第八章

生命體征的評估與護理

生命體征

(vitalsigns)體溫、脈搏、呼吸、血壓的總稱第一節(jié)體溫的評估與護理學(xué)習(xí)要求

1、陳述體溫過高的定義。

2、掌握四種常見的熱型。

3、為體溫過高的病人制定護理措施。

4、獨立對體溫計進行消毒、檢查。概述體溫（bodytemperature）又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度一、正常體溫及生理變化（一）體溫的形成（二）產(chǎn)熱與散熱（三）體溫的調(diào)節(jié)（四）體溫的生理變化（一）體溫的形成

脂肪蛋白質(zhì)糖氧化分解而產(chǎn)生維持體溫，并不斷散發(fā)到體外。供機體利用，最終轉(zhuǎn)化為熱能散發(fā)到體外。

熱能三磷酸腺苷（ATP）三大營養(yǎng)物質(zhì)

在體內(nèi)氧化分解時所釋放的能量（二）產(chǎn)熱與散熱產(chǎn)熱散熱產(chǎn)熱部位：肝臟、骨骼肌以化學(xué)方式產(chǎn)熱成人：戰(zhàn)栗為主新生兒：非戰(zhàn)栗產(chǎn)熱以物理方式散熱散熱部位：主要是皮膚(70%)

呼吸(29%)

排尿、排便(1%)輻射、傳導(dǎo)對流、蒸發(fā)體溫當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當(dāng)外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式（三）體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)自主性(生理性)體溫調(diào)節(jié)

行為性體溫調(diào)節(jié)通常意義上的體溫調(diào)節(jié)是指自主性體溫調(diào)節(jié)1、自主性體溫調(diào)節(jié)溫度感受器

體溫調(diào)節(jié)中樞外周溫度感受器

中樞溫度感受器

為游離的神經(jīng)末梢，分布于皮膚、粘膜和內(nèi)臟中，包括熱感受器和冷感受器，它們分別可將熱或冷的信息傳向中樞

存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的對溫度變化敏感的神經(jīng)元稱為中樞溫度感受器。分布于下丘腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、脊髓等部位，包括熱敏神經(jīng)元和冷敏神經(jīng)元，可將熱或冷的刺激傳人中樞

視前區(qū)—下丘腦前部是體溫調(diào)節(jié)中樞整合的關(guān)鍵部位溫度信息經(jīng)過下丘腦整合后分別通過交感神經(jīng)控制皮膚血管舒縮影響散熱；通過軀體運動神經(jīng)改變骨骼肌的運動等影響產(chǎn)熱，從而維持體溫的相對恒定2、行為性體溫調(diào)節(jié)是人類有意識的行為活動通過機體在不同環(huán)境中的姿勢和行為改變而達到目的以自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，是對自主性體溫調(diào)節(jié)的補充

（四）體溫的生理變化1、成人正常體溫部位平均溫度正常范圍口溫37.0℃36.3℃～37.2℃97.3℉～99.0℉肛溫37.5℃36.5℃～37.7℃97.7℉～99.0℉腋溫36.5℃36.0℃～37.0℃96.8℉～98.6℉換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/92、生理變化

（1）晝夜周期性波動，清晨2～6時最低，午后1～6時最高（2）年齡兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化（3）性別女性稍高于男性，平均高0.3℃女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動，即排卵后體溫升高（4）肌肉活動

劇烈活動可增加產(chǎn)熱（5）藥物（6）其它二、異常體溫的評估及護理

1、定義任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高感染性和非感染性（一）體溫過高(hyperthermia，發(fā)熱)2、體溫過高的臨床分級發(fā)熱的判斷：以口腔溫度為例低熱37.5℃～37.9℃（99.5℉～100.2℉）中等熱38.0℃～38.9℃（100.4℉～102.0℉）高熱39.0℃～40.9℃（102.2℉～105.6℉）超高熱 41.0℃以上（105.8℉以上）

3、發(fā)熱過程及表現(xiàn)：體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期體溫上升期特點：產(chǎn)熱>散熱表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)方式驟升：數(shù)小時內(nèi)升至高峰見于肺炎球菌肺炎、瘧疾等漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰見于傷寒等

