假膜性腸炎益生菌聯(lián)合用藥個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，72歲，于202X年X月X日因“反復(fù)腹瀉6天，伴腹痛、發(fā)熱2天”入院?；颊呒韧?型糖尿病病史10年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5g/次，2次/日），血糖控制在空腹6.2-7.5mmol/L；高血壓病史8年，口服硝苯地平控釋片（30mg/次，1次/日），血壓維持在130-145/80-90mmHg；無腸道疾病史，無藥物過敏史，無手術(shù)外傷史。（二）現(xiàn)病史與疾病誘因患者入院前12天因“社區(qū)獲得性肺炎”在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予頭孢哌酮舒巴坦鈉（3.0g/次，2次/日）靜脈滴注治療，連續(xù)用藥8天后肺炎癥狀緩解，但用藥第6天開始出現(xiàn)腹瀉，初始為黃色稀便，每日3-4次，未重視；隨后腹瀉次數(shù)逐漸增加至每日8-10次，糞便轉(zhuǎn)為黃綠色稀水樣便，偶帶黏液，無膿血，伴下腹部陣發(fā)性隱痛，疼痛評分（NRS）3-4分；入院前2天出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，自行口服對乙酰氨基酚（0.5g）后體溫可暫時(shí)降至37.8℃，但腹瀉、腹痛癥狀無緩解，遂來我院就診，門診以“腹瀉查因”收入消化內(nèi)科。（三）入院評估癥狀與體征評估入院時(shí)體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓138/85mmHg，體重52kg（較1周前下降3kg）。神志清楚，精神萎靡，皮膚彈性稍差，口唇略干燥，無明顯脫水征。腹部平軟，下腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍（10次/分），肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查評估血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.5×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82.3%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例12.1%（參考值20-40%），血紅蛋白128g/L（參考值115-150g/L），血小板計(jì)數(shù)256×10?/L（參考值100-300×10?/L）；糞便檢查：糞便常規(guī)示白細(xì)胞（+），潛血試驗(yàn)（+），糞便涂片可見大量革蘭陽性球菌；糞便艱難梭菌毒素A/B檢測（酶聯(lián)免疫法）陽性；糞便培養(yǎng)無沙門菌、志賀菌生長；生化檢查：血清鉀3.4mmol/L（參考值3.5-5.5mmol/L），血清鈉132mmol/L（參考值137-147mmol/L），血清氯98mmol/L（參考值99-110mmol/L），血糖8.7mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），血肌酐78μmol/L（參考值44-97μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（參考值2.9-8.2mmol/L），白蛋白32g/L（參考值35-50g/L）；炎癥指標(biāo)：C反應(yīng)蛋白（CRP）45.2mg/L（參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（參考值0-0.5ng/mL）。影像學(xué)檢查評估腹部CT示：結(jié)腸腸壁輕度增厚（最大厚度約5mm），腸腔內(nèi)可見少量積液，未見腸穿孔、腸梗阻征象；腹部X線平片示：結(jié)腸袋形態(tài)欠規(guī)則，無氣液平面。疾病診斷結(jié)合患者抗生素使用史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，符合《中國成人艱難梭菌感染診斷和治療指南（2021年）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，明確診斷為：①假膜性腸炎（艱難梭菌感染相關(guān)性）；②電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）；③2型糖尿??