(2025年)腦卒中溶栓護(hù)理試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的最佳時間窗（阿替普酶）為發(fā)病后：A.3小時內(nèi)B.4.5小時內(nèi)C.6小時內(nèi)D.8小時內(nèi)2.溶栓治療前需緊急完成的關(guān)鍵檢查不包括：A.頭顱CTB.血常規(guī)+凝血功能C.心電圖D.胸部X線3.溶栓過程中患者出現(xiàn)牙齦少量滲血，首先應(yīng)采取的措施是：A.立即停用溶栓藥物B.局部壓迫止血并監(jiān)測生命體征C.靜脈注射維生素KD.輸注血小板4.溶栓后24小時內(nèi)，患者血壓應(yīng)控制的目標(biāo)范圍是：A.收縮壓≤140mmHg，舒張壓≤90mmHgB.收縮壓≤160mmHg，舒張壓≤95mmHgC.收縮壓≤180mmHg，舒張壓≤105mmHgD.收縮壓≤200mmHg，舒張壓≤120mmHg5.以下哪項(xiàng)是靜脈溶栓的絕對禁忌癥？A.近3個月有頭部外傷史B.血小板計數(shù)100×10?/LC.血糖2.8mmol/L（已糾正）D.發(fā)病前服用華法林且INR=1.56.溶栓后護(hù)士重點(diǎn)觀察的神經(jīng)系統(tǒng)體征不包括：A.瞳孔對光反射B.肢體肌力變化C.語言表達(dá)能力D.指甲顏色7.阿替普酶靜脈輸注的正確方式是：A.10%劑量1分鐘內(nèi)靜推，剩余90%1小時內(nèi)靜滴B.全部劑量30分鐘內(nèi)快速靜滴C.50%劑量10分鐘靜推，剩余50%1小時靜滴D.全部劑量2小時內(nèi)勻速靜滴8.溶栓后患者出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙加重，首先考慮的并發(fā)癥是：A.再灌注損傷B.顱內(nèi)出血C.癲癇發(fā)作D.腦水腫9.對于接受溶栓治療的患者，早期康復(fù)介入的最佳時機(jī)是：A.溶栓后24小時內(nèi)且病情穩(wěn)定B.溶栓后48小時C.溶栓后72小時D.神經(jīng)功能缺損癥狀完全緩解后10.溶栓前評估NIHSS評分的主要目的是：A.判斷患者預(yù)后B.確定是否符合溶栓指征C.評估神經(jīng)功能缺損程度D.指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度11.以下哪項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高會增加溶栓出血風(fēng)險？A.D-二聚體B.纖維蛋白原C.血小板計數(shù)D.血紅蛋白12.溶栓后2小時內(nèi)，護(hù)士需每15分鐘監(jiān)測的項(xiàng)目不包括：A.血壓、心率B.格拉斯哥昏迷評分（GCS）C.尿量D.肢體肌力13.缺血性腦卒中患者溶栓治療的核心目標(biāo)是：A.降低顱內(nèi)壓B.恢復(fù)腦血流灌注C.控制血壓D.預(yù)防深靜脈血栓14.溶栓后24小時內(nèi)禁止使用的藥物是：A.甘露醇B.低分子肝素C.阿司匹林D.奧美拉唑15.評估溶栓患者吞咽功能的最直接方法是：A.洼田飲水試驗(yàn)B.電子喉鏡檢查C.鋇餐造影D.觀察進(jìn)食情況二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共24分）1.靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥包括：A.年齡18-80歲B.發(fā)病時間≤4.5小時（阿替普酶）C.NIHSS評分4-25分D.頭顱CT排除腦出血E.患者或家屬簽署知情同意書2.溶栓后需重點(diǎn)監(jiān)測的出血征象有：A.穿刺點(diǎn)滲血B.嘔血、黑便C.意識狀態(tài)惡化D.鼻腔出血E.血尿3.溶栓前需緊急處理的情況包括：A.血糖2.1mmol/L（靜脈推注葡萄糖）B.收縮壓200mmHg（靜脈降壓）C.癲癇持續(xù)狀態(tài)（控制發(fā)作）D.體溫39℃（物理降溫）E.嚴(yán)重心律失常（糾正心律）4.急性腦卒中患者到達(dá)急診后“溶栓時間門”（DNT）的優(yōu)化措施包括：A.急診護(hù)士快速完成NIHSS評分B.優(yōu)先安排頭顱CT檢查C.醫(yī)生提前在CT室讀片D.建立靜脈通路與抽血同步進(jìn)行E.家屬簽署同意書時同步準(zhǔn)備藥物5.溶栓后低血壓的可能原因有：A.血容量不足B.藥物副作用（如阿替普酶）C.心源性休克D.顱內(nèi)壓降低E.疼痛刺激6.溶栓患者的心理護(hù)理要點(diǎn)包括：A.解釋溶栓治療的必要性及風(fēng)險B.鼓勵患者表達(dá)焦慮情緒C.避免告知病情嚴(yán)重性以防恐慌D.指導(dǎo)家屬陪伴支持E.播放舒緩音樂緩解緊張7.溶栓后早期康復(fù)護(hù)理措施包括：A.良肢位擺放預(yù)防壓瘡B.被動關(guān)節(jié)活動預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮C.