一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論創(chuàng)傷患者凝血功能與纖溶系統(tǒng)平衡要點課件01前言前言作為一名在外科監(jiān)護室工作了12年的護士，我始終記得帶教老師說過的一句話：“創(chuàng)傷患者的凝血功能和纖溶系統(tǒng)，就像走在鋼絲上的舞者——平衡稍有傾斜，可能就是大出血或血栓的災(zāi)難。”這句話在我護理過的無數(shù)創(chuàng)傷病例中不斷被驗證。創(chuàng)傷是全球致死、致殘的主要原因之一，而凝血功能紊亂是創(chuàng)傷患者早期死亡的重要誘因。當(dāng)暴力作用于人體，不僅會造成組織損傷、血管破裂，更會觸發(fā)機體復(fù)雜的凝血-纖溶反應(yīng)：一方面，受損組織釋放的組織因子（TF）激活外源性凝血途徑，血小板黏附聚集形成血栓，試圖止血；另一方面，應(yīng)激狀態(tài)下內(nèi)皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物（t-PA），啟動纖溶系統(tǒng)溶解血栓，防止血管過度閉塞。正常情況下，兩者動態(tài)平衡是維持循環(huán)穩(wěn)定的關(guān)鍵；但在嚴重創(chuàng)傷時，這種平衡常被打破——過度凝血可能導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），過度纖溶則會引發(fā)難以控制的出血，兩者都會加劇器官缺血、衰竭，甚至危及生命。前言因此，理解創(chuàng)傷患者凝血-纖溶平衡的機制，掌握其評估與干預(yù)要點，是外科護理的核心能力之一。今天，我將結(jié)合一例典型病例，與大家分享這一過程中的護理實踐與思考。02病例介紹病例介紹去年11月，我們科收治了一位38歲的男性患者，張某，因“車禍致全身多處傷3小時”入院。患者被貨車撞擊后翻滾至路肩，急診120查體：意識模糊（GCS評分11分），血壓85/50mmHg，心率125次/分，呼吸28次/分，右側(cè)胸壁可見3cm×5cm皮膚裂傷，活動性出血；左大腿腫脹畸形，可觸及骨擦感；腹腔穿刺抽得不凝血。急診CT提示：右側(cè)第5-7肋骨骨折伴血氣胸，左股骨中段粉碎性骨折，脾破裂。入院后急查凝血功能：PT18.2秒（正常11-14秒），APTT52秒（正常25-35秒），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚體8.6μg/mL（正常＜0.5μg/mL），血小板計數(shù)92×10?/L（正常100-300×10?/L）。血紅蛋白78g/L（正常130-175g/L）。結(jié)合病史與檢查，診斷為“多發(fā)傷：脾破裂、左股骨骨折、多發(fā)肋骨骨折伴血氣胸；創(chuàng)傷性凝血?。═IC）”。病例介紹這個病例讓我印象深刻——患者入院時已存在明顯的凝血功能異常，D-二聚體顯著升高提示纖溶亢進，而PT、APTT延長和FIB降低則反映凝血因子消耗。此時，凝血與纖溶的“天平”已嚴重傾斜，若不及時干預(yù)，可能進展為DIC或失血性休克。03護理評估護理評估針對張某的情況，我們從“病史-癥狀-實驗室指標(biāo)”三個維度進行了系統(tǒng)評估，目的是動態(tài)掌握凝血-纖溶狀態(tài)的變化，為后續(xù)護理提供依據(jù)。病史評估創(chuàng)傷的嚴重程度與凝血功能紊亂直接相關(guān)。張某為高能量創(chuàng)傷（車禍撞擊），存在多處實質(zhì)性器官損傷（脾破裂）、長骨骨折（股骨），這類損傷會釋放大量組織因子、炎癥因子（如IL-6、TNF-α）和細胞碎片（如紅細胞膜磷脂），是觸發(fā)凝血-纖溶失衡的“導(dǎo)火索”。此外，患者傷后3小時入院，失血時間較長（急診估計失血量約1500mL），低血容量導(dǎo)致組織灌注不足，進一步加重酸中毒和低體溫（入院時體溫35.2℃），而酸中毒（pH＜7.2）和低體溫（＜35℃）是凝血功能的“雙重殺手”——會抑制凝血酶活性，降低血小板功能。臨床表現(xiàn)評估我們重點觀察了以下指標(biāo)：出血征象：右側(cè)胸壁傷口滲血不止，紗布每30分鐘浸透1次；靜脈穿刺點按壓5分鐘仍有滲血；口腔黏膜可見散在瘀斑。循環(huán)狀態(tài)：四肢濕冷，毛細血管再充盈時間＞3秒（正常＜2秒），提示末梢灌注不足。意識狀態(tài)：GCS評分從入院時11分降至9分（睜眼2分，語言3分，運動4分），可能與腦灌注不足或凝血異常導(dǎo)致的微血栓有關(guān)。實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測凝血-纖溶的變化是動態(tài)的，因此我們每2小時復(fù)查一次凝血功能（PT、APTT、FIB）、血小板計數(shù)（PLT）、D-二聚體（D-D）及纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP），同時監(jiān)測血常規(guī)（Hb、HCT）、血氣分析（pH、乳酸）和體溫。