醫(yī)院門診病歷書寫規(guī)范培訓資料一、門診病歷的核心價值與書寫意義門診病歷作為醫(yī)療活動的原始記錄，承載著病情評估、診療決策、醫(yī)療質量追溯的核心功能，同時兼具法律憑證、科研數(shù)據(jù)載體、醫(yī)院管理依據(jù)的多重屬性。規(guī)范書寫門診病歷，既是保障醫(yī)療安全、維護醫(yī)患雙方權益的必要舉措，也是提升醫(yī)療服務同質化水平的基礎工作。二、門診病歷書寫的基本原則（一）及時性原則門診病歷需在患者就診時同步完成，急診患者尤其需在診療結束后即刻記錄，避免因時間延誤導致病情描述失真或關鍵信息遺忘。（二）真實性原則病歷內容需如實反映患者陳述、體格檢查及輔助檢查結果，嚴禁虛構、篡改或隱瞞病情相關信息。若患者拒絕某項檢查或治療，需在病歷中注明“患者知情并拒絕”及簡要理由（如“患者拒絕行胸部CT檢查，考慮費用因素”）。（三）準確性原則1.術語規(guī)范：使用公認的醫(yī)學術語描述癥狀、體征及診斷，避免口語化表述（如將“上呼吸道感染”寫為“感冒”）。2.數(shù)據(jù)精準：年齡、時間、劑量等數(shù)據(jù)需準確無誤，過敏史、手術史等關鍵信息需明確具體細節(jié)（如“青霉素皮試陽性（2023年5月）”）。3.錄入清晰：電子病歷需避免錯別字、格式混亂，確保病歷可長期清晰辨認；紙質病歷需字跡工整，禁止潦草涂鴉。（四）完整性原則病歷需涵蓋患者基本信息（姓名、性別、年齡、就診科室等）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診療計劃等核心模塊，不得遺漏與病情相關的關鍵信息（如兒童患者需記錄疫苗接種史，慢性病患者需記錄既往治療方案）。（五）規(guī)范性原則遵循《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院內部管理要求，格式統(tǒng)一、邏輯連貫。診斷需符合ICD編碼規(guī)范，診療計劃需具備可操作性（如“口服阿莫西林膠囊0.5gtid餐后服，連服3天；發(fā)熱＞38.5℃時口服布洛芬混懸液5mlprn”）。三、門診病歷各模塊書寫規(guī)范與實操要點（一）主訴：精準概括核心訴求主訴需用20字以內的語句，提煉患者最主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間，體現(xiàn)“癥狀+時間”的核心邏輯。規(guī)范示例：“間斷胸痛2周，加重1天”“發(fā)現(xiàn)血糖升高1月”常見誤區(qū)：過于籠統(tǒng)（如“身體不適”）、包含診斷性語言（如“冠心病復診”，應改為“胸悶心悸反復發(fā)作3年，加重2天”）。（二）現(xiàn)病史：還原病情發(fā)展脈絡現(xiàn)病史需圍繞主訴展開，按時間順序描述癥狀的發(fā)生、發(fā)展、演變及診療經(jīng)過，包含以下關鍵要素：1.誘因：如“受涼后出現(xiàn)咳嗽”“進食海鮮后皮疹”；2.癥狀特點：部位（如“右上腹疼痛”）、性質（如“針刺樣痛”“脹痛”）、程度（如“VAS評分5分”）、頻率（如“每日發(fā)作3次”）、緩解/加重因素（如“休息后減輕，活動后加重”）；3.伴隨癥狀：如“咳嗽伴咳痰、發(fā)熱”需記錄痰的性狀、體溫峰值；4.診療經(jīng)過：患者就診前的檢查（如“外院查血常規(guī)示白細胞升高”）、用藥（如“自服頭孢克洛無效”）及療效；5.現(xiàn)狀：就診時的病情狀態(tài)（如“仍有咳嗽，無發(fā)熱”）。示例：“患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，為陣發(fā)性干咳，夜間加重，伴咽痛，無發(fā)熱、咳痰。自服‘止咳糖漿’（具體不詳）癥狀無緩解，今日來診?！保ㄈ┘韧?、個人史、家族史：全面追溯健康背景既往史：需記錄既往疾?。