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做賬實(shí)操1/3文書模板-申請(qǐng)雙通道自查報(bào)告（以醫(yī)保雙通道申請(qǐng)前自查為例）醫(yī)保雙通道申請(qǐng)自查報(bào)告[醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)名稱]：根據(jù)貴單位關(guān)于醫(yī)?！半p通道”藥品申請(qǐng)的相關(guān)要求，本人/本單位對(duì)申請(qǐng)條件及材料進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下：一、申請(qǐng)人基本信息姓名：[申請(qǐng)人姓名]身份證號(hào)：[身份證號(hào)碼]參保地：[具體參保地區(qū)]參保類型：[職工醫(yī)保/城鄉(xiāng)居民醫(yī)保]所患疾?。篬疾病診斷名稱，需與醫(yī)院診斷一致]申請(qǐng)藥品名稱：[藥品全稱，需與雙通道目錄一致]二、自查內(nèi)容及結(jié)果資格條件自查：經(jīng)自查，本人所患疾病[疾病名稱]屬于[藥品名稱]的適應(yīng)癥范圍，且該藥品已列入當(dāng)?shù)蒯t(yī)保雙通道藥品目錄（附目錄截圖/查詢記錄）；本人已在[定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱]由執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具該藥品處方（處方編號(hào)：[處方編號(hào)]），處方有效期內(nèi)，符合“憑處方申請(qǐng)”的基本要求。材料完整性自查：已準(zhǔn)備的申請(qǐng)材料包括：本人身份證復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證截圖、醫(yī)院診斷證明書（加蓋醫(yī)院公章）、處方單原件、近期醫(yī)保繳費(fèi)證明。經(jīng)核對(duì)，所有材料均真實(shí)有效，無(wú)缺失、涂改情況，材料格式符合貴單位要求。其他合規(guī)性自查：本人確認(rèn)未因醫(yī)保違規(guī)行為被暫停醫(yī)保待遇，近6個(gè)月內(nèi)該藥品使用符合臨床診療規(guī)范，無(wú)超適應(yīng)癥、超劑量用藥情況；所提供的所有信息均真實(shí)無(wú)誤，若存在虛假信息，愿承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。三、自查結(jié)論經(jīng)全面自查，本人符合醫(yī)保雙通道[藥品名稱]的申請(qǐng)條件，申請(qǐng)材料完整合規(guī)，特此報(bào)告。懇請(qǐng)貴單位在審核時(shí)參考本自查情況。自查人：[申請(qǐng)人姓名]日期：X

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