一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論老年皮膚護(hù)理要點(diǎn)課件01前言前言站在病房走廊里，看著92歲的王爺爺躺在病床上，他枯瘦的手背像一張被揉皺的薄紙，指節(jié)處的皮膚因?yàn)榉磸?fù)抓撓已經(jīng)泛著暗紅——這是我最近接觸到的典型老年皮膚問題。近年來(lái)，隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程加快，80歲以上高齡老人占比逐年攀升，我在臨床工作中愈發(fā)深刻地感受到：老年皮膚護(hù)理絕不是“擦點(diǎn)保濕霜”這么簡(jiǎn)單，它是內(nèi)科學(xué)總論中不可忽視的一環(huán)，更是連接生理健康與心理關(guān)懷的重要紐帶。老年皮膚的特殊性，源于歲月對(duì)身體的“雙重雕刻”：一方面，表皮層變薄、真皮層膠原流失、皮脂腺和汗腺功能減退，導(dǎo)致皮膚屏障脆弱、鎖水能力下降；另一方面，老年人常合并糖尿病、慢性腎病、心腦血管疾病等基礎(chǔ)病，長(zhǎng)期服用藥物（如利尿劑、激素）或存在營(yíng)養(yǎng)吸收障礙，進(jìn)一步加劇了皮膚問題的復(fù)雜性。壓瘡、瘙癢癥、干燥性皮炎、藥物性皮疹……這些看似“小問題”，往往是老年患者痛苦的主要來(lái)源，甚至可能引發(fā)感染、敗血癥等危及生命的并發(fā)癥。前言作為臨床護(hù)理工作者，我們需要跳出“頭痛醫(yī)頭”的思維，用整體觀去理解老年皮膚問題——它既是衰老的自然表現(xiàn)，也是全身健康狀況的“鏡子”。今天，我想通過一個(gè)真實(shí)病例，和大家一起梳理老年皮膚護(hù)理的核心要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得去年深秋，我負(fù)責(zé)護(hù)理的82歲李奶奶，正是老年皮膚問題的典型代表。她因“反復(fù)皮膚瘙癢3月，右踝部破潰1周”收入我科。李奶奶有20年2型糖尿病史，近5年合并糖尿病腎病（CKD4期），長(zhǎng)期服用胰島素、降壓藥及利尿劑；因腦梗死遺留左側(cè)肢體偏癱，日常需坐輪椅，家屬照顧主要由65歲的女兒負(fù)責(zé)。入院時(shí)，李奶奶精神萎靡，自述“全身癢得睡不著，尤其是小腿和后背，抓得滿床都是皮屑”；右外踝可見3cm×2cm的破潰面，邊緣不規(guī)整，基底呈暗紅色，有少量黃色滲液，周圍皮膚色素沉著明顯，按壓無(wú)明顯痛感（糖尿病周圍神經(jīng)病變所致）。查體還發(fā)現(xiàn)：全身皮膚干燥脫屑，以四肢伸側(cè)為著；胸背部可見多條抓痕，部分已結(jié)痂；雙下肢輕度水腫（與腎病及長(zhǎng)期久坐有關(guān)）；皮膚彈性差，用拇指輕捏前臂皮膚后，需3秒才能恢復(fù)（正常≤1秒）。病例介紹家屬補(bǔ)充說(shuō)，老人近3個(gè)月來(lái)食欲減退，主要吃粥和咸菜，很少吃肉蛋奶；因嫌麻煩，每周只擦1次澡，擦身后從不涂身體乳。這讓我意識(shí)到：李奶奶的皮膚問題，是衰老、基礎(chǔ)病、營(yíng)養(yǎng)缺乏、護(hù)理不當(dāng)共同作用的結(jié)果。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)李奶奶這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、細(xì)觀察”。我習(xí)慣用“望、觸、問、查”四步法，結(jié)合老年皮膚的生理特點(diǎn)逐一分析。老年皮膚生理特點(diǎn)評(píng)估首先要明確：正常老年人的皮膚會(huì)發(fā)生哪些變化？