高血壓臨床分級管理指南一、引言高血壓作為全球心血管疾病的核心危險因素，其危害不僅體現(xiàn)于血壓升高本身，更在于長期失控引發(fā)的靶器官損害（心、腦、腎、眼底病變）及不良心血管事件（心肌梗死、腦卒中、慢性腎衰竭等）。分級管理是高血壓防治的核心策略，通過結(jié)合血壓水平、心血管風(fēng)險分層及臨床合并癥制定個體化干預(yù)方案，可顯著改善患者預(yù)后、降低疾病負擔(dān)。本指南基于最新臨床證據(jù)與實踐經(jīng)驗，為臨床醫(yī)師及患者提供科學(xué)、實用的分級管理路徑。二、高血壓分級標(biāo)準(zhǔn)（一）血壓水平分級（診室血壓測量）依據(jù)《中國高血壓防治指南（2022年版）》，成人高血壓的血壓水平分級如下：1級高血壓（輕度）：收縮壓（SBP）140~159mmHg或舒張壓（DBP）90~99mmHg2級高血壓（中度）：SBP160~179mmHg或DBP100~109mmHg3級高血壓（重度）：SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg*注：若SBP和DBP分屬不同級別，以較高分級為準(zhǔn)；單純收縮期高血壓（ISH）指SBP≥140mmHg且DBP<90mmHg，常見于老年人群。*（二）心血管風(fēng)險分層結(jié)合患者心血管危險因素（年齡、吸煙、血脂異常、糖尿病、肥胖、早發(fā)心血管病家族史等）、靶器官損害（左心室肥厚、頸動脈斑塊、微量白蛋白尿等）及臨床合并癥（冠心病、心力衰竭、腦卒中、慢性腎病、外周動脈疾病等），將高血壓患者分為低危、中危、高危、很高危四層：低危：1級高血壓，無危險因素或僅1~2個低危因素（如年齡<55歲、血脂輕度異常）。中危：1~2級高血壓，伴2~3個危險因素，或存在亞臨床靶器官損害（如左室肥厚、eGFR輕度下降）。高危：3級高血壓，或1~2級高血壓伴≥3個危險因素，或合并1種靶器官損害。很高危：任何級別高血壓，合并臨床并發(fā)癥（如心肌梗死、腦卒中、糖尿病腎病）或糖尿病。三、不同分級的管理策略（一）低危高血壓（1級，低危分層）核心策略：以生活方式干預(yù)為核心，觀察3~6個月；若血壓仍未達標(biāo)（SBP≥140或DBP≥90），啟動藥物治療。生活方式干預(yù)：飲食：每日鈉鹽攝入<5g（約一啤酒瓶蓋），增加鉀攝入（新鮮果蔬、薯類），減少飽和脂肪（動物油、肥肉）及反式脂肪（糕點、油炸食品）。體重管理：超重/肥胖者（BMI≥24）減重5%~10%，目標(biāo)BMI18.5~23.9kg/m2。運動：每周≥150分鐘中等強度有氧運動（快走、慢跑、游泳），避免劇烈運動導(dǎo)致血壓驟升。戒煙限酒：戒煙（包括電子煙），男性每日酒精攝入<25g（約白酒1兩），女性<15g。心理調(diào)節(jié)：避免長期焦慮、壓力，可通過冥想、瑜伽等改善情緒。監(jiān)測與隨訪：每1~3個月復(fù)測血壓，記錄家庭血壓（晨起、睡前各1次，取平均值）；若出現(xiàn)頭痛、心悸等不適及時就診。（二）中危高血壓（1~2級，中危分層）核心策略：生活方式干預(yù)+藥物治療同步啟動，優(yōu)先選擇長效、平穩(wěn)的降壓藥物，逐步達標(biāo)。藥物選擇：無合并癥者：首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI，如依那普利）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB，如厄貝沙坦）、鈣通道阻滯劑（CCB，如氨氯地平）或利尿劑（如氫氯噻嗪），小劑量起始，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。