語言訓(xùn)練從單字發(fā)音開始D.鼓勵患者自主進(jìn)食E.指導(dǎo)家屬協(xié)助翻身拍背8.溶栓禁忌癥中“近3個月重大手術(shù)史”的“重大手術(shù)”通常指：A.開顱手術(shù)B.腹腔鏡膽囊切除術(shù)C.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)D.剖宮產(chǎn)術(shù)E.胃鏡下息肉切除術(shù)三、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述靜脈溶栓前需完成的護(hù)理評估內(nèi)容。2.列舉溶栓后24小時內(nèi)護(hù)士需重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥及對應(yīng)的觀察指標(biāo)。3.說明溶栓患者血壓管理的具體措施（包括溶栓前、溶栓中、溶栓后）。4.描述阿替普酶靜脈輸注的操作流程及注意事項(xiàng)。5.針對溶栓后患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血的應(yīng)急預(yù)案。四、案例分析題（16分）患者男性，65歲，主訴“突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清2小時”急診入院。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服用氨氯地平5mg/日，血壓控制在130-150/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、冠心病史。入院時查體：BP178/102mmHg，意識清楚，混合性失語，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力2級，左側(cè)肌力5級，NIHSS評分12分。頭顱CT未見高密度影，血常規(guī)：PLT150×10?/L，凝血功能：PT12秒（正常11-14秒），INR1.0，纖維蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），血糖6.2mmol/L。醫(yī)生擬予阿替普酶靜脈溶栓治療。問題：1.該患者是否符合靜脈溶栓指征？請說明依據(jù)。（4分）2.溶栓前需完善哪些準(zhǔn)備工作？（4分）3.溶栓后2小時內(nèi)護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測哪些指標(biāo)？（4分）4.若溶栓后1小時患者出現(xiàn)頭痛加劇、嘔吐、意識模糊，BP190/110mmHg，應(yīng)首先考慮何種并發(fā)癥？需立即采取哪些護(hù)理措施？（4分）答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.D3.B4.C5.A6.D7.A8.B9.A10.C11.A12.C13.B14.C15.A二、多項(xiàng)選擇題1.BCDE（注：阿替普酶年齡可放寬至80歲以上，需個體化評估，本題按常規(guī)教材設(shè)定）2.ABCDE3.ABCDE4.ABCDE5.ABC6.ABDE7.ABCE8.ACD三、簡答題1.溶栓前護(hù)理評估內(nèi)容：①病史評估：發(fā)病時間、癥狀演變、既往病史（如出血史、手術(shù)史、抗凝藥物使用史）、近期外傷史；②生命體征：重點(diǎn)監(jiān)測血壓（需≤185/110mmHg）、心率、呼吸；③神經(jīng)系統(tǒng)評估：NIHSS評分、意識狀態(tài)（GCS評分）、瞳孔、肢體肌力、感覺、語言功能；④實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（PLT≥100×10?/L）、凝血功能（INR≤1.7，PT≤15秒）、血糖（需糾正低血糖或高血糖）；⑤心理狀態(tài)：評估患者及家屬對溶栓的認(rèn)知和配合度。2.溶栓后24小時內(nèi)重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥及指標(biāo)：①顱內(nèi)出血：意識狀態(tài)（GCS評分下降）、瞳孔變化（不等大或?qū)夥瓷溥t鈍）、頭痛嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）、血壓驟升；②全身出血：皮膚黏膜瘀斑、穿刺點(diǎn)滲血、嘔血/黑便（消化道出血）、血尿（泌尿系出血）、牙齦鼻出血；③再灌注損傷：神經(jīng)功能缺損癥狀短暫加重（需與出血鑒別）；④過敏反應(yīng)：皮疹、呼吸困難、血壓下降；⑤低血壓：收縮壓＜90mmHg，伴面色蒼白、尿量減少。3.