醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范教程病歷作為醫(yī)療活動(dòng)的核心載體，既是診療過程的客觀記錄，也是醫(yī)療質(zhì)量、法律合規(guī)、醫(yī)保結(jié)算的重要依據(jù)。規(guī)范的病歷管理不僅能保障醫(yī)療安全，更能在醫(yī)患糾紛、醫(yī)?；橹邪l(fā)揮關(guān)鍵作用。本教程從基礎(chǔ)規(guī)范、保管借閱、質(zhì)控改進(jìn)、特殊場(chǎng)景四個(gè)維度，結(jié)合實(shí)操要點(diǎn)與案例，系統(tǒng)講解醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的核心要求。一、病歷管理的基礎(chǔ)規(guī)范：書寫與記錄的“紅線”（一）病歷的定義與分類認(rèn)知病歷分為門（急）診病歷與住院病歷兩類，涵蓋紙質(zhì)病歷、電子病歷（含“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”場(chǎng)景下的遠(yuǎn)程病歷）。電子病歷與紙質(zhì)病歷具有同等法律效力（《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》），需滿足“可追溯、防篡改、易調(diào)取”的核心要求。（二）病歷書寫的核心原則1.及時(shí)性：門急診病歷：就診時(shí)即時(shí)書寫，特殊情況（如患者離院后補(bǔ)充）需注明時(shí)間；住院病歷：入院記錄≤24小時(shí)，首次病程記錄≤8小時(shí)，搶救記錄6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記（需注明“補(bǔ)記”及搶救時(shí)間）；死亡病例討論記錄：患者死亡后一周內(nèi)完成（含死亡原因分析、診療反思）。2.真實(shí)性：嚴(yán)禁偽造、篡改、隱匿病歷（《醫(yī)師法》明確追責(zé)）；客觀記錄診療行為（如“患者拒絕CT檢查，簽字為證”需如實(shí)記載）；修正病歷需雙劃線劃改（保留原始內(nèi)容），注明修改時(shí)間、修改人簽名。3.完整性：項(xiàng)目填寫無遺漏（如過敏史、既往史需詳細(xì)，避免“無”“否認(rèn)”等模糊表述）；簽名齊全（醫(yī)師、護(hù)士、患者/家屬簽字需與備案筆跡一致）；輔助檢查結(jié)果（如檢驗(yàn)、影像報(bào)告）需及時(shí)粘貼/導(dǎo)入病歷，嚴(yán)禁遺漏。4.規(guī)范性：術(shù)語統(tǒng)一：使用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語（如“心肌梗死”而非“心?！焙?jiǎn)稱，除非患者認(rèn)知場(chǎng)景）；格式合規(guī)：病程記錄需包含“病情觀察、診療措施、效果評(píng)估”三要素，避免流水賬式記錄；邏輯自洽：診斷依據(jù)與鑒別診斷需呼應(yīng)，治療方案需匹配病情（如“肺炎”患者使用抗生素需注明藥敏依據(jù)或經(jīng)驗(yàn)性用藥理由）。二、病歷的保管與借閱：安全與合規(guī)的“平衡術(shù)”（一）病歷的保管要求紙質(zhì)病歷：存放于專用病歷架/庫(kù)房，環(huán)境需防潮（濕度≤60%）、防火（遠(yuǎn)離熱源）、防盜（安裝門禁）；歸檔病歷按“年份-科室-病案號(hào)”排序，建立索引目錄（支持快速調(diào)取）；借閱歸還后需核對(duì)完整性（如檢查頁(yè)碼、簽名是否缺失）。電子病歷：存儲(chǔ)于醫(yī)院私有云/加密服務(wù)器，每日自動(dòng)備份（異地備份≥1份）；權(quán)限管理遵循“最小必要”原則（如實(shí)習(xí)醫(yī)師僅可查看，無修改權(quán)限）；系統(tǒng)需具備“操作留痕”功能（記錄修改人、時(shí)間、內(nèi)容，支持追溯）。（二）病歷的借閱流程1.內(nèi)部借閱：臨床科室借閱歸檔病歷，需經(jīng)科主任審批，填寫《病歷借閱單》（注明用途、時(shí)限）；科研/教學(xué)使用病歷需脫敏處理（隱去患者姓名、身份證號(hào)等隱私信息）。2.