內(nèi)科學(xué)總論胸部外傷處理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我無數(shù)次在凌晨的急救鈴聲中沖向搶救室——那刺耳的鳴笛、家屬慌亂的哭腔、患者急促的喘息，總讓我想起胸部外傷的特殊性：這里是心、肺、大血管的“生命要塞”，一厘一毫的損傷都可能危及性命。胸部外傷占全身創(chuàng)傷的25%，卻能導(dǎo)致約20%的創(chuàng)傷相關(guān)死亡，其中70%的致命性損傷發(fā)生在傷后1小時(shí)內(nèi)。記得有位老主任說過：“胸部外傷的處理，拼的是‘分秒必爭’的觀察力和‘穩(wěn)準(zhǔn)狠’的執(zhí)行力?！睆睦吖枪钦鄣窖?dú)庑?，從連枷胸到心臟挫傷，每一種損傷都像拆彈——既要快速識(shí)別危險(xiǎn)信號(hào)，又要精準(zhǔn)干預(yù)。而護(hù)理，正是這場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”中最貼近患者的防線：我們要在患者主訴模糊時(shí)捕捉細(xì)微變化，要在醫(yī)生決策前備好搶救用物，要在術(shù)后恢復(fù)期幫患者重新“學(xué)會(huì)呼吸”。今天，我想用一個(gè)真實(shí)的病例，和大家聊聊胸部外傷的護(hù)理全流程——從急診接診到康復(fù)出院，從生理護(hù)理到心理支持，讓我們一起還原這場與死神的“正面交鋒”。02病例介紹病例介紹去年深秋的一個(gè)夜班，120送來一位45歲男性患者。他捂著左胸，面色蒼白，呼吸急促得像拉風(fēng)箱。家屬哭著說：“半小時(shí)前騎電動(dòng)車被轎車撞了，左胸直接撞在護(hù)欄上！”我快速測量生命體征：血壓90/55mmHg（偏低），心率125次/分（代償性增快），呼吸32次/分（淺快），血氧飽和度88%（明顯缺氧）?；颊咧髟V：“左胸疼得沒法喘氣，咳嗽時(shí)像刀扎?！辈轶w發(fā)現(xiàn)：左胸第3-5肋壓痛明顯，局部可觸及骨擦感；呼吸時(shí)左胸下段向內(nèi)凹陷（反常呼吸運(yùn)動(dòng)），皮下可觸及握雪感（皮下氣腫）；左肺呼吸音減弱，右肺清晰。急診胸片提示：左胸第3-5肋骨多段骨折（連枷胸），左肺壓縮約40%（閉合性氣胸），左側(cè)肋膈角變鈍（少量血胸）。血常規(guī)顯示血紅蛋白105g/L（輕度貧血，提示出血），血?dú)夥治觯簆H7.32（輕度酸中毒），PaO?65mmHg（低氧血癥），PaCO?48mmHg（二氧化碳潴留）。病例介紹這是典型的“多根多處肋骨骨折合并血?dú)庑亍?，連枷胸導(dǎo)致的反常呼吸已影響通氣，加上血?dú)庑剡M(jìn)一步壓縮肺組織，患者隨時(shí)可能進(jìn)展為呼吸衰竭或失血性休克。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”——既要抓住危及生命的急癥，又要系統(tǒng)排查潛在問題。主觀資料評估疼痛：患者主訴左胸“刀割樣痛”，VAS評分8分（10分為最痛），咳嗽、深呼吸時(shí)加重——疼痛會(huì)抑制呼吸，導(dǎo)致排痰困難，需重點(diǎn)干預(yù)。01呼吸感受：“吸不進(jìn)空氣”“胸口壓著石頭”——提示通氣功能障礙，需結(jié)合客觀指標(biāo)判斷嚴(yán)重程度。02心理狀態(tài)：患者反復(fù)問“我會(huì)不會(huì)死？”，家屬攥著病歷單的手直抖——焦慮和恐懼會(huì)加重耗氧，影響恢復(fù)。03客觀資料評估03輔助檢查：胸片和血?dú)夥治鲆衙鞔_損傷類型和嚴(yán)重程度，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白（警惕血胸進(jìn)展）和血氧（評估氧療效果）。02胸部體征：反常呼吸（連枷胸的標(biāo)志）、皮下氣腫（可能合并肺挫傷或支氣管損傷）、呼吸音減弱（氣胸或血胸壓迫）。01生命體征：血壓偏低、心率快、呼吸淺快、低氧血癥，均提示循環(huán)和呼吸代償不全。潛在風(fēng)險(xiǎn)評估壹呼吸衰竭：連枷胸+肺壓縮可能導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，血?dú)夥治鲆殉霈F(xiàn)酸中毒和低氧，需警惕進(jìn)展為Ⅱ型呼衰。貳失血性休克：血胸雖為少量，但肋骨骨折斷端可能持續(xù)出血（尤其合并肋間血管損傷時(shí)），需監(jiān)測血壓、尿量和血紅蛋白變化。叁肺不張/感染：疼痛抑制咳嗽，痰液積聚易引發(fā)肺不張和肺炎，需關(guān)注痰液性狀和體溫。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷第二步第一步021.