血壓管理措施：①溶栓前：若收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg，需靜脈使用降壓藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平），目標(biāo)將血壓降至≤185/110mmHg后再溶栓；②溶栓中：每15分鐘監(jiān)測血壓1次，維持收縮壓≤180mmHg，舒張壓≤105mmHg；③溶栓后24小時內(nèi)：每30分鐘監(jiān)測血壓1次（前2小時），之后每小時1次，目標(biāo)收縮壓≤180mmHg，避免血壓過低（＜90mmHg）影響腦灌注；若血壓＞180/105mmHg，需緩慢降壓（避免血壓驟降），可選用尼卡地平或?yàn)趵貭栰o脈泵入；若出現(xiàn)顱內(nèi)出血，血壓控制目標(biāo)可調(diào)整為收縮壓≤140mmHg（根據(jù)指南個體化）。4.阿替普酶輸注流程及注意事項(xiàng)：①劑量計算：0.9mg/kg（最大90mg），其中10%劑量（最大9mg）在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%劑量（最大81mg）在60分鐘內(nèi)靜脈泵入；②藥物配置：使用生理鹽水稀釋（不可用葡萄糖），濃度為1mg/ml（如90mg藥物需稀釋至90ml）；③輸注前：確認(rèn)患者符合溶栓指征，已簽署知情同意，建立2條靜脈通路（1條用于溶栓藥物，1條用于其他治療）；④輸注中：嚴(yán)格控制輸注速度（推注時間≥1分鐘，靜滴時間60分鐘），避免藥物外滲（外滲可能導(dǎo)致局部出血）；⑤輸注后：記錄開始和結(jié)束時間，保留空安瓿核對劑量，監(jiān)測穿刺點(diǎn)有無滲血。5.顱內(nèi)出血應(yīng)急預(yù)案：①立即通知醫(yī)生，停止溶栓藥物；②保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)，防止誤吸），高流量吸氧（4-6L/min）；③快速評估生命體征（重點(diǎn)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、GCS評分）；④緊急復(fù)查頭顱CT（確認(rèn)出血部位及量）；⑤控制血壓：若收縮壓＞180mmHg，使用靜脈降壓藥物（如尼卡地平）將血壓降至140-160mmHg；⑥準(zhǔn)備急救藥品：如20%甘露醇（125ml快速靜滴降低顱內(nèi)壓）、新鮮冰凍血漿或凝血酶原復(fù)合物（根據(jù)凝血功能補(bǔ)充）；⑦做好手術(shù)準(zhǔn)備（如出血量＞30ml或中線移位，聯(lián)系神經(jīng)外科）；⑧記錄病情變化及處理措施，安撫患者及家屬情緒。四、案例分析題1.符合溶栓指征。依據(jù)：①發(fā)病時間2小時（≤4.5小時時間窗）；②頭顱CT排除腦出血（未見高密度影）；③NIHSS評分12分（4-25分符合溶栓范圍）；④血壓178/102mmHg（≤185/110mmHg無需提前降壓）；⑤凝血功能正常（INR=1.0，PLT=150×10?/L）；⑥無絕對禁忌癥（無近期手術(shù)、出血史，未使用抗凝藥物）。2.溶栓前準(zhǔn)備工作：①完善知情同意：向患者及家屬解釋溶栓的獲益（約30%患者可顯著改善預(yù)后）、風(fēng)險（出血風(fēng)險約6%）及替代治療方案，簽署書面同意書；②建立靜脈通路：選擇粗直靜脈（如肘正中靜脈），避免在同一肢體測血壓（影響血流）；③準(zhǔn)備急救物品：心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計、吸引器、甘露醇、降壓藥物（拉貝洛爾、尼卡地平）、止血藥物（氨甲環(huán)酸）；④核對藥物：確認(rèn)阿替普酶劑量（患者體重假設(shè)為70kg，則0.9×70=63mg，10%即6.3mg靜推，剩余56.7mg靜滴）；⑤通知影像科：若需復(fù)查CT，確保綠色通道；⑥心理護(hù)理：緩解患者緊張情緒（如“我們正在為您進(jìn)行緊急治療，會盡量減少風(fēng)險”）。3.溶栓后2小時內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：①生命體征：每15分鐘測血壓、心率、呼吸1次（目標(biāo)血壓≤180/105mmHg）；②神經(jīng)系統(tǒng)：每15分鐘評估GCS評分、瞳孔對光反射、肢體肌力（右側(cè)肌力是否從2級改善或惡化）、語言功能（能否簡單應(yīng)答）；③出血征象：觀察口腔、鼻腔、注射部位有無滲血，詢問患者有無頭痛、腹痛（警惕消化道出血），留取尿標(biāo)本查潛血；④意識狀態(tài)：是否出現(xiàn)嗜睡、煩躁或昏迷（提示顱內(nèi)出血）；⑤輸液情況：確保阿替普酶按速度輸注（60分鐘內(nèi)完成靜滴），避免外滲。4.首先考慮顱內(nèi)出血并發(fā)癥。護(hù)理措施：①立即通知醫(yī)生，停止溶栓藥物輸注；②保持平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，給予氧氣吸入（4L/min）；③快速監(jiān)測生命體征：BP190/1