口腔醫(yī)療診療協(xié)議（2025無痛）甲方（醫(yī)療服務提供方）：XX口腔診所（或醫(yī)生姓名）地址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號聯(lián)系方式：XX電話乙方（醫(yī)療服務接受方）：姓名身份證號：住址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號聯(lián)系方式：XX電話鑒于乙方因口腔健康需求希望接受甲方提供的口腔醫(yī)療服務，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實信用的原則，就乙方接受甲方提供的口腔診療服務事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：第一條服務項目及內(nèi)容甲乙雙方確認，乙方擬接受甲方提供的口腔診療服務，具體服務項目包括：1.1洗牙1.2補牙，涉及牙齒：[具體牙位]，使用材料：[具體材料名稱]1.3根管治療，涉及牙齒：[具體牙位]1.4[其他具體診療項目，如拔牙、美白、矯正等，請逐一列明牙齒/部位、項目名稱]甲方將根據(jù)乙方口腔狀況及需求，以及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，為乙方提供上述或經(jīng)雙方協(xié)商一致調(diào)整的服務項目。甲方將致力于在診療過程中采取舒適化治療措施，如使用局部麻醉、溝通解釋、關(guān)注患者感受等，以減輕乙方的疼痛和不適感，此“無痛”服務旨在提升治療舒適度，但不能保證完全無痛。第二條服務費用及支付2.1上述服務項目對應的費用總計為人民幣[總金額]元（大寫：[大寫金額]）。費用構(gòu)成明細如下：2.1.1洗牙：人民幣[金額]元2.1.2補牙：人民幣[金額]元2.1.3根管治療：人民幣[金額]元2.1.4[其他項目費用，請逐一列明]2.2費用標準：本協(xié)議項下的服務費用依據(jù)[國家定價/市場調(diào)節(jié)價/雙方約定]確定。甲方應向乙方提供清晰的費用清單，并說明收費依據(jù)。2.3支付方式：乙方應于[具體支付時間節(jié)點，如治療前/治療后/X日內(nèi)]通過[現(xiàn)金/銀行卡/醫(yī)?？?第三方支付平臺]方式向甲方支付費用。具體支付金額按服務項目完成情況分階段支付或一次性支付，具體方式為：[詳細說明支付安排]。2.4逾期支付：若乙方未按約定支付費用，每逾期一日，應按逾期支付金額的[千分之幾]向甲方支付違約金。逾期超過[天數(shù)]日，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供后續(xù)服務，并保留追究乙方違約責任的權(quán)利。第三條雙方的權(quán)利與義務3.1甲方的權(quán)利與義務：3.1.1甲方有權(quán)按照國家及行業(yè)醫(yī)療規(guī)范、標準和倫理要求，為乙方提供安全、有效的口腔醫(yī)療服務。3.1.2甲方有義務向乙方充分告知病情、擬采取的治療方案（包括替代方案）、預期效果、可能存在的風險、治療過程、大致時間安排及費用等信息，確保乙方在充分知情的前提下做出決定。3.1.3甲方有義務嚴格遵守消毒隔離制度，采取有效措施防止交叉感染。3.1.4甲方有義務在診療過程中實施其承諾的舒適化治療措施，努力減輕乙方的疼痛感。3.1.5甲方有義務對乙方提供的個人信息、健康隱私及診療數(shù)據(jù)承擔保密義務，非經(jīng)乙方書面同意或法律規(guī)定，不得向無關(guān)第三方泄露。3.1.6甲方有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務費用。3.2乙方的權(quán)利與義務：3.2.1乙方有權(quán)獲得安全、規(guī)范的口腔醫(yī)療服務。3.2.2乙方有權(quán)了解本協(xié)議的全部內(nèi)容，并提出疑問，甲方應予以解答。3.2.3乙方有義務如實地向甲方告知自己的既往病史、用藥史、過敏史、是否有傳染性疾病（如乙肝、艾滋病等）以及其他可能影響診療安全的個人健康狀況。3.2.4乙方有義務積極配合甲方進行必要的檢查、治療，遵守甲方提出的治療期間注意事項和術(shù)后護理指導。