合并左室肥厚/微量白蛋白尿：優(yōu)先ACEI/ARB，延緩靶器官損害。合并血脂異常：可選擇長效CCB（如氨氯地平），對血脂影響小。聯(lián)合治療：若單藥治療4周后血壓未達標(biāo)（SBP≥130或DBP≥80，合并糖尿病/腎病者目標(biāo)更嚴(yán)格），可采用小劑量聯(lián)合（如ACEI+CCB、ARB+利尿劑），避免大劑量單藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。監(jiān)測重點：服藥后2周復(fù)查血壓、心率，評估藥物耐受性（如ACEI的干咳、CCB的下肢水腫）；每3個月復(fù)查血脂、腎功能、尿蛋白。（三）高危/很高危高血壓（3級或很高危分層）核心策略：立即啟動多藥聯(lián)合（通常2~3種）治療，優(yōu)先保護靶器官，控制血壓的同時管理合并癥。藥物方案：無禁忌時，推薦ACEI/ARB+CCB+利尿劑三聯(lián)治療，或在此基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑（如美托洛爾）控制心率（適用于合并冠心病、心力衰竭者）。合并糖尿病/慢性腎?。貉獕耗繕?biāo)<130/80mmHg，首選ACEI/ARB（注意監(jiān)測血鉀、肌酐，肌酐升高>30%需減量或停藥）。合并冠心病/心力衰竭：β受體阻滯劑（心率控制在55~60次/分）+ACEI/ARB+醛固酮拮抗劑（如螺內(nèi)酯），改善預(yù)后。急診高血壓處理（如高血壓危象，SBP≥180或DBP≥120伴頭痛、胸痛、視力模糊）：靜脈用藥：硝普鈉（注意避光、監(jiān)測氰化物中毒）、烏拉地爾（適用于合并腦血管病者）、硝酸甘油（適用于冠心病者）；1小時內(nèi)降壓幅度不超過25%，避免腦灌注不足。后續(xù)管理：24~48小時內(nèi)過渡到口服藥物，長期隨訪調(diào)整方案。四、特殊人群的分級管理（一）老年高血壓（年齡≥65歲）血壓特點：收縮壓升高為主，脈壓差大，血壓波動大（晨峰現(xiàn)象、體位性低血壓）。降壓目標(biāo)：65~79歲：<140/90mmHg（可耐受者<130/80）；≥80歲：<150/90mmHg（避免過度降壓導(dǎo)致跌倒）。藥物選擇：長效CCB（氨氯地平）、ACEI/ARB（雷米普利、纈沙坦）、利尿劑（吲達帕胺），小劑量起始；避免α受體阻滯劑（易致體位性低血壓）。（二）兒童青少年高血壓（年齡<18歲）病因篩查：80%為繼發(fā)性（如腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、肥胖相關(guān)），需完善腎動脈超聲、血電解質(zhì)、激素水平等檢查。生活方式干預(yù)：減重（肥胖者優(yōu)先）、限鹽（<3g/d）、增加運動（避免久坐、電子設(shè)備依賴）。藥物治療：僅用于生活方式干預(yù)無效或繼發(fā)性高血壓，首選ACEI（如依那普利）、CCB（如氨氯地平）；避免利尿劑（影響生長發(fā)育）。（三）妊娠高血壓分類：妊娠高血壓（孕20周后新發(fā)，產(chǎn)后12周恢復(fù)）、子癇前期（伴蛋白尿或靶器官損害）、子癇（抽搐）。降壓目標(biāo)：SBP130~155mmHg，DBP80~105mmHg（避免過度降壓影響胎盤灌注）。安全藥物：拉貝洛爾（α/β受體阻滯劑）、甲基多巴（中樞性降壓藥）、硝苯地平（短效CCB，避免長效制劑）；禁用ACEI/ARB（致畸風(fēng)險）。