表皮更新周期從年輕時(shí)的28天延長(zhǎng)至45-60天，角質(zhì)層變薄、屏障功能下降；真皮層膠原纖維減少40%-50%，彈性纖維變性，導(dǎo)致皮膚松弛、彈性差；皮脂腺分泌減少約50%，汗液分泌減少30%，皮膚含水量降至10%以下（正常為15%-20%）；感覺神經(jīng)末梢退化，痛覺、溫覺閾值升高，對(duì)損傷的感知遲鈍。這些變化是李奶奶皮膚脆弱、瘙癢、破潰的“生理基礎(chǔ)”。個(gè)體皮膚狀態(tài)評(píng)估具體到李奶奶：視診：全身皮膚蒼白干燥，有糠秕樣脫屑；右外踝破潰面邊緣潛行，周圍皮膚色素沉著（長(zhǎng)期慢性炎癥）；胸背部抓痕呈線狀，部分伴有血痂（提示夜間瘙癢劇烈）。觸診：皮膚溫度正常（無(wú)感染性發(fā)熱），破潰面周圍皮膚質(zhì)硬（纖維化），無(wú)波動(dòng)感（無(wú)膿腫）；雙下肢指壓性水腫（++）。問診：瘙癢以夜間為甚（與迷走神經(jīng)興奮、皮膚溫度升高有關(guān)）；破潰處“剛開始是個(gè)小紅點(diǎn)，抓著抓著就破了”（符合“瘙癢-搔抓-破潰-更癢”的惡性循環(huán)）；日常清潔用肥皂（堿性強(qiáng)，加重干燥）；未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖（空腹血糖波動(dòng)在8-12mmol/L）。影響皮膚健康的全身因素評(píng)估老年皮膚問題極少是“局部問題”，必須結(jié)合全身情況：基礎(chǔ)疾?。禾悄虿。ǜ哐菗p傷血管和神經(jīng)，影響皮膚修復(fù)）、慢性腎?。ǘ舅匦罘e刺激皮膚，水腫增加摩擦風(fēng)險(xiǎn)）。營(yíng)養(yǎng)狀況：血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），血紅蛋白102g/L（正常110-150g/L），提示蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（PEM），影響皮膚膠原合成。用藥情況：利尿劑（氫氯噻嗪）導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、皮膚脫水；胰島素注射部位（腹部）皮膚可見脂肪萎縮（長(zhǎng)期注射未輪換）?；顒?dòng)能力：左側(cè)偏癱，輪椅久坐，右踝部是主要受力點(diǎn)（壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)）；自主搔抓能力存在（增加破潰風(fēng)險(xiǎn)）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷2.舒適度改變：皮膚瘙癢——與皮膚干燥、糖尿病毒素刺激、慢性腎病毒素蓄積有關(guān)依據(jù)：患者主訴“夜間瘙癢劇烈，影響睡眠”；全身皮膚干燥脫屑，可見抓痕血痂。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（其他部位）——與皮膚彈性差、水腫、活動(dòng)能力受限有關(guān)依據(jù)：雙下肢水腫（++），輪椅久坐；皮膚彈性減退（捏起后恢復(fù)慢）。1.皮膚完整性受損（右外踝破潰）——與糖尿病周圍神經(jīng)病變（痛覺減退）、長(zhǎng)期搔抓、局部壓力有關(guān)依據(jù)：右外踝3cm×2cm破潰面，基底暗紅，滲液少量；患者對(duì)破潰初期疼痛感知遲鈍，未及時(shí)干預(yù)?；谠u(píng)估結(jié)果，我為李奶奶制定了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容護(hù)理診斷4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量——與食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)依據(jù)：血清白蛋白32g/L，血紅蛋白102g/L；飲食以粥、咸菜為主，缺乏優(yōu)質(zhì)蛋白。