口腔檢查服務(wù)合同2025年甲方（服務(wù)提供方）：[醫(yī)療機(jī)構(gòu)全稱]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼/執(zhí)業(yè)許可證號(hào)：[填寫(xiě)號(hào)碼]地址：[填寫(xiě)詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)電話]乙方（服務(wù)接受方）：[患者姓名]身份證號(hào)：[填寫(xiě)身份證號(hào)]地址：[填寫(xiě)詳細(xì)地址]聯(lián)系電話：[填寫(xiě)電話]鑒于甲方具備提供口腔檢查服務(wù)的資質(zhì)和能力，乙方希望接受甲方的口腔檢查服務(wù)，雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》、《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠(chéng)實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)1.1甲方同意為乙方提供口腔檢查服務(wù)，具體服務(wù)項(xiàng)目包括：（1）對(duì)乙方口腔內(nèi)所有牙齒進(jìn)行視診檢查，評(píng)估牙齒形態(tài)、顏色、光澤及有無(wú)齲壞、缺失、磨損、裂紋等；（2）對(duì)乙方牙齦組織進(jìn)行檢查，評(píng)估有無(wú)紅腫、出血、溢膿、萎縮等情況；（3）對(duì)乙方口腔黏膜進(jìn)行表面檢查，評(píng)估有無(wú)白斑、紅斑、潰瘍、異常斑塊等；（4）進(jìn)行口腔衛(wèi)生狀況檢查，評(píng)估牙菌斑、牙結(jié)石堆積情況及刷牙方法等；（5）檢查乙方的頜面部及下頜關(guān)節(jié)有無(wú)異常；（6）由具備相應(yīng)資質(zhì)的口腔醫(yī)生根據(jù)檢查情況進(jìn)行初步的口腔健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并提出相應(yīng)的建議或轉(zhuǎn)診意見(jiàn)；（7）在檢查過(guò)程中，向乙方提供口頭口腔衛(wèi)生指導(dǎo)。（8）[可根據(jù)實(shí)際情況增加或刪除其他檢查項(xiàng)目，如牙周探診、叩診、松動(dòng)度檢查、咬合檢查等，如需增加項(xiàng)目，費(fèi)用需另行協(xié)商并書(shū)面確認(rèn)]。1.2甲方承諾提供的服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，由具備執(zhí)業(yè)資格的口腔醫(yī)生或按照醫(yī)師指示進(jìn)行操作的護(hù)士執(zhí)行檢查。第二條服務(wù)費(fèi)用與支付2.1本合同項(xiàng)下的口腔檢查服務(wù)費(fèi)為人民幣[填寫(xiě)金額]元（大寫(xiě)：[填寫(xiě)大寫(xiě)金額]）。2.2該費(fèi)用包含[列明費(fèi)用構(gòu)成，例如：常規(guī)口腔檢查費(fèi)、必要的輔助檢查費(fèi)等]。2.3乙方應(yīng)于[選擇并填寫(xiě)：服務(wù)前/服務(wù)后]支付上述服務(wù)費(fèi)用。2.4支付方式：乙方選擇[選擇并填寫(xiě)：現(xiàn)金支付/甲方指定支付平臺(tái)支付/銀行卡刷卡支付]方式支付。2.5甲方在收到乙方支付的服務(wù)費(fèi)用后，應(yīng)向乙方開(kāi)具合法有效的收款憑證。第三條合同履行期限與地點(diǎn)3.1乙方預(yù)約接受口腔檢查服務(wù)的日期為[填寫(xiě)具體日期]，服務(wù)時(shí)間暫定[填寫(xiě)時(shí)間段]。3.2如甲方因故不能按約定時(shí)間提供服務(wù)，應(yīng)至少提前[填寫(xiě)時(shí)間，例如：24小時(shí)]通知乙方，并協(xié)商重新安排服務(wù)時(shí)間；如乙方不能按時(shí)接受服務(wù)，應(yīng)至少提前[填寫(xiě)時(shí)間，例如：24小時(shí)]通知甲方，甲方已產(chǎn)生的預(yù)約準(zhǔn)備費(fèi)用[選擇并填寫(xiě)：由乙方承擔(dān)/由甲方承擔(dān)/雙方協(xié)商處理]。3.3合同履行地點(diǎn)：甲方位于[填寫(xiě)詳細(xì)地址]的診療科室。第四條雙方權(quán)利與義務(wù)4.1甲方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)按照約定向乙方收取服務(wù)費(fèi)用。（2）有權(quán)要求乙方如實(shí)告知口腔健康狀況、病史、用藥史、過(guò)敏史等可能影響檢查安全的因素。（3）應(yīng)提供安全、衛(wèi)生、整潔的檢查環(huán)境。（4）由具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供檢查服務(wù)。（5）應(yīng)尊重乙方的人格尊嚴(yán)和隱私權(quán)，對(duì)檢查過(guò)程中獲知的乙方個(gè)人健康信息嚴(yán)格保密。（6）按約定完成檢查，并可根據(jù)需要出具檢查記錄或初步評(píng)估報(bào)告。（7）承擔(dān)因自身過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致乙方人身或財(cái)產(chǎn)損害的賠償責(zé)任。4.2乙方權(quán)利與義務(wù)：（1）有權(quán)獲得符合標(biāo)準(zhǔn)的口腔檢查服務(wù)。