麻醉科復(fù)蘇室（PACU）監(jiān)護(hù)記錄標(biāo)準(zhǔn)模板及應(yīng)用規(guī)范在麻醉后復(fù)蘇階段，精準(zhǔn)、規(guī)范的監(jiān)護(hù)記錄是保障患者安全、優(yōu)化復(fù)蘇管理、明確醫(yī)療責(zé)任的核心環(huán)節(jié)。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與質(zhì)控要求，梳理麻醉科復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)記錄的標(biāo)準(zhǔn)模板及應(yīng)用要點(diǎn)，為臨床工作提供實(shí)用參考。一、監(jiān)護(hù)記錄核心模塊與內(nèi)容規(guī)范（一）患者基礎(chǔ)信息區(qū)記錄要點(diǎn)：清晰呈現(xiàn)患者身份、手術(shù)麻醉信息及入復(fù)蘇室時(shí)間，為后續(xù)監(jiān)護(hù)建立基礎(chǔ)參照。姓名/性別/年齡/體重住院號(hào)/手術(shù)間號(hào)手術(shù)名稱/麻醉方式（全麻/椎管內(nèi)麻醉/其他）入復(fù)蘇室時(shí)間（精確至分鐘）（二）時(shí)間軸式監(jiān)護(hù)記錄以時(shí)間節(jié)點(diǎn)為縱軸，整合生命體征、意識(shí)狀態(tài)、疼痛管理等核心監(jiān)護(hù)內(nèi)容，體現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)。1.生命體征監(jiān)測(cè)（建議每15分鐘記錄，特殊情況加密頻次）心率（HR）：數(shù)值+節(jié)律描述（竇性/早搏/心動(dòng)過緩等），單位：次/分血壓（BP）：收縮壓/舒張壓（mmHg），注明測(cè)量方式（無(wú)創(chuàng)/有創(chuàng)）血氧飽和度（SpO?）：數(shù)值+吸氧方式（鼻導(dǎo)管/面罩/呼吸機(jī)參數(shù)）呼吸（RR）：頻率（次/分）+節(jié)律（平穩(wěn)/急促/淺慢）+輔助呼吸情況（自主/機(jī)械通氣參數(shù)）體溫（T）：數(shù)值（℃）+測(cè)量部位（腋溫/肛溫）2.意識(shí)與神經(jīng)功能狀態(tài)意識(shí)水平：清醒（能遵囑動(dòng)作）、嗜睡（呼之睜眼）、躁動(dòng)（不自主運(yùn)動(dòng)）、昏睡（刺激睜眼）、昏迷（無(wú)反應(yīng)）肌力恢復(fù)：四肢肌力分級(jí)（0-5級(jí)），重點(diǎn)記錄拔除氣管導(dǎo)管患者的吞咽、咳嗽反射疼痛評(píng)分：采用VAS（視覺模擬評(píng)分）或FPS-R（面部表情量表），注明疼痛部位與性質(zhì)（切口痛/內(nèi)臟痛/神經(jīng)痛等）（三）并發(fā)癥與特殊事件處置記錄復(fù)蘇期異常事件的發(fā)現(xiàn)-處理-轉(zhuǎn)歸全流程，體現(xiàn)臨床決策的邏輯性。異常事件：如低血壓（BP＜基礎(chǔ)值20%）、心律失常、呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、傷口滲血等處置措施：藥物（名稱、劑量、途徑）、操作（吸痰、體位調(diào)整、補(bǔ)液）、儀器干預(yù)（呼吸機(jī)模式調(diào)整、除顫）效果評(píng)估：記錄處置后15分鐘內(nèi)的指標(biāo)變化（如BP回升至××mmHg，SpO?升至××%）（四）離室評(píng)估與交接記錄明確患者轉(zhuǎn)出復(fù)蘇室的安全標(biāo)準(zhǔn)與交接責(zé)任，降低過渡環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)。離室評(píng)估：采用Aldrete評(píng)分（或科室定制評(píng)分表），記錄各維度得分（循環(huán)、呼吸、意識(shí)、活動(dòng)、氧合），總分≥9分可考慮轉(zhuǎn)出交接對(duì)象：病房責(zé)任護(hù)士/ICU醫(yī)師，注明交接時(shí)間交接重點(diǎn)：未愈并發(fā)癥（如“仍需鼻導(dǎo)管吸氧，SpO?95%”）、后續(xù)觀察要點(diǎn)（“警惕遲發(fā)性惡心嘔吐，備止吐藥”）、攜帶物品（鎮(zhèn)痛泵、引流管等）二、記錄質(zhì)量控制要點(diǎn)（一）時(shí)效性與準(zhǔn)確性生命體征記錄需在測(cè)量后5分鐘內(nèi)完成，異常事件處置后立即記錄，避免“回憶性”填寫數(shù)值記錄需與監(jiān)護(hù)儀/設(shè)備讀數(shù)一致，描述性內(nèi)容（如意識(shí)狀態(tài)）需客觀、具象（如“呼之睜眼，能點(diǎn)頭示意”而非“清醒”）（二）規(guī)范性與可追溯性紙質(zhì)記錄使用黑色中性筆，修改時(shí)需雙劃線劃去原內(nèi)容，旁簽姓名及時(shí)間（電子記錄需留痕修改過程）簽名欄需包含記錄者（護(hù)士/醫(yī)師）、審核者（上級(jí)醫(yī)師）姓名，體現(xiàn)層級(jí)責(zé)任（三）培訓(xùn)與持續(xù)改進(jìn)新入職人員需通過“模擬記錄+案例復(fù)盤”考核，確保掌握模板邏輯科室每月抽查10%監(jiān)護(hù)記錄，重點(diǎn)核查“異常事件處置的完整性”“離室評(píng)估的合規(guī)性”，形成質(zhì)控報(bào)告三、模板應(yīng)用場(chǎng)景延伸對(duì)于日間手術(shù)或短時(shí)麻醉患者，可簡(jiǎn)化時(shí)間軸記錄（如入室、離室前各記錄1次），但需保留“并發(fā)癥處置”“離室評(píng)估”核心模塊；對(duì)于危重癥/復(fù)雜手術(shù)患者，需加密生命體征記錄頻次（如每5分鐘），并增加“血?dú)夥治觥薄坝袆?chuàng)壓監(jiān)測(cè)”等專科指標(biāo)。結(jié)語(yǔ)麻醉科復(fù)蘇室監(jiān)護(hù)記錄不僅是醫(yī)療行為的“記錄儀”，更是患者安全的“防護(hù)網(wǎng)”。通過標(biāo)準(zhǔn)化模板的應(yīng)用與質(zhì)控，可實(shí)現(xiàn)