ㄈ纭案哐獕翰∈?年，規(guī)律服用氨氯地平5mgqd”）、手術史（如“闌尾切除術（2018年，XX醫(yī)院）”）、外傷史、輸血史、過敏史（需明確過敏原及反應，如“青霉素過敏，曾出現(xiàn)皮疹、呼吸困難”）。個人史：特殊職業(yè)（如“煤礦工人，粉塵接觸史10年”）、煙酒嗜好（如“吸煙20年，每日10支；飲酒每周2次，每次50g白酒”）、疫區(qū)旅居史等。家族史：需記錄家族中類似疾病（如“父親患2型糖尿病”）、遺傳性疾?。ㄈ纭凹易逍韵⑷獠　保＃ㄋ模w格檢查：聚焦與主訴相關的體征體格檢查需突出重點，避免“流水賬”式記錄。例如：主訴為“咳嗽、發(fā)熱”：需記錄體溫（如“T38.2℃”）、咽部（如“咽充血，雙側扁桃體Ⅰ°腫大”）、肺部（如“雙肺呼吸音粗，未聞及啰音”）；主訴為“腹痛”：需記錄腹部體征（如“腹軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，Murphy征（±）”）。正常體征可簡記為“（-）”，但關鍵陰性體征需記錄（如“雙肺未聞及干濕啰音”對排除肺炎有價值）。（五）輔助檢查：清晰呈現(xiàn)結果與關聯(lián)已完成的檢查：需記錄項目、結果及時間（如“____血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，NEUT%85%”）；未完成的檢查：需注明原因（如“患者拒絕行胸部CT檢查，建議必要時完善”）；外院檢查：需注明醫(yī)院名稱及時間（如“XX醫(yī)院____心電圖示竇性心律，ST-T改變”）。（六）初步診斷：邏輯清晰，主次分明診斷需按疾病嚴重程度/相關性排序，主要診斷在前，次要診斷在后；癥狀性診斷（如“發(fā)熱待查”）需結合臨床證據(jù)，避免過度模糊；多系統(tǒng)疾病需分別列出（如“1.上呼吸道感染；2.2型糖尿病”）。（七）診療計劃：具體可行，指導后續(xù)診療計劃需包含治療措施（藥物、手術、康復等）、檢查建議（需明確項目及目的，如“完善胸部X線明確肺部情況”）、復診要求（時間、指征，如“3天后復診，觀察體溫及咳嗽變化”）、注意事項（如“低鹽飲食，避免勞累”）。示例：“1.抗感染：阿莫西林膠囊0.5gtid口服，連服3天；2.對癥：氨溴索口服液10mltid口服止咳化痰；3.檢查：明日空腹查血糖、糖化血紅蛋白；4.復診：3天后復診，若發(fā)熱＞38.5℃或咳嗽加重隨診?！彼摹⒊Ｒ妴栴}與改進建議（一）典型問題1.主訴不規(guī)范：如“不舒服來看病”“老毛病復發(fā)”，未體現(xiàn)癥狀與時間；2.現(xiàn)病史缺失關鍵要素：如遺漏誘因、伴隨癥狀或診療經(jīng)過，導致病情邏輯不完整；3.診斷模糊或錯誤：如將“急性支氣管炎”診斷為“感冒”，或未區(qū)分主次診斷；4.診療計劃籠統(tǒng)：如“對癥治療，定期復查”，未明確具體措施；5.信息遺漏：如過敏史、既往用藥史未記錄，增加醫(yī)療風險。（二）改進策略1.強化培訓與考核：定期開展病歷書寫專題培訓，結合典型案例分析（如因病歷缺失過敏史導致用藥錯誤的案例），考核重點模塊書寫能力；2.建立審核機制：上級醫(yī)師需對下級醫(yī)師書寫的病歷進行實時審核，電子病歷可設置關鍵信息必填項及邏輯校驗（如“過敏史”與“用藥醫(yī)囑”的關聯(lián)校驗）；3.優(yōu)化書寫模板：設計結構化電子病歷模板，引導醫(yī)師規(guī)范填寫（如主訴設置字數(shù)限制，現(xiàn)病史設置“誘因-癥狀-診療-現(xiàn)狀”的填空式模塊），但需避免“模板化復制”，保留個體化描述空間；4.重視細節(jié)管理：要求醫(yī)師在書寫時“換位思考”——若自己是后續(xù)接診醫(yī)師，能否通過病歷完整掌握病情？以此倒逼細節(jié)完善。五、結語規(guī)范書寫門診病歷