高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡表現(xiàn)：面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥呼吸脈搏加快頭痛頭暈食欲不振、全身不適、軟弱無力退熱期特點：散熱>產(chǎn)熱表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕方式驟退：數(shù)小時內(nèi)降至正常體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常4、常見熱型：各種體溫曲線的形態(tài)稱為熱型稽留熱定義：體溫持續(xù)在39℃～40℃，達數(shù)天或數(shù)周，24小時波動范圍不超過1℃見于肺炎球菌肺炎傷寒等弛張熱定義：體溫在39℃以上,24小時內(nèi)溫差達1℃以上,體溫最低時仍高于正常水平見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病間歇熱定義：

體溫驟然升高至39℃

以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無熱期交替出現(xiàn)見于瘧疾不規(guī)則熱定義：發(fā)熱無一定規(guī)則，且持續(xù)時間不定

見于流行性感冒癌性發(fā)熱5、護理措施降低體溫可采用物理降溫和藥物降溫行降溫措施30分鐘后應(yīng)復(fù)測體溫并做好記錄和交班加強病情觀察監(jiān)測體溫：每4小時測一次，恢復(fù)正常3天后改為每日測2次觀察發(fā)熱類型、程度、伴隨癥狀觀察發(fā)熱原因是否去除補充營養(yǎng)和水分

給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食鼓勵患者多飲水，以每天3000ml為宜保持清潔和舒適口腔護理皮膚護理臥床休息晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清潔隨時揩干汗液更換衣服和床單保持皮膚清潔干燥高熱者需臥床休息低熱者減少活動，適當(dāng)休息溫度適宜，環(huán)境安靜心理護理

評估患者的心理狀態(tài)對體溫變化及伴隨癥狀給予合理解釋以緩解其緊張情緒（二）體溫過低

(hypothermia)1、定義：體溫低于正常范圍稱為體溫過低若體溫低于35℃稱為體溫不升2、原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞受損

3、體溫過低的臨床分級輕度：32℃～35℃（89.6℉～95.0

F）中度：30℃～32℃（86.0℉～89.6

F）重度：＜30℃（86.0

F）

瞳孔散大，對光反射消失致死溫度：23℃～25℃

（73.4℉～77.0

F）

4、體溫過低的臨床表現(xiàn)發(fā)抖、血壓降低心跳呼吸減慢皮膚蒼白、冰冷躁動不安、嗜睡、意識障礙甚至出現(xiàn)昏迷5、體溫過低的護理措施環(huán)境溫度22℃～24℃

保暖措施提高機體體溫加強監(jiān)測生命體征病因治療積極宣教三、體溫的測量（一）體溫計的種類與構(gòu)造

水銀體溫計電子體溫計可棄式體溫計感溫膠片其他電子體溫計

采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示家用電子體溫計醫(yī)用額頭電子體溫計奶嘴式電子體溫計可棄式體溫計（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度感溫膠片（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒感溫膠片其他遠紅外線測溫儀（1）利用遠紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報警體溫計（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者紅外線電子測溫儀（二）體溫計的消毒與檢查

1、體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：

電子體溫計消毒法水銀體溫計消毒法

水銀體溫計消毒法第一步：為防止交叉感染將體溫計先浸泡于消毒液容器內(nèi)，5min后取出，沖洗。第二步：用離心機將水銀甩至體溫計35℃以下。第三步：再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。

2、體溫計的檢查目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用（三）體溫測量的方法

【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)【操作前準備】患者準備：

（1）核對患者的姓名、床號，向患者解釋體溫測量的目的、方法、注意事項及配合要點。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定。（3）測溫前20-30分鐘若有運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等，應(yīng)休息30分鐘以后再測量。護士自身準備：衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。用物準備：容器2個、含消毒液紗布、表、記錄本、筆。若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛(wèi)生紙?！静僮鞑襟E】口溫腋溫肛溫部位舌下熱窩腋窩正中直腸方法閉口用鼻呼吸屈臂過胸潤滑肛表插入肛門3～4cm時間

3分鐘10分鐘

3分鐘舌下熱窩示意圖【注意事項】1、清點體溫計的數(shù)目，檢查是否在

35℃以下。2、避免影響體溫測量的各種因素。3、嬰幼兒、危重、躁動病人設(shè)專人守護。4、如果不慎咬破體溫計，應(yīng)及時清除玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶。5、禁忌測量口溫的病人：嬰幼兒、神經(jīng)異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁忌測量腋溫的病人：腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥，腋下出汗較多，肩關(guān)節(jié)受傷、消瘦夾不緊體溫計禁忌測量肛溫的病人：直腸或肛門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死

