2025年循證護(hù)理案例題(帶答案)案例：胃癌術(shù)后患者多維度循證護(hù)理實(shí)踐患者張某，男，65歲，因“上腹部隱痛3月余，加重1周”入院。胃鏡及病理提示胃竇腺癌（T3N1M0），于2025年3月10日在全身麻醉下行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+BillrothⅡ式吻合術(shù)”，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)3小時(shí)15分鐘，術(shù)中出血約150ml，術(shù)后轉(zhuǎn)入外科病房?；颊呒韧?型糖尿病史10年（平素口服二甲雙胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖10-12mmol/L），高血壓病史5年（規(guī)律服用氨氯地平5mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg）；無(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)吸煙史，偶飲酒（每周1-2次，每次約100ml白酒）。術(shù)后第1天評(píng)估記錄：-生命體征：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；-疼痛評(píng)估：主訴切口及上腹部持續(xù)性脹痛，NRS（數(shù)字評(píng)分法）疼痛評(píng)分7分，咳嗽或變換體位時(shí)加重；-血糖監(jiān)測(cè)：空腹血糖11.2mmol/L（術(shù)后未進(jìn)食，靜脈輸注葡萄糖+胰島素）；-皮膚狀況：骶尾部皮膚未見(jiàn)紅腫，但Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分12分（感覺(jué)3分，潮濕2分，活動(dòng)力2分，移動(dòng)力2分，營(yíng)養(yǎng)3分，摩擦力/剪切力0分）；-心理狀態(tài)：GAD-7（廣泛性焦慮量表）評(píng)分10分，主訴“擔(dān)心手術(shù)效果，害怕復(fù)發(fā)，不敢用力咳嗽怕傷口裂開(kāi)”；-引流管：腹腔引流管1根，引出血性液體約80ml/24h，胃管引出淡綠色胃液約300ml/24h，尿管通暢，尿量約1500ml/24h；-活動(dòng)能力：術(shù)后6小時(shí)可床上被動(dòng)活動(dòng)四肢，術(shù)后24小時(shí)可在協(xié)助下床上坐起，不能自行翻身。護(hù)理問(wèn)題與循證過(guò)程一、主要護(hù)理問(wèn)題1.急性疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷、胃管刺激及腹腔引流管牽拉有關(guān)）；2.血糖異常（與手術(shù)應(yīng)激、術(shù)后禁食及胰島素分泌紊亂有關(guān)）；3.壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)（與術(shù)后活動(dòng)受限、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及年齡相關(guān)皮膚彈性下降有關(guān)）；4.焦慮（與疾病預(yù)后不確定性、疼痛及軀體不適有關(guān)）。二、循證實(shí)踐過(guò)程（一）急性疼痛管理PICO問(wèn)題：胃癌術(shù)后患者（P），采用多模式鎮(zhèn)痛方案（I）與單一阿片類藥物鎮(zhèn)痛（C）相比，是否能更有效降低疼痛評(píng)分并減少不良反應(yīng)（O）？證據(jù)檢索：檢索CochraneLibrary（2025年3月）、UpToDate臨床顧問(wèn)（2025版）、《中華外科護(hù)理雜志》2024年發(fā)表的《腹部手術(shù)術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)》及PubMed近3年相關(guān)RCT研究。證據(jù)評(píng)價(jià)：-2024年《腹部手術(shù)術(shù)后疼痛管理專家共識(shí)》推薦：術(shù)后急性疼痛應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛（非藥物干預(yù)聯(lián)合藥物干預(yù)），優(yōu)先選擇非甾體抗炎藥（NSAIDs）聯(lián)合阿片類藥物，可減少單一阿片類藥物用量及不良反應(yīng)（如惡心、便秘）；-2023年一項(xiàng)納入200例胃癌術(shù)后患者的RCT顯示，經(jīng)皮電神經(jīng)刺激（TENS）聯(lián)合帕瑞昔布（NSAIDs）鎮(zhèn)痛方案較單純靜脈嗎啡鎮(zhèn)痛，術(shù)后24小時(shí)NRS評(píng)分降低2.1分（P<0.05），惡心發(fā)生率降低30%；-2025年最新Meta分析指出，術(shù)后早期（24-48小時(shí)）使用TENS（頻率80Hz，強(qiáng)度以患者耐受為度）可通過(guò)抑制脊髓背角痛覺(jué)信號(hào)傳遞，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。