醫(yī)院病歷資料管理標(biāo)準(zhǔn)及流程病歷資料作為醫(yī)療活動(dòng)的核心記錄載體，承載著患者診療信息追溯、醫(yī)療質(zhì)量管控、法律責(zé)任界定及醫(yī)學(xué)研究的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。規(guī)范的病歷管理體系是保障醫(yī)療安全、維護(hù)醫(yī)患權(quán)益、推動(dòng)學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵支撐。本文結(jié)合醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)闡述病歷資料管理的核心標(biāo)準(zhǔn)與全流程操作要求。一、病歷資料管理核心標(biāo)準(zhǔn)（一）資料分類(lèi)與內(nèi)容規(guī)范病歷資料按診療場(chǎng)景分為門(mén)（急）診病歷、住院病歷及輔助資料三類(lèi)：門(mén)（急）診病歷需記錄主訴、現(xiàn)病史、查體、初步診斷、處置意見(jiàn)及復(fù)診隨訪信息，要求“即診即記”，時(shí)間精度至分鐘；住院病歷包含入院記錄、病程記錄（含查房、會(huì)診、搶救等）、手術(shù)記錄、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)檢查報(bào)告、出院小結(jié)等，需覆蓋患者從入院到出院的全周期診療行為；輔助資料涵蓋影像膠片、病理切片、基因檢測(cè)報(bào)告等特殊載體，需與文字病歷建立唯一標(biāo)識(shí)關(guān)聯(lián)（如病案號(hào)+檢查項(xiàng)目+時(shí)間）。所有記錄需使用醫(yī)學(xué)規(guī)范術(shù)語(yǔ)，避免模糊表述（如“少許異?！毙枇炕癁椤鞍准?xì)胞計(jì)數(shù)×10?/L，中性粒細(xì)胞比例%”）；修改需采用“雙線劃改”（保留原記錄可辨），并標(biāo)注修改時(shí)間、修改人簽名。（二）存儲(chǔ)管理標(biāo)準(zhǔn)1.紙質(zhì)病歷存儲(chǔ)物理環(huán)境：專(zhuān)用病案室需滿足溫度14-24℃、濕度45%-65%，配備防火、防潮、防蟲(chóng)、防磁設(shè)施（如恒溫恒濕系統(tǒng)、防爆燈、密封檔案柜）；存放方式：按病案號(hào)順序歸檔，每本病歷加裝檔案盒，盒面標(biāo)注病案號(hào)、患者姓名、入院/出院日期；建立“活頁(yè)病歷”定期裝訂制度（如出院后72小時(shí)內(nèi)完成裝訂）。2.電子病歷存儲(chǔ)系統(tǒng)要求：部署三級(jí)等保（信息安全等級(jí)保護(hù)）認(rèn)證的電子病歷系統(tǒng)，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)采用“本地+異地”雙備份（異地備份距離≥50公里，避免災(zāi)備失效）；訪問(wèn)控制：設(shè)置角色權(quán)限（如醫(yī)師僅可修改本人錄入的未歸檔記錄，管理員無(wú)診療記錄修改權(quán)限），操作日志需留存≥15年；格式規(guī)范：電子文檔采用PDF/A（長(zhǎng)期保存格式）或醫(yī)院統(tǒng)一的加密格式，禁止非授權(quán)格式轉(zhuǎn)換。（三）安全與隱私保護(hù)標(biāo)準(zhǔn)訪問(wèn)權(quán)限：實(shí)行“最小必要”原則，臨床人員僅可查閱分管患者病歷，科研使用需經(jīng)患者授權(quán)（簽署《病歷使用知情同意書(shū)》）并脫敏處理（去除姓名、身份證號(hào)、住址等核心隱私信息）；數(shù)據(jù)加密：電子病歷傳輸（如院區(qū)間調(diào)閱）采用SSL/TLS加密，存儲(chǔ)數(shù)據(jù)加密密鑰定期更換（每季度≥1次）；合規(guī)要求：嚴(yán)格遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，確保病歷修改痕跡可追溯、隱私信息不泄露。