6、新入院病人每日測溫4次，連續(xù)3天。7、高熱病人每4小時測溫一次，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日2次。8、手術(shù)病人術(shù)前日晚8點、術(shù)日晨6點

測體溫，術(shù)后每天測量4次，連續(xù)3天。

病例女性，35歲，以持續(xù)高熱1周為主訴入院，體溫在39℃-40℃，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi),脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，請問這位病人現(xiàn)在是屬于發(fā)熱的那個時期？可能是什么熱型？應(yīng)該采取哪些護理措施？

討論病例分析高熱持續(xù)期稽留熱護理措施脈搏108次/分，呼吸24次/分，意識清楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振。持續(xù)高熱1周體溫39℃~40℃，24小時內(nèi)體溫波動在1℃以內(nèi)降溫加強病情觀察補充營養(yǎng)和水份絕對臥床休息保持口腔清潔保持皮膚清潔環(huán)境適宜心理護理第二節(jié)

脈搏的評估與護理學(xué)習(xí)要求1、掌握正常及異常脈搏的評估與護理2、掌握脈搏短絀的測量方法概述脈搏：在每個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內(nèi)的壓力和容積也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏(arterialpulse),簡稱脈搏(pulse)。一、正常脈搏及生理變化（一）脈搏的產(chǎn)生

竇房結(jié)的自律細胞

興奮沖動心臟收縮左心室主動脈動脈壓力增加動脈管壁擴張心臟舒張動脈管壁彈性回縮動脈管壁隨心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動形成動脈搏動（二）脈搏的生理變化

脈率脈律脈搏的強弱動脈壁的情況1、脈率(pulserate)即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)正常情況下脈率與心率一致成人為60-100次/分與呼吸的比例為4：1

影響脈率因素1、年齡：隨著年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加2、性別：同齡女性比男性稍快3、體型：身材瘦高比矮壯者的脈率慢4、活動、情緒：運動和情緒激動可出現(xiàn)暫時性增快，休息睡眠時減慢5、飲食、藥物：進食、濃茶、咖啡使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜藥物可使脈率減慢2、脈律(pulserhythm)指脈搏的節(jié)律性反應(yīng)了左心室的收縮情況正常的脈搏搏動均勻規(guī)則間隔時間相等3、脈搏的強弱

指觸診時血液流經(jīng)血管的一種感覺取決于動脈的充盈度和周圍血管的阻力正常的脈搏搏動強弱相等4、動脈壁的情況觸診時可感覺到動脈壁的性質(zhì)。正常動脈管壁光滑、柔軟，有彈性。二、異常脈搏的評估及護理（一）異常脈搏的評估1、脈率異常2、節(jié)律異常3、強弱異常4、動脈壁異常1、脈率異常（1）心動過速(速脈)

成人脈率＞100次/分見于發(fā)熱、心衰、甲狀腺功能亢進、血容量不足一般體溫每升高1℃，成人脈率增加10次/分兒童增加15次/分（2）心動過緩(緩脈)

成人脈率＜60次/分

見于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸2、節(jié)律異常（1）間歇脈

指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長的間歇(代償間歇)

每隔一個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱二聯(lián)律每隔二個正常搏動后出現(xiàn)一次期前收縮稱三聯(lián)律見于各種器質(zhì)性心臟病室早二聯(lián)律房早二聯(lián)律（2）脈搏短絀指單位時間內(nèi)脈率＜心率特點：心律完全不規(guī)則心率快慢不一心音強弱不等見于心房纖顫3、強弱異常（1）洪脈特點：脈搏強而大見于高熱、甲亢、主動脈瓣關(guān)閉不全（2）細脈或絲脈特點：脈搏弱而小見于心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄（3）交替脈指節(jié)律正常，而強弱交替出現(xiàn)的脈搏見于高血壓性心臟病、冠心病（4）水沖脈脈搏驟起驟降，急促有力見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢（5）重搏脈正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升

的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及。見于傷寒、熱性病等（6）奇脈指吸氣時脈搏明顯減弱或消失見于心包積液和縮窄性心包炎