干預(yù)措施：1.非藥物干預(yù)：術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始使用TENS（電極片放置于切口兩側(cè)5cm處，頻率80Hz，強(qiáng)度20mA，每次30分鐘，每日3次）；2.藥物干預(yù)：帕瑞昔布40mg靜脈注射q12h（術(shù)后24小時(shí)內(nèi)），聯(lián)合芬太尼透皮貼劑（25μg/h），根據(jù)疼痛評(píng)分調(diào)整；3.輔助措施：指導(dǎo)患者使用“咳嗽鎮(zhèn)痛法”（雙手按壓切口兩側(cè)，深吸氣后緩慢咳嗽），每2小時(shí)評(píng)估疼痛評(píng)分并記錄。（二）血糖控制PICO問(wèn)題：胃癌術(shù)后合并2型糖尿病患者（P），采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注（I）與多次皮下注射胰島素（C）相比，是否能更有效控制血糖波動(dòng)（O）？證據(jù)檢索：檢索《中國(guó)糖尿病醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療指南（2024）》、《圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（2025）》及JAMASurgery2024年發(fā)表的RCT研究。證據(jù)評(píng)價(jià)：-《圍手術(shù)期血糖管理專家共識(shí)（2025）》指出：術(shù)后禁食期間，目標(biāo)血糖應(yīng)控制在6-8mmol/L（空腹）及8-10mmol/L（隨機(jī)），避免低血糖（<3.9mmol/L）；-2024年JAMASurgery的RCT顯示，胃癌術(shù)后使用胰島素泵（基礎(chǔ)率0.5-1.0U/h，餐前追加量根據(jù)預(yù)計(jì)恢復(fù)飲食時(shí)間調(diào)整）較多次皮下注射，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間縮短18小時(shí)（P<0.01），低血糖發(fā)生率降低42%；-2023年國(guó)內(nèi)多中心研究證實(shí)，術(shù)后早期（24-48小時(shí)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）可減少應(yīng)激性高血糖，建議在胃腸功能恢復(fù)后（肛門排氣）盡早啟動(dòng)EN（500ml/d，逐步遞增）。干預(yù)措施：1.血糖監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)監(jiān)測(cè)指尖血糖（7:00、9:00、11:00、13:00、15:00、17:00、19:00、21:00），記錄數(shù)值；2.胰島素泵使用：基礎(chǔ)率設(shè)置為0.8U/h（根據(jù)體重65kg計(jì)算），初始葡萄糖輸注速度4-6mg/kg/min（靜脈輸注5%葡萄糖500ml+胰島素6U），根據(jù)血糖調(diào)整基礎(chǔ)率（血糖>8mmol/L時(shí)，基礎(chǔ)率增加0.1U/h；血糖<6mmol/L時(shí)，基礎(chǔ)率減少0.1U/h）；3.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后48小時(shí)肛門排氣后，給予EN混懸液（瑞代，500ml/d，分4次鼻飼），每次125ml，間隔3小時(shí)，同時(shí)根據(jù)EN攝入量調(diào)整胰島素追加量（每10g碳水化合物追加1U胰島素）。（三）壓瘡預(yù)防PICO問(wèn)題：胃癌術(shù)后活動(dòng)受限患者（P），使用動(dòng)態(tài)壓力再分布床墊（I）聯(lián)合早期活動(dòng)干預(yù)（C）與常規(guī)翻身（每2小時(shí)）相比，是否能降低壓瘡發(fā)生率（O）？證據(jù)檢索：檢索《壓瘡預(yù)防與管理循證指南（2025）》、Wound、OstomyandContinenceNursesSociety（WOCN）2024年更新指南及CochraneDatabaseofSystematicReviews2023年相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。