（四）合并糖尿病/慢性腎病降壓目標(biāo)：糖尿?。?lt;130/80mmHg；慢性腎病（eGFR<60或蛋白尿）：<130/80mmHg（若蛋白尿>1g/d，可更嚴(yán)格至<125/75）。藥物選擇：ACEI/ARB（延緩腎病進展，降低蛋白尿），聯(lián)合CCB或利尿劑；注意監(jiān)測血鉀、腎功能。五、管理流程與隨訪（一）診斷與評估流程1.初診評估：病史：詢問高血壓家族史、用藥史、吸煙飲酒史、慢性疾病史（糖尿病、腎?。ｓw格檢查：測量雙側(cè)上肢血壓（相差>10mmHg提示血管病變）、心率，檢查眼底（高血壓視網(wǎng)膜病變）、頸動脈雜音（動脈粥樣硬化）。實驗室檢查：血常規(guī)、血生化（肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖）、尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）。影像學(xué)/功能檢查：心電圖（左室肥厚）、心臟超聲（左室質(zhì)量指數(shù)）、頸動脈超聲（斑塊/狹窄）、動態(tài)血壓監(jiān)測（排除白大衣高血壓）。2.繼發(fā)性高血壓篩查：對以下情況優(yōu)先篩查：<30歲或>55歲新發(fā)高血壓、難治性高血壓（3種藥物足量仍未達標(biāo)）、血壓波動大、伴低鉀/高鉀/低腎素等；完善腎動脈超聲、血醛固酮/腎素活性、皮質(zhì)醇等檢查。（二）隨訪策略低?；颊撸好?~6個月隨訪，評估生活方式依從性、血壓達標(biāo)情況，調(diào)整干預(yù)方案。中?；颊撸好?~3個月隨訪，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、靶器官損害進展（如尿蛋白、eGFR）。高危/很高危患者：每月隨訪，重點關(guān)注合并癥控制（如血糖、血脂）、癥狀變化（如胸痛、水腫），必要時調(diào)整藥物劑量或種類。（三）患者自我管理家庭血壓監(jiān)測：使用經(jīng)認證的電子血壓計，晨起（服藥前）、睡前各測2~3次，取平均值，記錄在《血壓日記》中，就診時提供給醫(yī)師。癥狀識別：出現(xiàn)頭痛、頭暈、視物模糊、胸悶、下肢水腫等，及時測量血壓并就診。依從性提升：設(shè)置服藥提醒（手機鬧鐘、藥盒分裝），理解“降壓是長期戰(zhàn)役，停藥易致血壓反彈”，避免自行增減藥物。六、常見誤區(qū)與注意事項（一）認知誤區(qū)1.“血壓正常就停藥”：高血壓為終身性疾病，停藥后血壓易反彈，增加心腦血管事件風(fēng)險。需在醫(yī)師指導(dǎo)下逐步減量，不可自行停藥。2.“只吃藥，不改變生活方式”：藥物治療需與生活方式干預(yù)結(jié)合，否則可能需要更大劑量藥物，增加副作用風(fēng)險。3.“擔(dān)心副作用，拒絕吃藥”：現(xiàn)代降壓藥安全性高，獲益遠大于風(fēng)險。若出現(xiàn)不良反應(yīng)（如ACEI干咳），可換用其他類型藥物（如ARB）。4.“憑感覺服藥”：血壓升高常無癥狀，不能以“頭暈、頭痛”等主觀感受判斷血壓，需定期監(jiān)測。（二）注意事項1.藥物相互作用：非甾體抗炎藥（如布洛芬）、避孕藥、糖皮質(zhì)激素可升高血壓，與降壓藥合用時需告知醫(yī)師。2.季節(jié)與血壓：冬季血壓易升高，需增加監(jiān)測頻率，必要時調(diào)整藥物劑量；夏季血壓偏低，避免低血壓（如頭暈、黑矇）。3.應(yīng)激狀態(tài)管理：情緒激動、手術(shù)、創(chuàng)傷等應(yīng)激時，血壓可能驟升，需臨時增加監(jiān)測，必要時短期加用降壓藥。結(jié)語高血壓的分級管理是一項“個體化、全周期”的系統(tǒng)工