心包填塞的重要體征之一4、動脈壁異常早期：動脈壁變硬、失去彈性、條索狀嚴重：動脈迂曲有結(jié)節(jié)（二）異常脈搏的護理

1、休息與活動：必要時給予氧療2、加強觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng)3、準備急救物品和急救儀器4、心理護理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼5、健康教育：（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒（2）勿用力排便（3）自我監(jiān)測脈搏（4）觀察藥物的不良反應(yīng)三、脈搏的測量（一）脈搏測量的部位淺表、靠近骨骼的大動脈常用部位：最常選擇橈動脈（二）脈搏測量的方法

【目的】

判斷脈搏有無異常動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，了解心臟狀況協(xié)助診斷【操作前準備】1、患者準備

2、護士自身準備

3、用物準備

4、環(huán)境準備【操作步驟】

體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指

壓力：適中計數(shù)：30秒×2，異常者測1分鐘脈搏短絀：2位護士同時測量

記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，脈搏短絀記錄為心率/脈率/分，再繪制在體溫單上橈動脈測量法脈搏短絀測量方法【注意事項】1、勿用拇指診脈，因拇指小動脈的搏動較強，易與患者的脈搏相混淆2、異常脈搏應(yīng)測量1分鐘3、脈搏細弱難以觸診時，應(yīng)測心尖搏動1分鐘習(xí)題1、下列關(guān)于脈搏短絀的敘述錯誤的是A.脈搏細數(shù)，極不規(guī)則B.單位時間內(nèi)心率少于脈率C.心律完全不規(guī)則D.心率快慢不一E.心率強弱不等（B）2、關(guān)于脈搏的說法，正確的是：A.緩脈常見于發(fā)熱的病人B.人若出現(xiàn)奇脈應(yīng)表示有甲亢C.脈搏短絀的病人測半分鐘乘以二D.不可用拇指診脈E.一般病人測量脈搏時間為1分鐘（D）3、使脈率減慢的是：A.顱內(nèi)壓增高B.發(fā)熱C.運動D.甲亢E.情緒激動（A）4、診脈的正確手法是A.拇指、食指的指端按于動脈處B.示指、小指的指端按于動脈處C.拇指、中指的指端按于動脈處D.食指、中指、無名指的指端按于動脈處E.以上都不是（D）5、休克時測量脈搏宜選擇A.橈動脈B.肱動脈C.頸動脈D.股動脈E.腘動脈（C）第三節(jié)

血壓的評估與護理學(xué)習(xí)要求1、掌握正常和異常血壓的評估與護理2、掌握測量血壓的正確方法概述血壓（bloodpressure)

血管內(nèi)流動著的血液對單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強）。一般所說的血壓是指動脈血壓收縮壓：在心室收縮時動脈血壓上升達到的最高值

舒張壓：在心室舒張末期動脈血壓下降達到的最低值

脈

壓：收縮壓－舒張壓=脈壓平均動脈壓：在一個心動周期中動脈血壓的平均值平均動脈壓≈舒張壓+1／3脈壓一、正常血壓及生理變化（一）血壓的形成形成前提：足夠量的血液充盈基本因素：心臟射血，外周阻力重要作用：大動脈的彈性貯器作用（二）影響血壓的因素每搏排出量心率外周阻力動脈管壁彈性循環(huán)血量與血管容量

1、每搏排出量心率和外周阻力相對不變每搏排出量增加收縮壓明顯升高脈壓加大收縮壓的高低主要反映每搏排出量的多少2、心率每搏輸出量和外周阻力不變心率加快，血壓增加心率主要影響舒張壓3、外周阻力

（心輸出量=心率×每搏排出量）心輸出量不變，外周阻力增大，舒張壓升高明顯舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小外周阻力的大小受阻力血管的口徑和血液粘稠度的影響4、動脈管壁的彈性

大動脈的彈性擴張可以緩沖血壓隨著年齡的增加，血管的彈性減弱，緩沖能力下降，心臟泵血需要對抗較大的阻力收縮壓舒張壓脈壓5、循環(huán)血量和血管容量

正常成人循環(huán)血量約為5000ml且維持恒定當(dāng)血量增加時，收縮壓和舒張壓均上升

反之，出血會使血壓下降失血量占全身血容量20%時收縮壓會降低30mmHg左右（三）血壓的生理變化1、

正常血壓收縮壓90～139mmHg（12～18.5kPa）舒張壓60～89mmHg（8～11.8kPa）脈壓30～40mmHg（4～5.3kPa)換算1kPa=7.5mmHg1mmHg=0.133kPa