3.2.5乙方有義務按照本協(xié)議約定按時足額支付服務費用。3.2.6乙方有義務遵守甲方的規(guī)章制度，如就診秩序、消毒要求等。3.2.7乙方有義務配合甲方進行舒適化治療過程中的必要操作，如配合呼吸等。第四條風險告知與免責4.1甲方已向乙方告知，口腔診療活動存在固有風險，可能發(fā)生的不良反應或并發(fā)癥包括但不限于：4.1.1感染風險（如交叉感染、術(shù)后感染）。4.1.2麻醉相關(guān)風險（如過敏、不耐受、神經(jīng)損傷、疼痛等）。4.1.3術(shù)后并發(fā)癥（如牙齒疼痛、腫脹、出血、感染、干槽癥、牙根折斷等）。4.1.4器械使用風險（如器械損傷周圍組織或器官）。4.1.5治療效果風險（如治療效果不如預期、復發(fā)、美觀效果不理想等）。4.1.6其他不可預見的醫(yī)療風險。乙方已充分理解并確認已被告知上述風險，并自愿接受本協(xié)議項下的口腔醫(yī)療服務。4.2甲方對因乙方未如實告知其個人健康狀況（如過敏史、出血性疾病、嚴重心臟病、傳染性疾病等）而導致的治療不良后果或加重，不承擔責任。4.3甲方在診療過程中已采取最大善意和常規(guī)措施保障乙方安全，若因無法預見或不可抗拒的自然災害、戰(zhàn)爭、政府行為等不可抗力因素導致服務中斷或發(fā)生意外，甲方不承擔違約責任，但應及時通知乙方并采取合理措施減少損失。4.4甲方承諾的“無痛”服務旨在最大程度減輕疼痛，但無法完全杜絕治療過程中可能出現(xiàn)的任何不適感。第五條知情同意乙方確認，在簽署本協(xié)議前，已仔細閱讀并完全理解本協(xié)議的全部條款內(nèi)容，包括但不限于服務項目、費用、風險告知、雙方權(quán)利義務、免責條款以及“無痛”服務的性質(zhì)和限制。乙方自愿同意接受甲方提供的口腔醫(yī)療服務。乙方親筆簽署本協(xié)議，視為已向甲方作出完全有效的知情同意表示。第六條保密條款甲乙雙方同意，對于在履行本協(xié)議過程中獲悉的對方的商業(yè)秘密（包括但不限于甲方的技術(shù)信息、經(jīng)營信息、定價策略等）以及乙方的個人健康信息、隱私數(shù)據(jù)等，均負有保密義務。未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或監(jiān)管機構(gòu)要求的除外。保密期限為本協(xié)議有效期內(nèi)及協(xié)議終止后[年數(shù)]年。第七條違約責任7.1若甲方未按約定提供服務，或提供的服務不符合國家標準且造成乙方健康受損或財產(chǎn)損失，甲方應承擔相應的賠償責任。7.2若甲方違規(guī)收費，乙方有權(quán)要求甲方退還多收費用，并可根據(jù)情況要求甲方承擔違約金或賠償損失。7.3若乙方未按約定支付費用，除按本協(xié)議第二條第2.4款承擔違約金外，甲方還有權(quán)要求乙方立即支付剩余款項。7.4若乙方擅自中斷治療或離開診療場所，導致病情未能得到妥善處理或發(fā)生不良后果，乙方自行承擔責任，甲方有權(quán)拒絕為其后續(xù)治療，并要求乙方承擔因此造成的損失。第八條爭議解決因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭議，雙方應首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向[甲方所在地/合同履行地]有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條協(xié)議的生效、變更與終止9.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本協(xié)議的任何變更或補充，均須經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式作出，經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。9.3本協(xié)議在以下情況下終止：9.3.1雙方約定的所有服務項目完成且乙方支付完畢所有費用。9.3.2經(jīng)雙方協(xié)商一致同意終止。9.3.3因不可抗力導致協(xié)議無法繼續(xù)履行。9.3.4一方嚴重違約，導致協(xié)議目的無法實現(xiàn)，守約方有權(quán)終止