shí)、溝通技巧）、在崗培訓(xùn)（新技術(shù)應(yīng)用、指南更新）、進(jìn)修培訓(xùn)（三甲醫(yī)院臨床實(shí)踐）；二是組建“1+N”多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，即1名健康管理師+N名全科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)師等，通過定期病例討論、聯(lián)合門診提升服務(wù)能力；三是建立“健康管理師工作室”，鼓勵(lì)骨干健康管理師牽頭開展科研項(xiàng)目，提升專業(yè)影響力。技術(shù)支撐：構(gòu)建“數(shù)字健康”賦能的管理平臺(tái)數(shù)字化技術(shù)是提升服務(wù)效率的重要手段：一是完善區(qū)域健康信息平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)共享，打破“信息孤島”；二是推廣可穿戴設(shè)備（智能手環(huán)、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀），實(shí)現(xiàn)居民健康數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)采集與預(yù)警；三是開發(fā)AI輔助決策系統(tǒng)，為健康管理師提供風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、干預(yù)方案推薦、異常指標(biāo)預(yù)警等支持，降低工作負(fù)荷。社會(huì)參與：構(gòu)建“社區(qū)-家庭-個(gè)人”共治格局慢病防控離不開社會(huì)各界的參與：一是培育社區(qū)健康志愿者隊(duì)伍，退休醫(yī)生、教師、熱心居民等經(jīng)過培訓(xùn)后協(xié)助開展健康宣傳、隨訪提醒等工作；二是聯(lián)動(dòng)轄區(qū)企業(yè)、學(xué)校、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，開展“健康社區(qū)”“健康單位”創(chuàng)建活動(dòng)，營造支持性環(huán)境；三是引導(dǎo)居民參與健康管理決策，通過“健康需求座談會(huì)”“服務(wù)包改進(jìn)建議征集”等方式，增強(qiáng)居民的參與感和獲得感。04服務(wù)包實(shí)施成效與展望：從“試點(diǎn)探索”到“模式推廣”的價(jià)值實(shí)踐成效：多方共贏的健康管理新范式自2020年起，我們在全國10個(gè)社區(qū)的20個(gè)試