2、生理變化年齡和性別

晝夜和睡眠體位、部位

環(huán)境、體型其他

血壓隨年齡的增加而增高新生兒血壓最低小兒血壓比成人低更年期前女性血壓略低于男性更年期后差別較小一般清晨血壓最低傍晚血壓最高過度勞累或睡眠不佳時血壓稍增高在寒冷環(huán)境中血壓可升高高溫環(huán)境中血壓可略下降高大、肥胖者血壓較高立位﹥坐位，坐位﹥臥位下肢高于上肢（20-40mmHg）緊張、恐懼、興奮及疼痛均可導(dǎo)致血壓升高舒張壓一般無變化勞動、飲食、吸煙和飲酒也可影響血壓值

二、異常血壓的評估及護理（一）異常血壓的評估1、高血壓(hypertension)

指18歲以上成年人收縮壓≥140mmHg（18.6kpa）和/或舒張壓≥90mmHg（12.0kpa）原發(fā)性高血壓、繼發(fā)性高血壓2、低血壓(hypotension)

血壓低于90／60mmHg（12.0／8.0kPa）常見于大量失血、休克、急性心力衰竭等3、脈差異常脈壓增大：常見于主動脈硬化、主動脈瓣關(guān)閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進脈壓減?。撼Ｒ娪谛陌e液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭（二）異常血壓的護理良好的環(huán)境

適宜的溫度、濕度通風(fēng)良好、安靜舒適合理飲食

選擇宜消化、低脂、低膽固醇、低鹽、高維生素食物控制煙、酒、濃茶、咖啡生活規(guī)律

保證足夠的睡眠、定時排便注意保暖、避免冷熱刺激控制情緒加強自我修養(yǎng)隨時調(diào)整情緒保持心情舒暢堅持運動

積極參加力所能及的體力勞動適當(dāng)?shù)捏w育運動加強監(jiān)測

密切觀察血壓合理用藥有無并發(fā)癥健康教育

教會患者測量血壓生活有度、作息有時修身養(yǎng)性、合理營養(yǎng)、戒煙限酒三、血壓的測量（一）血壓計的種類與構(gòu)造1、血壓計的種類水銀血壓計無液血壓計電子血壓計水銀血壓計（臺式）

水銀血壓計（立式）無液血壓計電子血壓計腕式電子血壓計2、血壓計的構(gòu)造

由三部分組成（1）加壓氣球和壓力活門（2）袖帶：成人袖帶的寬度為13-15cm

長度為30-35cm

（3）血壓計1）水銀血壓計又稱汞柱血壓計組成：玻璃管、標尺、水銀槽三部分玻璃管上端與大氣相通，玻璃管下端和水銀槽相連優(yōu)點：測得數(shù)值準確可靠，但較笨重且玻璃管部分易破裂2）無液血壓計

又稱彈簧式血壓計、壓力表式血壓計外形呈圓盤狀，正面盤上標有刻度，盤中央有一指針提示血壓數(shù)值優(yōu)點：攜帶方便，但可信度差3）電子血壓計袖袋內(nèi)有一換能器，有自動采樣電腦控制數(shù)字運算、自動放氣程序。數(shù)秒鐘內(nèi)可得到收縮壓舒張壓、脈搏數(shù)值優(yōu)點：操作方便，不用聽診器，省略放氣系統(tǒng),排除聽覺不靈敏，噪音干擾等造成的誤差，但準確性較差（二）血壓測量的方法【目的】判斷血壓有無異常動態(tài)監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)功能協(xié)助診斷【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】1、核對2、測量：肱動脈（1）體位：手臂位置與心臟同一水平

坐位：平第四肋臥位：平腋中線（2）患者:卷袖、露臂、手掌向上，肘部伸直

（3）打開血壓計，垂直放妥，開啟水銀槽開關(guān)（4）纏袖帶:

平整置于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入一指為宜（5）注氣聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處注氣至肱動脈搏動消失再升高20-30mmHg(2.6-4kPa)（6）放氣以水銀柱下降4mmHg(0.5kPa)/秒為宜注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化（7）判斷聽診器出現(xiàn)的第一聲搏動音為收縮壓當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳槭鎻垑篧HO規(guī)定成人應(yīng)以動脈搏動音消失作為判斷舒張壓的標準測量腘動脈（1）體位:仰臥、俯臥、側(cè)臥（2）患者:卷褲，臥位舒適（3）纏袖帶:纏于大腿下部，下緣距腘窩3-5cm3、整理血壓計4、體位恢復(fù)5、記錄:(1)收縮壓/舒張壓