證據(jù)評(píng)價(jià)：-《壓瘡預(yù)防與管理循證指南（2025）》推薦：Braden評(píng)分≤12分的患者需使用動(dòng)態(tài)壓力再分布床墊（如交替充氣床墊），并結(jié)合主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)干預(yù)；-2023年Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)（納入12項(xiàng)RCT）顯示，動(dòng)態(tài)壓力再分布床墊聯(lián)合每2小時(shí)主動(dòng)翻身（患者能配合時(shí)）較單純被動(dòng)翻身，壓瘡發(fā)生率降低58%（RR=0.42，95%CI0.31-0.57）；-2024年國(guó)內(nèi)研究指出，術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)5次，每日3次）可促進(jìn)局部血液循環(huán)，降低骨突處壓力。干預(yù)措施：1.設(shè)備使用：更換為交替充氣床墊（充氣間隔3分鐘，壓力12-15mmHg）；2.體位管理：每2小時(shí)協(xié)助患者主動(dòng)翻身（清醒時(shí)指導(dǎo)患者用雙手支撐床面，護(hù)士輔助臀部抬起），骶尾部墊軟枕（高度5cm）；3.皮膚護(hù)理：每日2次用溫水清潔骶尾部皮膚（水溫38-40℃），待干后涂抹賽膚潤(rùn)（含亞油酸，改善皮膚微循環(huán)）；4.活動(dòng)干預(yù)：術(shù)后24小時(shí)開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)（護(hù)士協(xié)助屈髖、屈膝各10次，每日3次），術(shù)后48小時(shí)指導(dǎo)患者床上橋式運(yùn)動(dòng)（抬臀5秒，放下5秒，重復(fù)10次，每日2次）。（四）焦慮干預(yù)PICO問(wèn)題：胃癌術(shù)后患者（P），接受認(rèn)知行為療法（CBT）聯(lián)合家屬參與式健康教育（I）與常規(guī)健康宣教（C）相比，是否能降低焦慮評(píng)分（O）？證據(jù)檢索：檢索《中國(guó)心理衛(wèi)生雜志》2024年發(fā)表的《外科患者圍手術(shù)期心理護(hù)理專家共識(shí)》、PubMed2023-2025年相關(guān)RCT及《循證護(hù)理》2025年第2期的個(gè)案研究。證據(jù)評(píng)價(jià)：-《外科患者圍手術(shù)期心理護(hù)理專家共識(shí)》建議：焦慮評(píng)分≥8分（GAD-7）的患者需進(jìn)行結(jié)構(gòu)化心理干預(yù)，CBT可通過(guò)糾正負(fù)性認(rèn)知（如“手術(shù)失敗”“肯定復(fù)發(fā)”）降低焦慮；-2024年JAMANetworkOpen的RCT顯示，家屬參與式健康教育（每日30分鐘，由護(hù)士指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)并參與患者照護(hù)）可使患者GAD-7評(píng)分降低4.2分（P<0.001）；-2025年個(gè)案研究指出，結(jié)合術(shù)后康復(fù)視頻（展示同類患者術(shù)后1周活動(dòng)、飲食恢復(fù)過(guò)程）可增強(qiáng)患者康復(fù)信心。干預(yù)措施：1.CBT干預(yù)：術(shù)后第1天由心理護(hù)理小組護(hù)士進(jìn)行1次面對(duì)面訪談（30分鐘），引導(dǎo)患者識(shí)別負(fù)性想法（如“我肯定好不了”），用術(shù)后病理報(bào)告（腫瘤局限，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）及康復(fù)案例（同病房術(shù)后5天已下床活動(dòng)的患者）進(jìn)行認(rèn)知重建；2.家屬教育：每日16:00-16:30組織家屬參與健康教育（內(nèi)容包括疼痛管理技巧、血糖監(jiān)測(cè)方法、翻身步驟），并指導(dǎo)家屬在患者面前傳遞積極信息（如“護(hù)士說(shuō)您恢復(fù)得比昨天好”）；3.康復(fù)支持：播放術(shù)后康復(fù)視頻（5分鐘/次，每日2次），內(nèi)容涵蓋術(shù)后3天可坐起、5天下床、7天進(jìn)食流質(zhì)的具體過(guò)程。效果評(píng)價(jià)（術(shù)后第3天）-疼痛：NRS評(píng)分降至3分（靜息時(shí)），咳嗽時(shí)4分，未出現(xiàn)惡心、便秘等不良反應(yīng)；-血糖：空腹血糖6.8mmol/L，隨機(jī)血糖8.2mmol/L（鼻飼EN后2小時(shí)），未發(fā)生低血糖；-皮膚：骶尾部皮膚完整，無(wú)紅腫，Braden評(píng)分升至16分（感覺(jué)4分，潮濕3分，活動(dòng)力3分，移動(dòng)力3分，營(yíng)養(yǎng)3分，摩擦力/剪切力0分）；-心理：GAD-7評(píng)分降至5分，主訴“知道手術(shù)效果不錯(cuò)，護(hù)士教的方法能緩解疼痛，感覺(jué)有希望”；-活動(dòng)：可在協(xié)助下床邊坐立5分鐘，能自行翻身（需護(hù)士輔助臀部）；-引流：腹腔引流液減少