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可量化、有時(shí)限”，措施則要“個(gè)體化、有依據(jù)”。針對(duì)李奶奶，我們制定了2周短期目標(biāo)和1個(gè)月長(zhǎng)期目標(biāo)，并逐項(xiàng)落實(shí)。短期目標(biāo)（2周內(nèi)）右外踝破潰面無(wú)感染，滲液減少，可見新生肉芽；01瘙癢程度評(píng)分（VAS）從8分降至4分以下，夜間睡眠≥5小時(shí)；02血清白蛋白升至35g/L以上。03長(zhǎng)期目標(biāo)（1個(gè)月內(nèi)）右外踝破潰面縮小1/2以上；全身皮膚干燥脫屑明顯改善，無(wú)新發(fā)抓痕；患者及家屬掌握正確的皮膚護(hù)理方法。具體護(hù)理措施破潰創(chuàng)面的針對(duì)性護(hù)理創(chuàng)面評(píng)估與處理：每日用生理鹽水清洗創(chuàng)面（避免酒精、碘伏等刺激性消毒劑），觀察滲液量、顏色（李奶奶滲液為淡黃色，無(wú)異味，提示無(wú)嚴(yán)重感染）；使用水膠體敷料（如安普貼）覆蓋，其保濕特性可促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，同時(shí)減少換藥時(shí)的疼痛（李奶奶痛覺遲鈍，但仍需保護(hù)正常組織）。減壓與制動(dòng)：調(diào)整輪椅坐墊為凝膠墊，右踝部墊軟枕抬高15，避免受壓；指導(dǎo)家屬每2小時(shí)協(xié)助翻身/輪椅換位（因左側(cè)偏癱，重點(diǎn)保護(hù)右側(cè)骨突處）。具體護(hù)理措施瘙癢與干燥的綜合干預(yù)清潔護(hù)理：將洗澡頻率調(diào)整為每周2-3次（冬季可每周1次），水溫控制在38-40℃（避免過熱破壞皮脂）；禁用肥皂，改用弱酸性沐浴露（pH5.5-6.5）；擦身后3分鐘內(nèi)涂抹含神經(jīng)酰胺、透明質(zhì)酸的保濕乳（鎖住水分），重點(diǎn)涂抹四肢伸側(cè)、背部等干燥部位（李奶奶起初嫌“黏糊糊”，我們耐心解釋“就像給土地澆水后蓋層保鮮膜”，她逐漸接受了）。藥物干預(yù)：經(jīng)醫(yī)生評(píng)估，給予口服氯雷他定（10mgqd）緩解瘙癢；局部外用含1%樟腦的爐甘石洗劑（止癢不刺激）；同時(shí)控制血糖（空腹血糖目標(biāo)7-8mmol/L），請(qǐng)內(nèi)分泌科調(diào)整胰島素方案（從預(yù)混胰島素改為基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素，減少血糖波動(dòng)）。具體護(hù)理措施營(yíng)養(yǎng)支持與全身管理飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定食譜，每日蛋白質(zhì)攝入1.2g/kg（李奶奶體重50kg，需60g/d），優(yōu)先選擇魚、蛋、乳清蛋白粉（易吸收）；增加維生素A（胡蘿卜、南瓜）和維生素E（堅(jiān)果、植物油）攝入（促進(jìn)皮膚修復(fù)）；限制鹽攝入（3g/d）以減輕水腫。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因李奶奶食欲差，經(jīng)口攝入不足部分，給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（如瑞代，500kcal/d），分2次餐后服用。具體護(hù)理措施心理與環(huán)境調(diào)整心理安撫：李奶奶因瘙癢和破潰產(chǎn)生焦慮，常說(shuō)“活受罪”。