如120/84mmHg(2)收縮壓/變音/消失音如120/84/60mmHg【注意事項】1、定期檢測、校對血壓計2、對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，

即定時間、定部位、定體位、定血壓計3、發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應(yīng)重測。重測時，待水銀柱降至“0”點，稍等片刻后再測量。必要時，作雙側(cè)對照4、注意測壓裝置（血壓計、聽診器）、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性習(xí)題1、患者王某，腦溢血，意識模糊不清，左側(cè)肢體偏癱，正確測量體溫、血壓的方法是A.測左腋下體溫，測右上肢血壓B.測右腋下體溫，測右上肢血壓C.測左腋下體溫，測左上肢血壓D.測右腋下體溫，測左上肢血壓E.測左右側(cè)均可（B）2、陳女士，66歲，診斷心房纖顫。護士為其測血壓，動脈搏動微弱不易辨清，需重復(fù)測量，下述何項做法錯誤：A.將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡B.使汞柱降至0點C.稍等片刻后重測D.連續(xù)加壓直到聽清為止E.測量值先讀收縮壓，后讀舒張壓（D）3、上肢血壓測量法下述哪項不妥A.如患者剛吸過煙，測量前讓病人休息5分鐘B.病人坐位時肱動脈平第四肋軟骨C.將病人的衣袖卷至肩部D.袖帶平整纏在上臂下部E.袖帶松緊度以能放入一橫指為宜（A）4、測量一左側(cè)肢體偏癱的高血壓病人的血壓時醫(yī)囑測血壓4次/天，下列哪項是錯誤的A.固定血壓計B.測右上肢血壓C.仰臥位測量,使肱動脈平腋中線D.必須固定專人測量E.使用前先檢查血壓計（D）第四節(jié)呼吸的評估與護理學(xué)習(xí)要求1、掌握呼吸的正常及異常變化范圍和評估2、敘述清除呼吸道分泌物的護理措施3、掌握吸痰、氧療的注意事項4、掌握痰標本的正確采集方法及注意事項概述呼吸(respiration)

機體在新陳代謝過程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外,機體與環(huán)境之間所進行氣體交換過程，稱為呼吸。一、正常呼吸及生理變化空氣呼吸道肺泡肺毛細血管肺動脈右心靜脈肺靜脈左心動脈毛細血管組織細胞

O2CO2CO2O2(一）呼吸過程內(nèi)呼吸外呼吸氣體運輸肺通氣肺換氣1、呼吸中樞

呼吸中樞是指(分布在大腦皮質(zhì)、間腦、腦橋、延髓、脊髓等部位)產(chǎn)生和調(diào)節(jié)呼吸運動的神經(jīng)細胞群。正常呼吸運動是在各級呼吸中樞的相互配合下進行的。分段橫切腦干等研究發(fā)現(xiàn)：延髓是呼吸基本中樞,腦橋是呼吸調(diào)整中樞。

（二）呼吸運動的調(diào)節(jié)

2、呼吸的反射性調(diào)節(jié)（1）肺牽張反射(黑-伯反射)

指肺擴張或萎陷引起的吸氣抑制或興奮的反射。包括肺擴張、肺縮小反射。（2）呼吸肌本體感受性反射當(dāng)吸氣阻力升高時→呼吸肌本體感受器興奮→傳入沖動頻率↑→反射性增強吸氣肌收縮力，以克服阻力保證肺通氣量。特征：平靜呼吸時作用不明顯，當(dāng)運動或氣道阻力升高(如支氣管痙攣)時作用明顯。（3）防御性呼吸反射：

咳嗽反射、噴嚏反射3、呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié)PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素