二、病歷資料全流程管理操作（一）資料收集流程門(mén)（急）診：由首診醫(yī)師在診療結(jié)束后即時(shí)完成記錄，交患者或分診臺(tái)暫存（患者自帶病歷需在下次就診時(shí)交還，醫(yī)院留存副本）；住院：入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士采集基本信息，醫(yī)師24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄；診療過(guò)程中，檢驗(yàn)、檢查報(bào)告由科室專(zhuān)人每日16:00前歸入病歷，手術(shù)記錄需在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并歸檔。（二）整理與歸檔流程1.日常整理住院病歷：責(zé)任護(hù)士每日核對(duì)醫(yī)囑單與執(zhí)行記錄的一致性，醫(yī)師每周抽查病程記錄完整性；出院前，經(jīng)治醫(yī)師、上級(jí)醫(yī)師、科主任三級(jí)審核，確保診斷、治療、醫(yī)囑閉環(huán)；輔助資料：影像科、病理科在報(bào)告出具后24小時(shí)內(nèi)，通過(guò)院內(nèi)系統(tǒng)推送至電子病歷，紙質(zhì)報(bào)告由患者或科室領(lǐng)取后歸入病歷。2.終末歸檔住院病歷：患者出院后48小時(shí)內(nèi)（死亡病例72小時(shí)內(nèi)），由科室質(zhì)控員完成編碼（ICD-10診斷編碼、手術(shù)操作編碼）、排序、裝訂，移交病案室；歸檔核驗(yàn)：病案室核對(duì)病歷完整性（如缺檢驗(yàn)報(bào)告需追溯補(bǔ)全），掃描生成電子病歷后，紙質(zhì)病歷入檔封存。（三）借閱與復(fù)制流程內(nèi)部借閱：臨床醫(yī)師因科研、教學(xué)需借閱非分管患者病歷，需經(jīng)科主任審批，在病案室指定區(qū)域查閱，禁止帶出；患者及家屬?gòu)?fù)制：憑有效身份證明（患者本人、法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人）申請(qǐng)，7個(gè)工作日內(nèi)提供紙質(zhì)復(fù)印件或電子PDF，復(fù)制件加蓋“病歷復(fù)印專(zhuān)用章”；司法/保險(xiǎn)調(diào)閱：需出具公函、介紹信及經(jīng)辦人證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在監(jiān)控下查閱或復(fù)制，全程記錄調(diào)閱人、時(shí)間、用途。（四）銷(xiāo)毀流程鑒定：超過(guò)保存期限（門(mén)急診病歷≥15年，住院病歷≥30年）的病歷，由病案管理委員會(huì)、醫(yī)務(wù)科、法律顧問(wèn)組成鑒定組，判定是否具有科研、法律追溯價(jià)值；審批：無(wú)保留價(jià)值的病歷，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審批，形成《病歷銷(xiāo)毀審批表》；執(zhí)行：紙質(zhì)病歷采用碎紙機(jī)粉碎（粉碎后顆?！?mm×5mm），電子病歷通過(guò)專(zhuān)業(yè)軟件擦除數(shù)據(jù)（如DoD5220.22-M標(biāo)準(zhǔn)），銷(xiāo)毀過(guò)程全程錄像并留存3年。三、常見(jiàn)問(wèn)題與優(yōu)化建議（一）病歷缺失風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)預(yù)防：建立“病歷交接登記本”，科室與病案室交接時(shí)雙人簽字；電子病歷系統(tǒng)設(shè)置“缺失項(xiàng)預(yù)警”（如檢驗(yàn)報(bào)告未歸檔自動(dòng)提醒）；補(bǔ)救：患者丟失病歷，可憑身份證明到病案室申請(qǐng)復(fù)制；醫(yī)院內(nèi)部丟失，需啟動(dòng)“病歷追溯流程”，追責(zé)相關(guān)責(zé)任人并公示整改。（二）電子病歷系統(tǒng)故障處置預(yù)案：日常維護(hù)雙機(jī)熱備、異地災(zāi)備系統(tǒng)，故障時(shí)自動(dòng)切換；配備紙質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)模板，確保診療記錄不中斷；恢復(fù)：系統(tǒng)恢復(fù)后，需對(duì)故障期間的紙質(zhì)記錄及時(shí)補(bǔ)錄，補(bǔ)錄記錄標(biāo)注“系統(tǒng)故障補(bǔ)錄”及時(shí)