低效性呼吸型態(tài)與連枷胸導(dǎo)致的反常呼吸、氣胸/血胸壓迫肺組織有關(guān)依據(jù)：呼吸32次/分（正常12-20），血氧88%，血?dú)夥治鎏崾镜脱鹾投趸间罅簟?1基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛與肋骨骨折、胸壁軟組織損傷有關(guān)依據(jù)：血壓偏低、血紅蛋白下降，患者因疼痛不敢咳嗽。3.潛在并發(fā)癥：失血性休克、肺不張、胸腔感染與血胸進(jìn)展、排痰障礙、胸腔開放性操作（如胸腔閉式引流）有關(guān)02在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：VAS評分8分，疼痛抑制咳嗽和深呼吸。01焦慮與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對該患者，我們制定了“24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定呼吸循環(huán)、72小時(shí)內(nèi)控制疼痛促進(jìn)排痰、住院期間無嚴(yán)重并發(fā)癥”的三級(jí)目標(biāo)，并匹配了以下措施：改善呼吸型態(tài)——“先保通氣”體位管理：立即協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30），減輕膈肌壓力，增加肺通氣量；連枷胸部位用沙袋（約5kg）加壓固定，減少反常呼吸（注意觀察局部皮膚血運(yùn)，每2小時(shí)更換沙袋位置）。氧療支持：鼻導(dǎo)管吸氧4L/min，30分鐘后復(fù)查血氧升至92%；但患者仍有呼吸費(fèi)力，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式S/T，IPAP12cmH?O，EPAP4cmH?O），2小時(shí)后血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?82mmHg，PaCO?42mmHg（達(dá)標(biāo)）。胸腔閉式引流護(hù)理：醫(yī)生在局麻下行左胸鎖骨中線第2肋間胸腔閉式引流（針對氣胸），腋中線第6肋間置另一根引流管（針對血胸）。護(hù)理重點(diǎn)：確保引流瓶低于胸壁引流口60-100cm，避免逆流；改善呼吸型態(tài)——“先保通氣”觀察水柱波動(dòng)（正常4-6cm），若波動(dòng)消失且患者呼吸困難加重，警惕堵管或肺復(fù)張；記錄24小時(shí)引流量：前2小時(shí)引出血性液體200ml（需警惕活動(dòng)性出血，若每小時(shí)＞100ml或24小時(shí)＞1500ml，需緊急手術(shù)）?？刂萍毙蕴弁础爸雇床拍芎粑彼幬镦?zhèn)痛：遵醫(yī)囑予靜脈鎮(zhèn)痛泵（芬太尼2μg/kg/h），初始劑量滴定至VAS評分≤3分（患者主訴“能忍受，咳嗽時(shí)有點(diǎn)疼”）；同時(shí)口服塞來昔布（非甾體抗炎藥，抑制炎癥痛）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)用枕頭按壓胸壁（“咳嗽保護(hù)法”），減少骨折端摩擦；播放輕音樂轉(zhuǎn)移注意力，家屬陪伴安撫情緒。預(yù)防并發(fā)癥——“未病先防”抗休克護(hù)理：監(jiān)測血壓（每30分鐘1次）、尿量（留置尿管，目標(biāo)≥0.5ml/kg/h）、血紅蛋白（每6小時(shí)復(fù)查）；建立兩條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于鎮(zhèn)痛和藥物），先快速輸注平衡鹽溶液500ml，若血壓仍低，遵醫(yī)囑輸注紅細(xì)胞懸液2U。防肺不張/感染：每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背（避開骨折部位），指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練（用呼吸訓(xùn)練器，每天3次，每次10分鐘）；霧化吸入（生理鹽水20ml+氨溴索30mg），稀釋痰液；觀察體溫（每4小時(shí)1次），若＞38.5℃，警惕感染，及時(shí)留取痰培養(yǎng)。心理護(hù)理——“恐懼比疼痛更耗氧”主動(dòng)向患者解釋病情：“您的肋骨骨折在固定，氣胸的氣體正在引流，現(xiàn)在呼吸已經(jīng)比剛來的時(shí)候好多了?！庇脭?shù)據(jù)安撫（“您的血氧從88%升到了93%，這是明顯的進(jìn)步”）。向家屬交代護(hù)理配合要點(diǎn)：“請幫他按壓胸壁咳嗽，別讓他因?yàn)榕绿鄄桓铱忍??！