↑1％時→呼吸開始加深；ＰCO2↑↑4％時→呼吸加深加快,肺通氣量↑1倍以上;↑6％時→肺通氣量可增大6-7倍;↑7％以上→呼吸減弱=CO2麻醉。ＰCO2↓→呼吸減慢（過度通氣后可發(fā)生呼吸暫停）。（三）呼吸的生理變化1、正常呼吸頻率16～20次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運動均勻無聲且不費力呼吸與脈搏比為1:4男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主2、生理變化年齡：年齡越小呼吸頻率越快活動：劇烈運動呼吸加深加快；休息和睡眠時呼吸減慢情緒性別：女性比男性稍快血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強環(huán)境二、異常呼吸的評估及護理（一）異常呼吸的評估頻率異常深度異常節(jié)律異常聲音異常形態(tài)異常呼吸困難1、頻率異常呼吸過速(氣促)特點：呼吸頻率＞24次/分見于發(fā)熱、疼痛、甲亢體溫每升高1℃，呼吸頻率增加3～4次/分呼吸過緩特點：呼吸頻率＜12次/分見于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒2、深度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸特點：深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒淺快呼吸特點：淺表而不規(guī)則見于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者3、節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳-施(Cheyne-Stokes)呼吸特點：淺慢－深快－淺慢－暫停，周而復(fù)始見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病間斷呼吸又稱畢奧氏(Biots)呼吸特點：呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)4、聲音異常蟬鳴樣呼吸特點：吸氣時產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào)見于喉頭水腫、喉頭異物鼾聲呼吸特點：呼吸時發(fā)生一種粗大的鼾聲見于昏迷者5、形態(tài)異常胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強見于肺、胸膜或胸壁疾病腹式呼吸減弱、胸式呼吸增強見于腹部疾病6、呼吸困難（dyspnea）常見的癥狀及體征主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費力，出現(xiàn)發(fā)紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難病因分類吸氣性呼吸困難特點：吸氣顯著困難，有明顯的三凹征見于氣管阻塞、異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難特點：呼氣費力見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫混合性呼吸困難特點：吸氣、呼氣均感費力見于廣泛性肺部疾病胸骨上窩鎖骨上窩肋間隙三凹征（二）異常呼吸的護理提供舒適環(huán)境加強觀察提供營養(yǎng)和水分吸氧心理護理健康教育三、呼吸的測量【目的】判斷呼吸有無異常動態(tài)監(jiān)測呼吸變化，了解患者呼吸功能協(xié)助診斷【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備【操作步驟】體位：舒適方法：護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏觀察：呼吸頻率、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無呼吸困難計數(shù)：常脈搏測30秒,乘以2；異常者測1分鐘記錄四、促進呼吸功能的護理技術(shù)（一）清除呼吸道分泌物的護理技術(shù)有效咳嗽叩擊(percussion)體位引流（posturaldrainage)吸痰法(aspirationofsputum)1、有效咳嗽促進有效咳嗽的主要措施：改變患者姿勢鼓勵患者做縮唇呼吸（鼻吸氣，口縮唇呼氣）病情許可，增加患者活動量雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個堅實力量步驟：體位：坐位或半臥位，屈膝，上身前傾雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒鐘患者腹肌用力及兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰咳出2、叩擊叩打胸背部，借助振動，使分泌物松脫而排出體外手法

背隆掌空自下而上，由外向內(nèi)3、體位引流

置患者于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外患肺處于高位痰液粘稠者可蒸汽吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥時間與次數(shù)：2～4次/日，15～30分/次監(jiān)測：患者的反應(yīng)，引流液的色、質(zhì)、量聯(lián)合使用，提高療效叩打、體位引流、深呼吸、有效咳嗽體位引流4、吸痰法經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法用于各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等

吸痰裝置－負壓裝置利用負壓吸引原理，連接導(dǎo)管吸出痰液中心負壓裝置吸引器管道連接到各病房床單位，使用時只需接上吸痰導(dǎo)管，開啟開關(guān)，即可吸痰電動吸引器由馬達、偏心輪、氣體過濾器、壓力表、安全瓶、貯液瓶組成

電動吸引器吸痰裝置－緊急狀態(tài)時注射器吸痰

50～100ml注射器連接導(dǎo)管抽吸口對口吸痰操作者托起患者下頜，使其頭后仰并捏住患者鼻孔，口對口吸出呼吸道分泌物吸痰法【目的】清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢促進呼吸功能，改善肺通氣預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生吸痰法【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境用物準備吸痰法【操作步驟】核對調(diào)節(jié)負壓成人40.0kPa～53.3kPa兒童＜40.0kPa檢查：口、鼻腔，取下活動義齒體位：患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者試吸：連接吸痰管,試吸少量生理鹽水吸痰法

【操作步驟】吸痰先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物；若氣管切開吸痰，先吸氣管切開處，再吸口(鼻)部