外部借閱：患者/家屬?gòu)?fù)印：憑身份證、關(guān)系證明，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》提供客觀病歷（如入院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告，主觀病歷如病程記錄需經(jīng)審批）；司法/醫(yī)保調(diào)取：需出具公函+經(jīng)辦人證件，由醫(yī)務(wù)科專人對(duì)接，全程登記（含調(diào)取時(shí)間、內(nèi)容、經(jīng)辦人）；保險(xiǎn)公司理賠：需患者簽署《授權(quán)委托書》，按“患者復(fù)印”流程執(zhí)行。三、病歷的質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)：從“合格”到“優(yōu)質(zhì)”的跨越（一）質(zhì)控組織與職責(zé)醫(yī)院層面：質(zhì)管科牽頭，制定《病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)》（含書寫規(guī)范、內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)分表）；科室層面：成立質(zhì)控小組（科主任+高年資醫(yī)師），每周自查運(yùn)行病歷，每月抽查歸檔病歷。（二）質(zhì)控重點(diǎn)與方法1.書寫質(zhì)量：格式合規(guī)性（如病程記錄是否“三段式”書寫）；術(shù)語準(zhǔn)確性（如“上感”是否規(guī)范，需改為“急性上呼吸道感染”）；簽名完整性（如手術(shù)記錄是否有主刀、助手簽名）。2.內(nèi)涵質(zhì)量：診斷合理性（如“高血壓3級(jí)”是否有血壓值、靶器官損害依據(jù)）；治療規(guī)范性（如抗生素使用是否有藥敏/指征，停藥是否有依據(jù)）；記錄邏輯性（如“患者突發(fā)胸痛”后是否有心電圖、心肌酶檢查記錄）。3.質(zhì)控方法：日常檢查：科室質(zhì)控員每日抽查運(yùn)行病歷，現(xiàn)場(chǎng)反饋問題；定期抽查：質(zhì)管科每月抽取10%歸檔病歷（重點(diǎn)科室加倍），評(píng)分后全院通報(bào)；專項(xiàng)檢查：針對(duì)“死亡病例、糾紛病歷、超30天住院病歷”開展專項(xiàng)評(píng)審。（三）改進(jìn)措施反饋機(jī)制：質(zhì)控結(jié)果以《病歷質(zhì)量整改通知書》形式反饋科室，要求3個(gè)工作日內(nèi)整改并回復(fù)；培訓(xùn)提升：針對(duì)共性問題（如“鑒別診斷不充分”），開展專題培訓(xùn)（如“如何規(guī)范書寫鑒別診斷”工作坊）；考核掛鉤：將病歷質(zhì)量與醫(yī)師職稱晉升、科室績(jī)效掛鉤（如“丙級(jí)病歷”扣除個(gè)人績(jī)效，科室評(píng)優(yōu)一票否決）。四、特殊場(chǎng)景的病歷管理：風(fēng)險(xiǎn)與應(yīng)對(duì)的“細(xì)節(jié)戰(zhàn)”（一）急診急救病歷強(qiáng)調(diào)時(shí)效性：搶救記錄需包含“病情變化時(shí)間、搶救措施、用藥劑量（如腎上腺素1mg靜推）、患者反應(yīng)”，避免模糊表述（如“予對(duì)癥處理”需細(xì)化）；多科協(xié)作記錄：如“胸痛患者”經(jīng)急診、心內(nèi)科、影像科協(xié)作，需在病歷中注明交接時(shí)間、責(zé)任醫(yī)師，確保診療鏈條完整。（二）疑難/死亡病例病歷疑難病例討論記錄：需包含“病例特點(diǎn)、鑒別診斷、診療方案調(diào)整理由”，至少3名醫(yī)師（含外院專家）發(fā)言需記錄；死亡病例討論：需分析“診療過程是否存在不足、改進(jìn)措施”，科主任或副主任醫(yī)師主持并簽名。（三）電子病歷系統(tǒng)故障應(yīng)急預(yù)案：系統(tǒng)故障時(shí)，啟用紙質(zhì)病歷模板（提前印刷），手工記錄后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)錄電子病歷，注明“系統(tǒng)故障補(bǔ)錄”及手工記錄時(shí)間；數(shù)據(jù)恢復(fù)：IT部門需4小時(shí)內(nèi)排查故障，備份數(shù)據(jù)優(yōu)先恢復(fù)，確保診療記錄不丟失。結(jié)語：以規(guī)范之筆，守醫(yī)療之責(zé)病歷管理是醫(yī)療機(jī)構(gòu)“內(nèi)功修煉”的核心環(huán)節(jié)，其質(zhì)量不僅反映診療水平，更關(guān)乎醫(yī)患權(quán)益與法律安全。醫(yī)療機(jī)構(gòu)