托槽拆除協(xié)議書甲方（患者姓名）：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：法定代表人：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因牙齒正畸治療需要，在乙方處安裝了托槽進行正畸治療，現(xiàn)治療已達到預(yù)期階段，甲方?jīng)Q定拆除托槽。甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就托槽拆除事宜達成如下協(xié)議：一、標的物或服務(wù)具體描述1.托槽拆除服務(wù)：乙方為甲方提供托槽拆除服務(wù)，包括但不限于使用專業(yè)工具拆除口腔內(nèi)已安裝的托槽，并對拆除后的口腔情況進行初步檢查和清理。2.托槽情況：甲方在乙方處安裝的托槽為[品牌名稱]托槽，共計[數(shù)量]個，安裝于甲方口腔的[具體牙齒位置]。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供托槽拆除服務(wù)。有權(quán)在托槽拆除過程中了解拆除進展及相關(guān)情況。2.義務(wù)向乙方如實告知自身牙齒健康狀況、過敏史等可能影響托槽拆除的相關(guān)信息。按照乙方要求，在托槽拆除前做好口腔清潔等準備工作。按照本協(xié)議約定支付托槽拆除費用。配合乙方完成托槽拆除后的復(fù)診等相關(guān)事項。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付托槽拆除費用。有權(quán)根據(jù)甲方口腔實際情況，合理安排托槽拆除時間和方式。2.義務(wù)具備提供托槽拆除服務(wù)所需的專業(yè)資質(zhì)和技術(shù)人員，確保服務(wù)質(zhì)量。向甲方詳細說明托槽拆除的過程、風險及注意事項。使用符合國家相關(guān)標準的醫(yī)療器械和材料進行托槽拆除操作。在托槽拆除過程中，盡合理注意義務(wù)，避免給甲方造成不必要的損害。托槽拆除后，為甲方提供必要的口腔護理建議和指導。三、費用及支付方式1.托槽拆除費用：本次托槽拆除服務(wù)費用總計為人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]元整）。2.支付方式：甲方應(yīng)在托槽拆除服務(wù)開始前[X]個工作日內(nèi)，將全部費用支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：銀行賬號：戶名：四、服務(wù)時間及地點1.服務(wù)時間：乙方應(yīng)在雙方協(xié)商確定的時間為甲方提供托槽拆除服務(wù)，具體時間為[具體日期及時間段]。如因特殊情況需要變更服務(wù)時間，乙方應(yīng)提前[X]個工作日通知甲方。2.服務(wù)地點：托槽拆除服務(wù)在乙方的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)進行，具體地址為[醫(yī)療機構(gòu)詳細地址]。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協(xié)議約定支付費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停托槽拆除服務(wù)，并要求甲方支付已產(chǎn)生的服務(wù)費用及違約金。若甲方未如實告知自身相關(guān)信息，導致托槽拆除過程中出現(xiàn)損害或其他不良后果，甲方應(yīng)承擔全部責任，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未按照本協(xié)議約定的時間、地點和方式提供托槽拆除服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的費用，同時乙方應(yīng)按照服務(wù)費用的[X%]向甲方支付違約金。若乙方在托槽拆除過程中因故意或重大過失給甲方造成損害的，乙方應(yīng)承擔全部賠償責任，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。若乙方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，給甲方造成損失的，應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補