（2）有權(quán)了解服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用及注意事項(xiàng)。（3）有權(quán)要求甲方及其工作人員尊重個(gè)人隱私。（4）應(yīng)如實(shí)、完整地告知甲方自己的口腔健康狀況、病史、用藥史、過(guò)敏史等，不得隱瞞或提供虛假信息。（5）應(yīng)積極配合甲方的檢查操作。（6）應(yīng)遵守甲方的規(guī)章制度，維護(hù)診療秩序。（7）應(yīng)按時(shí)足額支付約定的服務(wù)費(fèi)用。第五條隱私保護(hù)與保密條款5.1甲方承諾對(duì)在服務(wù)過(guò)程中獲取的乙方的個(gè)人身份信息、口腔健康狀況、病史等敏感信息承擔(dān)保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書(shū)面同意或法律法規(guī)另有規(guī)定，不得向任何第三方泄露。5.2乙方的個(gè)人健康信息屬于隱私，乙方應(yīng)對(duì)其提供的信息保密，不得用于非約定目的或泄露給無(wú)關(guān)第三方。5.3雙方的保密義務(wù)自本合同簽訂之日起生效，并在合同終止后[填寫(xiě)年限，例如：三]年內(nèi)持續(xù)有效。第六條違約責(zé)任6.1若甲方未能按時(shí)提供本合同約定的口腔檢查服務(wù)，且無(wú)正當(dāng)理由，或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方有權(quán)要求甲方[選擇并填寫(xiě)：減免相應(yīng)費(fèi)用/免費(fèi)重新提供服務(wù)/要求賠償損失]，甲方應(yīng)根據(jù)情況承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。6.2若乙方未能按時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按逾期支付金額的[填寫(xiě)比例，例如：千分之一]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[填寫(xiě)天數(shù)，例如：三十]日，甲方有權(quán)暫停服務(wù)或解除合同，并要求乙方支付全部費(fèi)用及違約金。6.3若因乙方未如實(shí)告知重要健康信息，導(dǎo)致檢查結(jié)果偏差或檢查過(guò)程中出現(xiàn)意外，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，甲方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外責(zé)任或損害賠償責(zé)任。6.4若甲方或其工作人員泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。6.5雙方因違反本合同約定，給對(duì)方造成其他損失的，應(yīng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。第七條不可抗力7.1若因地震、臺(tái)風(fēng)、洪水、戰(zhàn)爭(zhēng)、政府行為、嚴(yán)重流行性疾病等不可抗力因素，導(dǎo)致本合同無(wú)法履行或延遲履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。7.2遭遇不可抗力的一方應(yīng)在不可抗力發(fā)生后[填寫(xiě)時(shí)間，例如：五]日內(nèi)書(shū)面通知對(duì)方，并提供相關(guān)證明文件。雙方應(yīng)根據(jù)不可抗力的影響，協(xié)商決定延期履行、部分履行或解除合同。第八條爭(zhēng)議解決凡因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[選擇并填寫(xiě)：甲方所在地/乙方所在地/合同簽訂地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條合同的生效、變更與解除9.1本合同自雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本合同生效后，任何一方不得隨意變更或解除。如確需變更或解除，應(yīng)經(jīng)雙方協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。9.3發(fā)生以下情況之一，本合同可解除：（1）雙方協(xié)商一致解除；（2）因不可抗力致使合同目的無(wú)法實(shí)現(xiàn)；（3）一方嚴(yán)重違反本合同約定，守約方有權(quán)解除合同。第十條通知與送達(dá)10.1雙方在本合同中載明的地址、電話為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前[填寫(xiě)時(shí)間，例如：三]日書(shū)面通知對(duì)方。因未及時(shí)通知造成的后果由變更方自行承擔(dān)。10.2雙方發(fā)送的通知、文件等均按本合同載明的地址郵寄（以掛號(hào)信或快遞發(fā)出后[填寫(xiě)時(shí)間，例如：三]日視為送達(dá)）、或通過(guò)有效電子方式發(fā)送（以發(fā)出時(shí)視為送達(dá)）。按地址郵寄的，簽收人視為收件人。第十一條其他條款11.1本合同一式[填寫(xiě)份數(shù)，例如：兩]份，甲方執(zhí)[填寫(xiě)份數(shù)，例如：一]份，乙方執(zhí)[填寫(xiě)份數(shù)，例如：一]份，具有同等法律效力。11.2本合同未盡事宜，可由雙