補(bǔ)牙保修協(xié)議書(shū)甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號(hào)碼：地址：聯(lián)系電話：鑒于乙方因牙齒問(wèn)題需要接受補(bǔ)牙治療，甲方作為專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，具備提供補(bǔ)牙服務(wù)的資質(zhì)和能力。為明確雙方在補(bǔ)牙保修過(guò)程中的權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及標(biāo)的物描述1.補(bǔ)牙服務(wù)甲方為乙方提供補(bǔ)牙治療服務(wù)，具體包括對(duì)乙方患牙進(jìn)行檢查、診斷，根據(jù)病情制定合理的治療方案，并使用符合國(guó)家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)牙材料進(jìn)行補(bǔ)牙操作。補(bǔ)牙的具體位置、顆數(shù)等詳細(xì)情況以乙方實(shí)際口腔檢查結(jié)果及雙方確認(rèn)的治療方案為準(zhǔn)。2.保修范圍甲方承諾對(duì)本次補(bǔ)牙治療提供一定期限的保修服務(wù)。保修范圍包括因補(bǔ)牙材料質(zhì)量問(wèn)題、甲方治療操作不當(dāng)?shù)仍驅(qū)е碌难a(bǔ)牙部位出現(xiàn)松動(dòng)、脫落、疼痛等與本次補(bǔ)牙治療直接相關(guān)的問(wèn)題。但因乙方自身口腔衛(wèi)生維護(hù)不當(dāng)、外力撞擊、食用過(guò)硬食物等非甲方原因?qū)е碌膯?wèn)題，不在保修范圍內(nèi)。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用及保修期間可能產(chǎn)生的合理費(fèi)用（如有）。在乙方違反本協(xié)議約定或出現(xiàn)非甲方原因?qū)е碌膯?wèn)題時(shí)，有權(quán)拒絕提供保修服務(wù)或要求乙方承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用后再提供服務(wù)。2.義務(wù)按照國(guó)家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)為乙方提供高質(zhì)量的補(bǔ)牙治療服務(wù)，確保治療效果。向乙方詳細(xì)說(shuō)明補(bǔ)牙治療方案、材料使用情況、術(shù)后注意事項(xiàng)等，并解答乙方關(guān)于治療的疑問(wèn)。在保修期限內(nèi)，對(duì)屬于保修范圍的問(wèn)題，及時(shí)為乙方提供免費(fèi)的檢查和修復(fù)服務(wù)。接到乙方保修通知后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)安排乙方復(fù)診，如因特殊情況無(wú)法按時(shí)安排，應(yīng)提前通知乙方并說(shuō)明原因。妥善保管乙方的病歷資料及治療記錄，保證資料的真實(shí)性、完整性和保密性。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供補(bǔ)牙治療及保修服務(wù)。在甲方未履行本協(xié)議約定義務(wù)時(shí)，有權(quán)拒絕支付相關(guān)費(fèi)用或要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身牙齒情況及過(guò)往病史，積極配合甲方進(jìn)行檢查、診斷和治療。按照甲方的要求支付補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用。費(fèi)用金額為人民幣[具體金額]元，乙方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性支付給甲方。嚴(yán)格遵守甲方告知的術(shù)后注意事項(xiàng)，保持口腔衛(wèi)生，避免食用過(guò)硬、過(guò)黏食物，避免外力撞擊患牙。在發(fā)現(xiàn)補(bǔ)牙部位出現(xiàn)問(wèn)題或有任何不適時(shí)，及時(shí)通知甲方，并按照甲方安排的時(shí)間前來(lái)復(fù)診。三、費(fèi)用及支付方式1.補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用共計(jì)人民幣[具體金額]元。該費(fèi)用涵蓋了本次補(bǔ)牙治療所需的材料、人工等全部費(fèi)用，但不包括可能產(chǎn)生的特殊檢查、治療費(fèi)用（如因乙方牙齒復(fù)雜情況需要進(jìn)行額外的根管治療等）。2.支付方式乙方選擇在簽訂本協(xié)議之日以現(xiàn)金/銀行轉(zhuǎn)賬/微信支付/支付寶支付等方式一次性支付上述費(fèi)用給甲方。甲方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向乙方出具正規(guī)發(fā)票。四、保修期限1.甲方對(duì)本次補(bǔ)牙治療提供[X]個(gè)月的保修期限。自乙方完成補(bǔ)牙治療并經(jīng)雙方確認(rèn)治療效果良好之日起計(jì)算。2.在保修期限屆滿前，乙方應(yīng)提前[X]天通知甲方，以便甲方對(duì)乙方的牙齒情況進(jìn)行復(fù)查。如復(fù)查結(jié)果顯示牙齒狀況良好，雙方可協(xié)商是否延長(zhǎng)保修期限及相關(guān)事宜。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定為乙方提供高質(zhì)量的補(bǔ)牙治療服務(wù)，導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)醫(yī)療事故，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于退還乙方已支付的補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用、賠償乙方因此遭受的直接經(jīng)濟(jì)損失（如因治療效果不佳導(dǎo)致乙方額外支出的治療費(fèi)用等），并按照損失金額的[X]%向乙方支付違約金。若甲方未在約定時(shí)間內(nèi)安排乙方復(fù)診或拒絕為乙方提供保修服務(wù)（屬于保修范圍），每逾期一天，應(yīng)按照補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方退還已支付的費(fèi)用，同時(shí)甲方應(yīng)按照費(fèi)用總額的[X]%向乙方支付違約金。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定支付補(bǔ)牙服務(wù)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方支付已發(fā)生的治療費(fèi)用及違約金。若乙方違反術(shù)后注意事項(xiàng)，導(dǎo)致補(bǔ)牙部位出現(xiàn)問(wèn)題且該問(wèn)題不在保修范圍內(nèi)，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的治療費(fèi)用。如因乙方原因給甲方造成損失的，乙方應(yīng)賠償甲方因此遭受的全部損失。若乙方未按照甲方安排的時(shí)間前來(lái)復(fù)診或無(wú)故拒絕甲方的保修服務(wù)，視為乙方自動(dòng)放棄保修權(quán)利，甲方不再承擔(dān)保修責(zé)任，乙方已支付的費(fèi)用不予退還。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律