我們每天花5-10分鐘陪她聊天，肯定她的配合（如“今天您沒抓后背，進(jìn)步真大！”），用鏡子讓她看創(chuàng)面改善（“您看，破潰邊緣已經(jīng)結(jié)痂了”），增強(qiáng)信心。環(huán)境控制：病房濕度維持在50%-60%（使用加濕器），溫度22-24℃（避免干燥）；床單更換為純棉材質(zhì)，減少摩擦。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理老年皮膚問題最危險(xiǎn)的就是并發(fā)癥，稍不注意就可能“小傷釀大禍”。在李奶奶的護(hù)理中，我們重點(diǎn)關(guān)注以下幾點(diǎn)：創(chuàng)面感染表現(xiàn)為破潰面滲液增多、變渾濁（膿性）、有異味，周圍皮膚紅腫熱痛（即使李奶奶痛覺遲鈍，局部皮溫也會(huì)升高），嚴(yán)重時(shí)伴發(fā)熱（>38.5℃）、白細(xì)胞升高。護(hù)理上，除了嚴(yán)格無(wú)菌操作換藥，還需觀察這些指標(biāo)，一旦懷疑感染，立即留取滲液培養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用抗生素（如莫匹羅星軟膏外用，必要時(shí)口服頭孢類）。全身皮膚繼發(fā)損傷李奶奶因瘙癢反復(fù)搔抓，可能導(dǎo)致大面積皮膚破潰、感染。我們?yōu)樗藜糁讣祝覍倨鸪跤X得“剪太短不好”，解釋“指甲里有細(xì)菌，抓破皮更容易感染”后配合），夜間給她戴棉質(zhì)手套（減少無(wú)意識(shí)搔抓），并通過轉(zhuǎn)移注意力（聽?wèi)蚯?、按摩肩頸）緩解瘙癢。營(yíng)養(yǎng)性皮膚問題加重低蛋白血癥會(huì)導(dǎo)致皮膚修復(fù)能力下降，我們每周監(jiān)測(cè)血清白蛋白，觀察是否出現(xiàn)新的皮膚松弛、毛發(fā)干枯（李奶奶治療2周后白蛋白升至34g/L，皮膚彈性略有改善）。07健康教育健康教育老年皮膚護(hù)理的關(guān)鍵在“預(yù)防”，而預(yù)防的核心是“教會(huì)患者和家屬自己做”。針對(duì)李奶奶和她的女兒，我們分階段進(jìn)行了健康教育：日常皮膚護(hù)理技巧清潔：“洗澡別太勤，水溫別太高，肥皂?yè)Q成‘中性的’（看包裝pH值），擦完身體馬上涂乳霜，像‘給皮膚蓋被子’一樣鎖住水分?！北瘢骸斑x乳霜比乳液好（更濃稠，鎖水強(qiáng)），重點(diǎn)涂小腿、胳膊肘、后背這些容易干的地方，每天早晚各涂1次。”觀察：“每天檢查皮膚，尤其是腳、腳踝、臀部這些容易壓到的地方，有小紅點(diǎn)、破皮馬上告訴我，別等抓爛了才處理?！被A(chǔ)病管理的重要性糖尿?。骸把歉吡?，皮膚就像泡在糖水里，容易爛也不容易好，所以胰島素要按時(shí)打，血糖要天天測(cè)（教家屬用血糖儀）?！彼[：“少吃咸的（咸菜、醬菜），坐著的時(shí)候把腿墊高（用枕頭），每天活動(dòng)活動(dòng)腳趾（促進(jìn)血液循環(huán)）?！本o急情況識(shí)別“如果破潰面越來(lái)越大、流膿、發(fā)燒，或者全身癢得睡不著、抓得出血，一定要趕緊來(lái)醫(yī)院，別自己涂‘偏方’（比如牙膏、草藥），可能會(huì)加重?！?8總結(jié)總結(jié)看著李奶奶出院時(shí)，右外踝破潰面已經(jīng)縮小至1cm×1cm，全身皮膚不再“掉白屑”，她拉著我的手說(shuō)：“現(xiàn)在晚上能睡踏實(shí)了，閨女也學(xué)會(huì)怎么給我擦身子了?！边@讓我更深切地體會(huì)到：老年皮膚護(hù)理不是“技術(shù)活”，而是“心細(xì)活”——它需要我們用專業(yè)知識(shí)看透皮膚問題背后的全身狀態(tài)，用耐心和同理心教會(huì)患者自我管理，更需要用人文關(guān)懷緩解他們因皮膚問題產(chǎn)生的孤獨(dú)與痛苦。從