手法：左右旋轉(zhuǎn),向上提出抽吸：吸痰管退出時，用生理鹽水抽吸觀察：氣道通暢、患者反應(yīng)、吸出液色、質(zhì)、量安置患者、整理消毒用物記錄吸痰法【注意事項】吸痰前，檢查電動吸引器性能及連接嚴格執(zhí)行無菌操作，每吸痰一次應(yīng)更換吸痰管吸痰動作輕柔，防止呼吸道黏膜損傷痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高效果貯液瓶內(nèi)吸出液應(yīng)及時傾倒，不得超過2/3每次吸痰時間<15秒,以免造成缺氧（二）氧氣療法(oxygenictherapy)通過給氧，提高動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血氧飽和度(SaO2)，增加動脈血氧含量(CaO2)，糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進組織的新陳代謝，維持生命活動的一種治療方法1、缺氧的分類和氧氣療法的適應(yīng)癥低張性缺氧血液性缺氧循環(huán)性缺氧組織性缺氧（1）低張性缺氧PaO2

，使SaO2

，組織供氧不足原因吸入氣中氧分壓過低，如高山病外呼吸功能障礙，如慢性阻塞性肺部疾病靜脈血分流入動脈，如先天性心臟病（2）血液性缺氧Hb數(shù)量

或性質(zhì)改變,造成PaO2

或Hb結(jié)合的氧不易釋放見于貧血、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血癥（3）循環(huán)性缺氧組織血流量

,使組織供氧量減少原因全身性循環(huán)性缺氧，如休克、心力衰竭局部性循環(huán)性缺氧，如栓塞（4）組織性缺氧組織細胞利用氧異常原因組織中毒，如氰化物中毒細胞損傷，如大量放射線照射以上四類缺氧中，低張性缺氧，氧療效果最好2、缺氧程度的判斷程度PaO2(kPa)SaO2(%)癥狀給氧輕度＞6.67＞80無發(fā)紺－中度＞4～6.6760～80發(fā)紺呼吸困難+重度＜4＜60顯著發(fā)紺呼吸困難三凹癥++3、供氧裝置氧氣筒及氧氣表氧氣筒：容納氧氣6000L，總開關(guān)、氣門氧氣表：由壓力表、減壓器、流量表、濕化瓶及安全閥組成氧氣筒內(nèi)的氧氣供應(yīng)時間可按下列公式計算：

可供應(yīng)時間=

壓力表壓力-5（kg/cm2)×氧氣筒容積（L）

1kg/cm2×氧流量（L/min）×60min供氧裝置

氧氣筒氧氣表

中心供氧裝置醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站供給，設(shè)管道至病房、門診、急診。供應(yīng)站有總開關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用氧氣濃度與流量的關(guān)系吸氧濃度(%)＝21＋4×氧流量(L/min)

4、氧療方法鼻導(dǎo)管給氧法鼻塞法面罩法氧氣頭罩法氧氣枕法(1)鼻導(dǎo)管給氧法單側(cè)鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管插入長度為鼻尖至耳垂的2/3雙側(cè)鼻導(dǎo)管給氧雙側(cè)鼻導(dǎo)管插入鼻孔內(nèi)約1cm，并將導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥鼻塞法將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭內(nèi)給氧兩側(cè)鼻孔可交替使用面罩法面罩置于患者的口鼻部供氧氧流量一般需6～8L/min用于病情較重，氧分壓明顯下降者氧氣頭罩法患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度主要用于小兒氧氣枕法氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運途中5、家庭供氧方法氧立得－一種便攜式制氧器優(yōu)點制氧純完全符合醫(yī)用標準供氧快立用立得，方便快捷易操作結(jié)構(gòu)簡單易學(xué)易會好攜帶小巧輕靈（加水后僅500克）缺點維持時間短小型氧氣瓶小型瓶裝醫(yī)用氧，同醫(yī)院用氧一樣，系天然純氧特點：安全、小巧、經(jīng)濟、實用、方便有不同容量2、2.5、4、8、10、12、15升吸氧法【目的】糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高PaO2和SaO2,增加CaO2促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動吸氧法【操作前準備】患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備吸氧法核對濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔連接鼻導(dǎo)管調(diào)節(jié)氧流量濕潤鼻導(dǎo)管插管將鼻導(dǎo)管