2025年中醫(yī)眼科服務(wù)協(xié)議甲方（患者/服務(wù)接受方）：姓名________性別________身份證號________聯(lián)系電話________住址________乙方（提供中醫(yī)眼科服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)/醫(yī)師）：名稱________地址________統(tǒng)一社會信用代碼/執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證號________執(zhí)業(yè)地點________根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就甲方接受乙方提供的2025年度中醫(yī)眼科服務(wù)事宜，達成如下協(xié)議：第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1乙方同意為甲方提供以下中醫(yī)眼科服務(wù)：（1）中醫(yī)眼科初步診療和復(fù)診，包括但不限于望聞問切、眼部檢查、辨證論治；（2）根據(jù)甲方病情需要提供的中醫(yī)特色治療，包括但不限于中藥調(diào)理（含煎服、代煎）、針灸、推拿、眼部穴位按摩、視力功能訓(xùn)練指導(dǎo)等；（3）針對甲方具體眼病（如明確告知的：________）的中醫(yī)保守治療或輔助治療服務(wù)；（4）中醫(yī)眼科健康咨詢與教育；（5）雙方在協(xié)議簽訂時另行書面約定的其他服務(wù)項目。1.2服務(wù)方式：本協(xié)議項下的服務(wù)主要采用門診服務(wù)方式。乙方為甲方提供預(yù)約就診服務(wù)。甲方應(yīng)根據(jù)乙方規(guī)定的方式提前預(yù)約。1.3服務(wù)期限：本協(xié)議服務(wù)期限自2025年________月________日起至2025年________月________日止，或直至甲方完成雙方約定的特定治療療程為止，以較早者為準。第二條服務(wù)費用與支付2.1服務(wù)收費標準：（1）門診初診費：人民幣________元/次；（2）門診復(fù)診費：人民幣________元/次；（3）針灸治療費：人民幣________元/次/部位；（4）推拿/按摩治療費：人民幣________元/次/部位；（5）中藥煎服費：根據(jù)藥材種類和數(shù)量確定，具體費用在每次取藥時結(jié)算；（6）視力功能訓(xùn)練指導(dǎo)費：人民幣________元/次；（7）其他服務(wù)項目費用：按實際服務(wù)項目另行協(xié)商確定。2.2費用構(gòu)成：服務(wù)費用包含乙方提供相應(yīng)服務(wù)所需的人力、技術(shù)、以及藥品、耗材等成本。2.3支付方式：甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定向乙方支付服務(wù)費用。支付方式包括現(xiàn)金支付、銀行卡刷卡支付、乙方指定賬戶轉(zhuǎn)賬等。甲方選擇________方式支付。2.4支付時間：服務(wù)費用按照以下方式支付：（1）________；（2）________；（3）________。2.5費用調(diào)整：如遇國家政策調(diào)整導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格發(fā)生變動，雙方應(yīng)協(xié)商一致，對協(xié)議中的收費標準進行相應(yīng)調(diào)整。第三條診療過程與流程3.1預(yù)約與就診：甲方可通過乙方指定的電話、網(wǎng)絡(luò)平臺或其他方式預(yù)約就診。甲方應(yīng)按時到達乙方指定地點就診，并如實向乙方陳述病情、既往病史、過敏史及正在服用的藥物。3.2診斷與治療：乙方醫(yī)師應(yīng)根據(jù)中醫(yī)眼科診療規(guī)范，對甲方進行全面的檢查和診斷，并制定個性化的治療方案。乙方有義務(wù)向甲方解釋病情和治療方案。3.3知情同意：對于可能存在一定風險或涉及侵入性操作的治療項目（如特定穴位針灸、處方中含有可能引起不良反應(yīng)的藥物等），乙方必須事先向甲方充分告知可能的療效、風險、替代方案等信息，并取得甲方簽署的書面知情同意書。3.4記錄與保管：乙方應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范建立并完整保存甲方的病歷記錄。甲方有權(quán)在符合規(guī)定的前提下查閱自身體檢記錄。第四條隱私與保密4.1雙方確認，對患者個人的健康信息、病情資料、個人信息等享有隱私權(quán)。