；④高血壓2級（中危）。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)NANDA-I護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者評估結(jié)果，梳理主要護(hù)理問題如下：（一）腹瀉：與艱難梭菌感染致腸道黏膜炎癥、菌群失調(diào)有關(guān)支持依據(jù)：患者每日腹瀉8-10次，糞便為黃綠色稀水樣便，伴黏液；糞便艱難梭菌毒素陽性，腸鳴音活躍（10次/分）；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP、PCT升高，提示腸道炎癥反應(yīng)。（二）有體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與頻繁腹瀉導(dǎo)致體液及電解質(zhì)丟失過多有關(guān)支持依據(jù)：患者每日腹瀉次數(shù)多，糞便含水量高；入院時(shí)血清鉀3.4mmol/L、血清鈉132mmol/L，均低于正常范圍；皮膚彈性稍差，口唇略干燥，體重較1周前下降3kg，提示已有輕度體液及電解質(zhì)丟失。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與腹瀉導(dǎo)致腸道吸收障礙、攝入減少有關(guān)支持依據(jù)：患者腹瀉期間食欲減退，進(jìn)食量明顯減少；血清白蛋白32g/L（低于正常），體重1周內(nèi)下降3kg；糖尿病病史需控制飲食，進(jìn)一步增加營養(yǎng)攝入難度。（四）急性疼痛（腹痛）：與腸道黏膜炎癥刺激、腸道蠕動加快有關(guān)支持依據(jù)：患者下腹部陣發(fā)性隱痛，NRS評分3-4分；腹痛時(shí)伴腸鳴音活躍，排便后疼痛可輕微緩解，符合腸道炎癥相關(guān)疼痛特點(diǎn)。（五）焦慮：與病情反復(fù)、對疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)支持依據(jù)：患者因腹瀉、腹痛癥狀持續(xù)6天未緩解，且出現(xiàn)發(fā)熱，精神萎靡，多次向護(hù)士詢問“病能不能治好”“會不會一直拉下去”；家屬因患者年齡大、基礎(chǔ)病多，表現(xiàn)出明顯擔(dān)憂。（六）知識缺乏：與患者及家屬對假膜性腸炎病因、治療及護(hù)理知識不了解有關(guān)支持依據(jù)：患者入院時(shí)詢問“為什么用了消炎藥會拉肚子”；家屬不清楚益生菌服用注意事項(xiàng)，曾將益生菌與抗生素同時(shí)服用；患者出院前對飲食禁忌、復(fù)查時(shí)間等仍存在疑問。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-3天）腹瀉癥狀得到控制：每日腹瀉次數(shù)減少至3-5次，糞便性狀由稀水樣轉(zhuǎn)為糊狀，腸鳴音頻率降至6-8次/分；維持體液及電解質(zhì)平衡：血清鉀、鈉水平恢復(fù)至正常范圍（鉀3.5-5.5mmol/L，鈉137-147mmol/L），皮膚彈性、口唇濕潤度恢復(fù)正常，無脫水加重征象；腹痛緩解：NRS疼痛評分降至1-2分，患者可耐受，不影響休息；營養(yǎng)攝入初步改善：每日進(jìn)食流質(zhì)/半流質(zhì)飲食不少于1000ml，體重?zé)o進(jìn)一步下降；焦慮情緒減輕：患者能主動配合治療，家屬對疾病有初步認(rèn)知，焦慮評分（SAS）從入院時(shí)的65分降至50分以下；掌握基礎(chǔ)護(hù)理知識：患者及家屬能說出假膜性腸炎的常見誘因，正確掌握益生菌服用時(shí)間（與抗生素間隔2小時(shí)）。（二）長期護(hù)理目標(biāo)（入院4-7天至出院）腹瀉停止：每日排便1-2次，糞便性狀恢復(fù)正常（成形軟便），糞便艱難梭菌毒素檢測轉(zhuǎn)為陰性；營養(yǎng)狀況改善：血清白蛋白升至35g/L以上，體重較入院時(shí)增加0.5-1kg，能正常進(jìn)食軟食，無腹脹、腹痛等不適；并發(fā)癥預(yù)防：無腸道出血、腸穿孔、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生；自我護(hù)理能力提升：患者及家屬能獨(dú)立完成益生菌服用、飲食調(diào)整、病情觀察（如腹瀉、腹痛復(fù)發(fā)跡象）；出院準(zhǔn)備充分：明確出院后飲食禁忌（如避免高脂、高纖維食物）、用藥清單（如繼續(xù)服用益生菌2周）、復(fù)查時(shí)間（出院后1周復(fù)查糞便常規(guī)+艱難梭菌毒素），無知識遺漏。