入院后4小時復(fù)查結(jié)果：PT21秒，APTT58秒，F(xiàn)IB0.9g/L，D-D12.3μg/mL，PLT78×10?/L，pH7.18，乳酸4.2mmol/L（正常＜2mmol/L），體溫34.8℃。這些數(shù)據(jù)提示：凝血因子持續(xù)消耗（FIB下降），纖溶進一步亢進（D-D升高），同時合并酸中毒和低體溫，形成“凝血功能障礙三角”（低體溫、酸中毒、凝血障礙）。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們提出了以下護理診斷，核心圍繞“凝血-纖溶失衡”展開：1有出血的危險與凝血因子消耗、血小板減少、纖溶亢進有關(guān)2依據(jù)：PT/APTT延長，F(xiàn)IB降低，PLT減少，傷口滲血不止。3潛在并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）與創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)過度激活、纖溶系統(tǒng)代償性亢進有關(guān)4依據(jù)：D-D顯著升高（＞10μg/mL），F(xiàn)IB＜1.5g/L，PLT進行性下降。5組織灌注無效（外周、腎、腦）與低血容量、微血栓形成導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān)6依據(jù)：四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長、GCS評分下降、乳酸升高。7體溫過低與失血導(dǎo)致的熱量丟失、創(chuàng)傷后代謝抑制有關(guān)8依據(jù)：入院體溫35.2℃，4小時后降至34.8℃。9焦慮與病情危重、對治療預(yù)后不確定有關(guān)依據(jù)：患者意識模糊但偶有躁動，家屬反復(fù)詢問“能不能救過來”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對上述診斷，我們制定了“糾正失衡、控制出血、改善灌注、預(yù)防并發(fā)癥”的核心目標(biāo)，并采取了多維度的護理措施。目標(biāo)1：24小時內(nèi)凝血指標(biāo)改善（PT≤16秒，APTT≤45秒，F(xiàn)IB≥1.5g/L，D-D≤10μg/mL），傷口滲血減少，無新增出血點。措施：成分輸血與凝血因子補充：遵醫(yī)囑輸注冷沉淀（含F(xiàn)IB、vWF、凝血因子Ⅷ）10U，新鮮冰凍血漿（FFP）400mL（補充凝血因子），血小板懸液2U（提升PLT至＞50×10?/L）。輸注時注意：冷沉淀需快速輸注（30分鐘內(nèi)），F(xiàn)FP需復(fù)溫至37℃（避免低體溫加重），血小板懸液輸注前后用生理鹽水沖管（防止凝聚）。護理目標(biāo)與措施抗纖溶藥物應(yīng)用：患者D-D持續(xù)升高，提示纖溶亢進，予氨甲環(huán)酸1g靜脈滴注（首劑），后續(xù)每12小時0.5g維持（需注意：抗纖溶藥物需在充分容量復(fù)蘇和凝血因子補充后使用，避免加重血栓風(fēng)險）。局部止血護理：右側(cè)胸壁傷口予無菌紗布加壓包扎（壓力以不影響肢體血運為度），每1小時觀察滲血面積，記錄“2cm×3cm”“1cm×2cm”等動態(tài)變化；左大腿骨折處用石膏托固定，減少活動導(dǎo)致的二次出血。目標(biāo)2：48小時內(nèi)乳酸＜2mmol/L，四肢轉(zhuǎn)暖，毛細血管再充盈時間＜2秒，GCS評分≥12分。措施：護理目標(biāo)與措施限制性液體復(fù)蘇：在手術(shù)（脾切除+股骨外固定）前，維持收縮壓80-90mmHg（避免血壓過高加重出血），使用溫鹽水（37℃）和羥乙基淀粉（萬汶）補充容量，避免大量輸入低溫液體（加重低體溫）。糾正酸中毒與低體溫：根據(jù)血氣結(jié)果，予5%碳酸氫鈉100mL靜脈滴注（pH＜7.2時）；使用升溫毯（設(shè)置38℃）、加熱輸液裝置（液體加溫至37℃），每30分鐘監(jiān)測體溫，目標(biāo)升至36℃以上。微循環(huán)監(jiān)測：每2小時觸摸足背動脈搏動，觀察甲床顏色（從蒼白轉(zhuǎn)紅潤提示灌注改善）；記錄每小時尿量（目標(biāo)＞0.5mL/kg/h），尿量是反映腎灌注的敏感指標(biāo)。目標(biāo)3：72小時內(nèi)未發(fā)生DIC（無廣泛瘀斑、血尿、意識驟降等表現(xiàn)）。措施：護理目標(biāo)與措施DIC早期識別：每4小時觀察皮膚黏膜（有無新發(fā)出血點、瘀斑）、尿液（有無血尿）、引流液（如胸腔閉式引流液是否呈血性且不易凝固）；若發(fā)現(xiàn)引流液靜置15分鐘不凝，提示FIB＜1g/L，需緊急處理。