未經(jīng)甲方明確授權(quán)，任何一方不得向任何第三方泄露上述信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為保護甲方及其他人員生命健康安全的除外。4.2乙方對在為甲方提供服務(wù)過程中了解到的甲方的商業(yè)秘密或其他不宜公開的信息負有保密義務(wù)，并在服務(wù)關(guān)系終止后繼續(xù)履行保密責任。第五條風險承擔與責任5.1甲乙雙方確認，盡管乙方將盡到符合行業(yè)標準的注意義務(wù)和專業(yè)技術(shù)水平，但任何醫(yī)療行為均存在固有的風險，包括但不限于治療效果的不確定性、病情變化、以及治療過程中可能出現(xiàn)的意外不良后果。5.2乙方承擔因自身過錯（如違反診療規(guī)范、操作失誤、未能盡到充分告知說明義務(wù)等）導(dǎo)致甲方身體健康受到損害的賠償責任。賠償范圍及方式依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)處理。5.3甲方應(yīng)積極配合乙方的診療，如實提供相關(guān)信息。如因甲方故意隱瞞重要病情、不遵從醫(yī)囑、自行改變治療方案或進行其他不當行為導(dǎo)致不良后果的，乙方不承擔相應(yīng)責任或可相應(yīng)減輕責任。5.4因不可抗力（如自然災(zāi)害、政府行為、重大疫情等）導(dǎo)致本協(xié)議無法履行或部分無法履行的，雙方互不承擔違約責任，但應(yīng)及時通知對方，并采取措施減少損失。第六條協(xié)議的變更、解除與終止6.1本協(xié)議的任何變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。6.2發(fā)生下列情形之一時，守約方有權(quán)書面通知對方解除本協(xié)議：（1）另一方嚴重違反本協(xié)議約定，且在收到守約方書面通知后合理期限內(nèi)仍未糾正的；（2）乙方喪失提供本協(xié)議約定的服務(wù)的資格或資質(zhì)；（3）甲方死亡或喪失完全民事行為能力，且未確定繼承人或受遺贈人，或確定繼承人/受遺贈人后其明確表示不履行本協(xié)議義務(wù)的；（4）因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議目的無法實現(xiàn)的；（5）法律規(guī)定的其他情形。6.3本協(xié)議期限屆滿，或雙方約定的終止條件出現(xiàn)，本協(xié)議自動終止。6.4協(xié)議解除或終止后，乙方應(yīng)完成正在進行的治療過程（如適用），并按照約定或法律規(guī)定進行費用結(jié)算。雙方應(yīng)互相返還屬于對方的財產(chǎn)或信息，并承擔相應(yīng)的保密義務(wù)。第七條爭議解決7.1甲乙雙方應(yīng)本著友好協(xié)商的原則，自行解決因履行本協(xié)議所發(fā)生的或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議。7.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向乙方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第八條通知與送達8.1雙方確認本協(xié)議中載明的聯(lián)系方式為有效聯(lián)系方式。任何一方變更聯(lián)系方式，應(yīng)提前書面通知對方。8.2雙方通過書面形式（包括但不限于專人遞送、掛號信、快遞、傳真、電子郵件等）向?qū)Ψ桨l(fā)送的通知或文件，一經(jīng)實際送達對方指定地址或聯(lián)系方式，即視為有效送達。第九條法律適用與完整協(xié)議9.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭議解決均適用中華人民共和國法律。9.2本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本協(xié)議標的達成的完整協(xié)議，取代雙方此前就此達成的所有口頭或書面的約定、諒解或承諾。9.3若本協(xié)議任何條款被有權(quán)機關(guān)認定無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。雙方應(yīng)協(xié)商確定替代條款，以實現(xiàn)原條款目的。第十條其他10.1本協(xié)議自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。10.2本協(xié)議一式_____