（三）護(hù)理計(jì)劃制定原則以病因治療為核心：配合醫(yī)生落實(shí)“停用誘發(fā)抗生素+益生菌聯(lián)合抗感染”方案，重點(diǎn)做好用藥護(hù)理；對癥護(hù)理為重點(diǎn)：針對腹瀉、腹痛、體液不足等癥狀，采取針對性干預(yù)措施，緩解患者不適；整體護(hù)理為支撐：兼顧營養(yǎng)支持、心理護(hù)理、健康教育，促進(jìn)患者生理及心理康復(fù)；個(gè)性化護(hù)理為補(bǔ)充：結(jié)合患者糖尿病、高血壓基礎(chǔ)病，調(diào)整飲食及用藥護(hù)理方案（如低糖、低鹽飲食）。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與評估干預(yù)腹瀉專項(xiàng)觀察每4小時(shí)記錄1次排便次數(shù)、糞便性狀（顏色、氣味、是否帶黏液/膿血）、量（用標(biāo)準(zhǔn)量杯估算，如每次50-100ml），繪制“腹瀉觀察表”，動態(tài)監(jiān)測癥狀變化。入院第1天患者排便8次（稀水樣，總量約800ml），第2天減少至6次（糊狀，總量約500ml），第3天降至4次（糊狀，總量約300ml），第7天恢復(fù)至1次（成形軟便，量約150ml）；每日留取糞便標(biāo)本送檢，入院第3天糞便常規(guī)示白細(xì)胞（±），潛血（-）；第5天糞便艱難梭菌毒素檢測弱陽性；第7天毒素檢測陰性，提示治療有效。生命體征與體液監(jiān)測每6小時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，體溫超過38.0℃時(shí)每2小時(shí)復(fù)測，遵醫(yī)囑給予物理降溫（如溫水擦浴）或藥物降溫（對乙酰氨基酚0.5g口服），入院第2天患者體溫降至37.2℃，后續(xù)維持正常；準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量（入量包括飲水、輸液、飲食，出量包括糞便、尿液、汗液），每日監(jiān)測體重，觀察皮膚彈性、口唇濕潤度、尿量（目標(biāo)每小時(shí)≥30ml）。入院第1天患者尿量約800ml（偏少），遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水500ml+10%氯化鉀10ml、5%葡萄糖500ml，第2天尿量增至1200ml，皮膚彈性恢復(fù)，血清鉀升至3.6mmol/L、鈉升至135mmol/L，第3天電解質(zhì)完全正常。腹部體征與并發(fā)癥觀察每日觸診腹部（順時(shí)針方向），評估壓痛部位、程度及有無反跳痛，聽診腸鳴音（每次聽診5分鐘）。入院第1天腸鳴音10次/分，下腹部壓痛（+）；第3天腸鳴音7次/分，壓痛減輕；第5天腸鳴音5次/分，壓痛消失；全程無反跳痛、肌緊張，排除腸穿孔風(fēng)險(xiǎn)；監(jiān)測糞便潛血及血常規(guī)，警惕腸道出血，入院期間糞便潛血從（+）轉(zhuǎn)為（-），血紅蛋白維持在125-128g/L，無出血征象。（二）用藥護(hù)理干預(yù)抗生素調(diào)整護(hù)理遵醫(yī)囑停用誘發(fā)假膜性腸炎的頭孢哌酮舒巴坦鈉，改用針對艱難梭菌的甲硝唑注射液（0.5g/次，3次/日）靜脈滴注，輸注時(shí)間控制在30-60分鐘，避免速度過快引起胃腸道不適。用藥前告知患者“停用舊抗生素、改用新藥物的原因”，緩解其對“停藥后肺炎復(fù)發(fā)”的擔(dān)憂；觀察甲硝唑不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、口腔金屬味，患者用藥期間出現(xiàn)輕微惡心，遵醫(yī)囑將輸液時(shí)間延長至60分鐘，并在輸液前少量進(jìn)食米湯，癥狀緩解；全程無皮疹、肝功能異常等嚴(yán)重反應(yīng)。