2025年根管治療費用協(xié)議甲方（患者/患者監(jiān)護人）：姓名__________，身份證號/監(jiān)護人身份證號__________，聯(lián)系方式__________乙方（醫(yī)療機構(gòu)）：名稱__________，地址__________，聯(lián)系方式__________鑒于甲方因牙齒問題需要接受根管治療服務(wù)，乙方同意為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，就2025年根管治療費用事宜，達成如下協(xié)議：第一條治療服務(wù)內(nèi)容1.1乙方為甲方提供根管治療服務(wù)，涉及牙齒：__________（注明牙齒編號或位置）。1.2治療項目包括但不限于：根管檢查、根管預(yù)備、根管消毒、根管充填、必要的根管封藥、拍片檢查費、麻醉費等。具體治療階段和項目可能根據(jù)實際情況由乙方專業(yè)醫(yī)生決定，并經(jīng)甲方確認。1.3治療周期預(yù)計__________次/階段，具體治療次數(shù)和完成時間以實際治療情況為準。第二條費用構(gòu)成與標準2.1根管治療服務(wù)的總費用為人民幣__________元（大寫：__________元整）。費用構(gòu)成明細如下：（1）根管檢查費：人民幣__________元；（2）__________號牙齒根管治療費（含預(yù)備、消毒、充填等）：人民幣__________元；（3）拍片檢查費：人民幣__________元；（4）麻醉費：人民幣__________元；（5）其他費用（如：__________）：人民幣__________元；（以上費用總計人民幣__________元整）。2.2上述費用標準依據(jù)國家及地方相關(guān)物價政策、行業(yè)收費標準及乙方實際使用的材料成本確定。治療中可能使用到的特定材料（如：____________）費用將另行計算，具體價格清單由乙方在治療中使用前告知甲方確認。2.3甲方確認已了解并接受上述費用構(gòu)成及標準。第三條付款責任與方式3.1甲方同意按照本協(xié)議約定及時足額支付治療費用。3.2支付方式：甲方選擇以下第__________種方式支付費用：（1）現(xiàn)金支付；（2）銀行卡支付，賬戶名稱：__________，開戶行：__________，賬號：__________；（3）其他：__________。3.3費用支付節(jié)點：（1）本協(xié)議簽訂/治療開始時，甲方支付總費用的__________%作為預(yù)付款，金額為人民幣__________元；（2）治療完成__________%后，甲方支付剩余費用的__________%，金額為人民幣__________元；（3）治療全部完成且費用結(jié)算后，甲方支付尾款/最終費用人民幣__________元（如有）。3.4甲方應(yīng)在本協(xié)議約定的節(jié)點前向乙方支付相應(yīng)款項。逾期支付部分，甲方同意按日支付逾期付款金額萬分之五的違約金。第四條醫(yī)保與保險4.1甲方確認其就診的__________項目可能屬于基本醫(yī)療保險報銷范圍。若屬于醫(yī)保報銷范圍，甲方需自行承擔__________%（或具體金額/比例）的自付費用。4.2甲方確認其享有商業(yè)牙科保險（保單號：__________）的保障，并同意在治療費用結(jié)算后，自行向保險公司申請理賠。乙方將根據(jù)甲方要求，配合提供治療相關(guān)的發(fā)票、病歷等必要文件。4.3由商業(yè)保險支付的部分，將優(yōu)先用于抵扣甲方應(yīng)付乙方的治療費用。甲方最終需支付給乙方的費用為：總費用-醫(yī)保報銷金額-商業(yè)保險理賠金額。具體理賠流程及時間由甲方負責跟進。第五條知情同意5.1乙方已向甲方充分告知本次根管治療的詳細方案、潛在風險、可能并發(fā)癥、替代治療方案及其費用等情況。5.2甲方簽署本協(xié)議，表示其已完全理解并自愿接受乙方提供的根管治療服務(wù)及按照本協(xié)議約定支付費用的安排。第六條違約責任6.1若甲方未能按照本協(xié)議第三條約定的時間和金額支付費用，構(gòu)成違約，除支付逾期違約金外，乙方有權(quán)暫?；蚪K止治療服務(wù)，由此產(chǎn)生的后果由甲方自行承擔。6.2若乙方在治療過程中存在重大過失或故意行為，導(dǎo)致治療效果不符合約定標準，并給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。第七條爭議解決7.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條協(xié)議生效與終止8.1本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。本協(xié)議在甲方完成所有治療并結(jié)清全部費用后終止。8.2協(xié)議終止后，乙方應(yīng)繼續(xù)保存甲方的治療記錄，并按照法律法規(guī)要求履行醫(yī)療文書保管義務(wù)。第九條其他9.1本協(xié)議構(gòu)成雙方關(guān)于根管治療費用的完整協(xié)議，取代此前任何口頭或書面的溝通、約定。9.2若本協(xié)議任何條款被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。9.3本協(xié)議未盡事宜，由雙方另行協(xié)商并簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。