血栓預(yù)防：患者因制動存在深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險，但當(dāng)前凝血功能未穩(wěn)定，暫不使用低分子肝素，予氣壓治療（每2小時1次，每次30分鐘）和被動肢體活動（每日4次），促進下肢血液循環(huán)。目標(biāo)4：患者家屬焦慮緩解，能配合治療。措施：實時溝通：每2小時向家屬反饋病情進展（如“目前凝血指標(biāo)在好轉(zhuǎn)，傷口滲血減少”），用通俗語言解釋治療措施（如“輸冷沉淀是為了補充止血需要的‘膠水’”）。護理目標(biāo)與措施心理支持：允許家屬短暫探視（穿隔離衣，避免交叉感染），鼓勵其呼喚患者姓名（研究顯示，創(chuàng)傷患者對聲音刺激有反應(yīng)），增強患者求生欲。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理創(chuàng)傷患者凝血-纖溶失衡最嚴重的并發(fā)癥是DIC，其次是血栓形成（如DVT、肺栓塞）和器官功能障礙（如急性腎損傷、肝損傷）。在張某的護理中，我們重點防范了以下并發(fā)癥：彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）DIC的本質(zhì)是凝血系統(tǒng)過度激活后耗竭，同時纖溶系統(tǒng)代償性亢進，表現(xiàn)為“出血-血栓”共存。觀察要點：1出血加重：傷口滲血突然增多，靜脈穿刺點、牙齦、鼻腔自發(fā)性出血。2微血栓表現(xiàn)：指（趾）端發(fā)紺、皮膚花斑（微循環(huán)血栓），少尿或無尿（腎微血栓），意識障礙加重（腦微血栓）。3實驗室指標(biāo)：PLT＜50×10?/L，F(xiàn)IB＜1.0g/L，D-D＞20μg/mL，PT/APTT延長＞3秒。4護理關(guān)鍵：一旦懷疑DIC，立即通知醫(yī)生，配合輸注凝血因子、血小板，并準(zhǔn)備血液凈化（如血漿置換）。5深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）創(chuàng)傷患者因制動、血液高凝（恢復(fù)期）易發(fā)生DVT，栓子脫落可致PE（致死率高）。觀察要點：DVT：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、壓痛（Homan征陽性）。PE：突發(fā)胸痛、呼吸困難、血氧飽和度下降、心率增快。護理關(guān)鍵：在凝血功能穩(wěn)定后（如FIB＞1.5g/L，PLT＞50×10?/L），盡早啟動低分子肝素抗凝（如依諾肝素4000IU皮下注射qd）；鼓勵患者早期床上活動（如踝泵運動），術(shù)后24小時可坐起，48小時可床邊站立。器官功能障礙凝血-纖溶失衡導(dǎo)致的微血栓和低灌注可引發(fā)多器官功能障礙（MODS）。觀察要點：腎損傷：尿量＜0.5mL/kg/h，血肌酐升高。肝損傷：膽紅素升高，凝血因子合成減少（PT進一步延長）。腦損傷：GCS評分下降，瞳孔不等大。護理關(guān)鍵：維持平均動脈壓（MAP）≥65mmHg，保證器官灌注；監(jiān)測肝腎功能，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）。07健康教育健康教育經(jīng)過7天的監(jiān)護治療，張某的凝血指標(biāo)逐漸恢復(fù)（PT14秒，APTT38秒，F(xiàn)IB2.1g/L，D-D1.2μg/mL），生命體征穩(wěn)定，轉(zhuǎn)入普通病房。此時，健康教育的重點是幫助患者和家屬理解“凝血-纖溶平衡”的重要性，預(yù)防恢復(fù)期并發(fā)癥。出血預(yù)防指導(dǎo)避免劇烈活動（如快速轉(zhuǎn)身、提重物），防止骨折部位二次損傷。注意觀察出血跡象：如牙齦出血、黑便、皮膚瘀斑，及時告知醫(yī)護人員。避免自行服用抗凝藥物（如阿司匹林、華法林），如需用藥需咨詢醫(yī)生。血栓預(yù)防指導(dǎo)臥床時堅持踝泵運動（每日4次，每次10分鐘），下床活動時穿彈力襪。避免長時間保持同一姿勢（如久坐打麻將），每1小時起身活動。飲食與復(fù)查指導(dǎo)多攝入富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花），促進凝血因子合成；避免過量攝入魚油、黑木耳（可能影響凝血功能）。出院后2周復(fù)查凝血功能（PT、APTT、FIB、D-D），1個月復(fù)查下肢血管超聲（排除DVT）。心理支持鼓勵患者表達對創(chuàng)傷的恐懼（如“我現(xiàn)在還怕坐車”），家屬需耐心傾聽，避免否定其感受（如“別胡思亂想”）。建議加入創(chuàng)傷患者互助小組，分享康復(fù)經(jīng)驗，增強信心。08總結(jié)總結(jié)回顧張某的護理過程，我深刻體會到：創(chuàng)傷患者的凝血-纖溶平衡是“生死一線”的關(guān)鍵。作為護士，我們不僅要掌握凝血指標(biāo)的解讀（如FIB＜1.5g/L需補充冷沉淀，D-D＞5