益生菌聯(lián)合用藥護(hù)理遵醫(yī)囑給予布拉氏酵母菌散（0.5g/次，2次/日）口服，指導(dǎo)患者用40℃以下溫開水沖服（避免高溫破壞益生菌活性），且與甲硝唑輸注時(shí)間間隔2小時(shí)（如甲硝唑8:00、16:00、24:00輸注，益生菌則在10:00、22:00服用），防止抗生素殺死益生菌，影響療效；首次服用前，向患者及家屬演示正確沖泡方法，強(qiáng)調(diào)“間隔服藥”的重要性，避免家屬因“急于見效”而將兩者同時(shí)服用。用藥期間觀察患者有無腹脹、排氣增多等反應(yīng)，患者僅在第2天出現(xiàn)輕微腹脹，指導(dǎo)其順時(shí)針按摩腹部（每次10分鐘，3次/日）后緩解。基礎(chǔ)病用藥護(hù)理繼續(xù)維持糖尿病、高血壓用藥，二甲雙胍緩釋片改為餐后服用（因患者腹瀉期間胃腸敏感，避免空腹刺激），硝苯地平控釋片仍早餐后服用；每日監(jiān)測空腹及餐后2小時(shí)血糖（目標(biāo)空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L），血壓每日測量2次，入院期間血糖波動在6.5-8.2mmol/L，血壓128-140/78-88mmHg，基礎(chǔ)病控制穩(wěn)定。（三）體液與營養(yǎng)支持護(hù)理體液補(bǔ)充干預(yù)輕度脫水期（入院1-2天）：鼓勵(lì)患者口服補(bǔ)液（ORS口服補(bǔ)液鹽，按說明書沖調(diào)，每次腹瀉后服用100-150ml），無法口服時(shí)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液速度根據(jù)年齡及血壓調(diào)整（初始40滴/分，血壓穩(wěn)定后降至30滴/分），避免速度過快引起心衰（患者72歲，心功能儲備較差）；電解質(zhì)糾正：靜脈補(bǔ)鉀時(shí)嚴(yán)格控制濃度（每500ml液體中鉀含量≤1.5g）及速度（每小時(shí)≤20mmol），補(bǔ)鉀期間每4小時(shí)監(jiān)測血清鉀1次，防止高鉀血癥；補(bǔ)鈉通過輸注生理鹽水實(shí)現(xiàn)，避免使用高滲鹽水（防止加重腸道黏膜刺激）。營養(yǎng)支持干預(yù)飲食指導(dǎo)分階段進(jìn)行：腹瀉急性期（入院1-2天）：給予無渣流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉、過濾菜汁，每日5-6次，每次150-200ml，避免牛奶、豆?jié){（易產(chǎn)氣）、果汁（高糖刺激腸道）；腹瀉緩解期（入院3-5天）：過渡至半流質(zhì)飲食，如小米粥、軟面條、蒸蛋羹，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入（如魚肉泥、豆腐腦），每日3次正餐+2次加餐，每餐量約200-300ml；恢復(fù)期（入院6-7天至出院）：轉(zhuǎn)為軟食，如軟米飯、煮軟的蔬菜（冬瓜、南瓜）、瘦肉末，避免油炸、辛辣、粗纖維食物（如芹菜、韭菜），同時(shí)控制糖分（糖尿病飲食）、鹽分（高血壓飲食）攝入；營養(yǎng)狀況監(jiān)測：每日評估患者食欲（如進(jìn)食量是否達(dá)到計(jì)劃的80%），每周2次復(fù)查血清白蛋白、血紅蛋白，入院第5天白蛋白升至33.5g/L，第7天升至35.2g/L，體重較入院時(shí)增加0.5kg，營養(yǎng)狀況改善。（四）癥狀緩解與心理護(hù)理干預(yù)腹痛緩解干預(yù)疼痛評估：每4小時(shí)用NRS評分法評估腹痛程度，記錄疼痛部位、性質(zhì)（如陣發(fā)性、持續(xù)性）及緩解因素（如排便后是否緩解）；非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者采取舒適體位（如屈膝臥位），避免腹部受壓；給予腹部熱敷（溫度40-45℃，每次15-20分鐘，間隔2小時(shí)），促進(jìn)腸道血液循環(huán)，緩解痙攣；指導(dǎo)深呼吸放松法（用鼻深吸氣3秒，屏息1秒，用口慢呼氣5秒，重復(fù)10次），分散注意力；藥物干預(yù)：入院第1天患者NRS評分4分，遵醫(yī)囑給予顛茄片（10mg口服，3次/日），用藥后30分鐘評估疼痛，降至2分；第3天停用顛茄片，僅通過非藥物干預(yù)即可維持疼痛評分1分以下。