辈⒏嬷拔覀儠?huì)24小時(shí)守著，有變化馬上處理”，降低家屬的無助感。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸部外傷的并發(fā)癥像“隱藏的地雷”，需護(hù)士具備“火眼金睛”。結(jié)合該患者，我們重點(diǎn)監(jiān)測以下并發(fā)癥：進(jìn)行性血胸觀察要點(diǎn)：引流瓶血性液體每小時(shí)＞100ml，或24小時(shí)＞1500ml；血紅蛋白持續(xù)下降（從105g/L降至90g/L）；血壓進(jìn)行性降低（從90/55mmHg降至80/50mmHg），心率＞130次/分。護(hù)理措施：立即通知醫(yī)生，加快補(bǔ)液速度，準(zhǔn)備輸血；備齊開胸手術(shù)用物（如交叉配血單、術(shù)中用藥），必要時(shí)送手術(shù)室止血。張力性氣胸觀察要點(diǎn)：患者突然極度呼吸困難、煩躁、大汗；患側(cè)胸廓飽滿，氣管向健側(cè)偏移；引流管水柱波動(dòng)消失（提示堵管），或氣體大量逸出后突然停止（可能肺大皰破裂）。護(hù)理措施：立即檢查引流管是否打折、堵塞，若為堵管，用無菌生理鹽水10ml緩慢沖洗（避免壓力過大）；若為肺大皰破裂，需緊急行胸腔穿刺排氣，同時(shí)準(zhǔn)備胸腔鏡手術(shù)。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）觀察要點(diǎn)：傷后24-48小時(shí)是高發(fā)期，表現(xiàn)為進(jìn)行性低氧（血氧＜90%，即使高流量吸氧也無法改善），呼吸頻率＞35次/分，胸片示“白肺”（雙肺彌漫性浸潤影）。護(hù)理措施：立即改為氣管插管機(jī)械通氣（模式PCV，PEEP8-10cmH?O）；限制液體入量（量出為入），監(jiān)測中心靜脈壓（目標(biāo)8-12cmH?O）；遵醫(yī)囑使用激素（甲潑尼龍1mg/kg）減輕肺損傷。胸腔感染觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液變渾濁、有臭味；血常規(guī)白細(xì)胞＞15×10?/L，中性粒細(xì)胞＞85%；胸腔積液培養(yǎng)可見致病菌（如金黃色葡萄球菌）。護(hù)理措施：加強(qiáng)引流管護(hù)理（每日更換引流瓶，嚴(yán)格無菌操作）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦2gq8h）；協(xié)助醫(yī)生行胸腔灌洗（生理鹽水+甲硝唑），每日2次。07健康教育健康教育胸部外傷的康復(fù)是“三分治療，七分護(hù)理”，健康教育需貫穿住院全程，重點(diǎn)分“急性期”和“恢復(fù)期”兩階段：急性期（住院1-3天）01呼吸訓(xùn)練：“您現(xiàn)在要做‘吹氣球’練習(xí)——深吸一口氣，慢慢吹，直到氣球鼓起來，每天3組，每組10次。這能幫您擴(kuò)張肺泡，預(yù)防肺不張?！?2咳嗽技巧：“咳嗽時(shí)用手或枕頭壓住骨折部位，先深吸兩口氣，第三口氣用力咳出來。別怕疼，痰咳出來肺才能張開?！?3體位指導(dǎo)：“盡量半坐臥位，躺著時(shí)多向健側(cè)翻身（右側(cè)），這樣受傷的左肺能得到更多血流，恢復(fù)更快?！被謴?fù)期（住院4天至出院）活動(dòng)指導(dǎo)：“術(shù)后第3天可以在床邊坐，第4天扶著墻走幾步，避免突然轉(zhuǎn)身或提重物（防止肋骨再次錯(cuò)位）?！庇盟幗逃骸爸雇此幰磿r(shí)吃，別等疼得受不了再吃；抗生素要吃完14天，不能隨便停藥，否則容易耐藥。”復(fù)診提醒：“出院后2周復(fù)查胸片（看肋骨愈合和肺復(fù)張情況），1個(gè)月復(fù)查胸部CT（評估肺挫傷吸收）。如果出現(xiàn)胸痛加重、發(fā)燒、呼吸困難，馬上來急診！”321家屬教育“他現(xiàn)在需要你們的鼓勵(lì)，別在他面前哭，多說說‘今天氣色比昨天好’‘咳嗽比昨天有力’?！薄皫退浐锰档念伾土?，如果痰變綠、變膿，或者帶血，要馬上告訴我們。”08總結(jié)總結(jié)回想起這個(gè)患者的康復(fù)過程：入院時(shí)他疼得不敢呼吸，1周后能自己走到護(hù)士站，出院時(shí)握著我的手說“謝謝你們救了我”——這就是護(hù)理的意義：我們不僅在處理傷口，更在重建患者對生命的希望。胸部外傷的護(hù)理，核心是“早評估、快干預(yù)、細(xì)觀察”：早一秒發(fā)現(xiàn)反常呼吸，就能早一秒固定胸壁；快一步處理血?dú)庑?，就能少一分肺損傷；細(xì)一點(diǎn)觀察引流液，就能早一點(diǎn)攔截活動(dòng)性出血。而所有這些，都需