心理護(hù)理干預(yù)認(rèn)知干預(yù)：入院當(dāng)天用通俗語言向患者及家屬講解假膜性腸炎的病因（如“長期用抗生素破壞腸道菌群，導(dǎo)致有害菌增多”）、治療方案（“停用舊抗生素+用益生菌恢復(fù)菌群+用新抗生素殺有害菌”）及預(yù)后（“多數(shù)人2-3周可痊愈，很少復(fù)發(fā)”），發(fā)放圖文版《假膜性腸炎護(hù)理手冊》，避免專業(yè)術(shù)語過多導(dǎo)致理解困難；情緒疏導(dǎo)：每日與患者溝通15-20分鐘，傾聽其擔(dān)憂（如“擔(dān)心糖尿病影響恢復(fù)”“擔(dān)心住院時(shí)間長給子女添麻煩”），針對性回應(yīng)（如“我們會調(diào)整飲食，保證血糖穩(wěn)定”“您子女每天來探望，很關(guān)心您，配合治療能早點(diǎn)出院”）；鼓勵(lì)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助患者服藥、喂食），增強(qiáng)患者安全感；焦慮評估：入院時(shí)用SAS量表評估患者焦慮評分65分（中度焦慮），第3天降至48分（輕度焦慮），第7天降至40分（無焦慮），患者能主動與護(hù)士交流治療感受，精神狀態(tài)明顯改善。（五）健康教育與出院指導(dǎo)干預(yù)住院期間健康教育用藥指導(dǎo)：通過“提問反饋”方式確?；颊呒凹覍僬莆沼盟幹R，如“益生菌為什么要和抗生素間隔2小時(shí)？”“甲硝唑漏服了怎么辦？”（需在想起后盡快補(bǔ)服，但若接近下一次服藥時(shí)間，跳過漏服劑量，按原計(jì)劃服用，不加倍）；衛(wèi)生指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生重要性（艱難梭菌可通過接觸傳播），指導(dǎo)患者及家屬用肥皂+流動水洗手（每次20秒以上），尤其是排便后、服藥前、進(jìn)食前；患者糞便需用含氯消毒劑（如84消毒液，濃度500mg/L）浸泡30分鐘后再傾倒，避免交叉感染；病情觀察指導(dǎo)：教會患者及家屬識別病情復(fù)發(fā)跡象（如腹瀉次數(shù)再次增多、糞便帶黏液、腹痛加重、發(fā)熱），告知“出現(xiàn)這些情況需及時(shí)就醫(yī)，不要自行用藥”。出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：出院時(shí)為患者整理用藥清單，注明藥物名稱（如布拉氏酵母菌散）、劑量（0.5g/次）、用法（2次/日，餐后服用）、療程（繼續(xù)服用2周，不可自行停藥）及不良反應(yīng)（如腹脹、排氣增多屬正常，嚴(yán)重時(shí)就醫(yī)）；提醒繼續(xù)服用降糖、降壓藥，不可因“腹瀉好了”而停用基礎(chǔ)病藥物；飲食指導(dǎo)：制定出院后1個(gè)月的飲食計(jì)劃，如第1周以軟食為主（如軟米飯、蒸蛋），第2-3周逐漸增加蔬菜（如煮軟的胡蘿卜、土豆）、水果（如蘋果泥、香蕉），第4周恢復(fù)正常飲食，但仍需避免高脂（如油炸食品）、高纖維（如粗糧、芹菜）、刺激性食物（如辣椒、濃茶），同時(shí)控制主食量（糖尿病飲食）、每日鹽攝入＜5g（高血壓飲食）；復(fù)查與隨訪：告知患者出院后1周復(fù)查糞便常規(guī)+艱難梭菌毒素，1個(gè)月復(fù)查血糖、血壓及血清白蛋白；留下科室聯(lián)系電話，便于患者隨時(shí)咨詢；出院后3天進(jìn)行電話隨訪，了解用藥、飲食及排便情況，及時(shí)調(diào)整護(hù)理建議。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者入院7天后，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)：腹瀉停止（每日排便1次，成形軟便），糞便艱難梭菌毒素陰性；體溫、脈搏、呼吸、血壓正常，電解質(zhì)及白蛋白恢復(fù)正常（鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，白蛋白35.2g/L）；腹痛完全緩解，焦慮情緒消失；患者及家屬能正確掌握用藥方法、飲食禁忌及病情觀察要點(diǎn)，出院時(shí)滿意度評分98分（滿分100分）。本次護(hù)理通過“病情精準(zhǔn)觀察+用藥嚴(yán)格管理+對癥護(hù)理+整體支持”，有效促進(jìn)患者康復(fù)，無并發(fā)癥發(fā)生，符合臨床護(hù)理規(guī)范。（二）護(hù)理不足分析營養(yǎng)評估不夠細(xì)致：入院初期僅關(guān)注電解質(zhì)及白蛋白，未充分評估患者糖尿病飲食與腸道疾病飲食的結(jié)合需求，導(dǎo)致第2天患者進(jìn)食米湯后血糖升至9.5mmol/L（高于目標(biāo)值），后