(2025年)規(guī)培危重急癥考試題含答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.患者男性，65歲，因“胸痛3小時(shí)”入院，心電圖提示V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3mV，肌鈣蛋白I5.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。血壓85/50mmHg，心率110次/分，雙肺底可聞及濕啰音。最可能的診斷是：A.穩(wěn)定型心絞痛B.非ST段抬高型心肌梗死C.ST段抬高型心肌梗死合并心源性休克D.急性肺栓塞答案：C2.膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)中，中心靜脈壓（CVP）應(yīng)維持在：A.2-4mmHgB.6-8mmHgC.8-12mmHgD.12-15mmHg答案：C（注：2024年膿毒癥指南更新，非機(jī)械通氣患者CVP目標(biāo)8-12mmHg，機(jī)械通氣患者12-15mmHg）3.患者女性，28歲，誤服“敵敵畏”200ml后1小時(shí)入院，意識(shí)模糊，瞳孔針尖樣，大汗，雙肺滿布濕啰音。首要的急救措施是：A.立即氣管插管B.靜脈注射阿托品C.清水徹底洗胃D.應(yīng)用解磷定答案：C（注：口服有機(jī)磷中毒6小時(shí)內(nèi)洗胃仍為關(guān)鍵措施，需先清除未吸收毒物）4.心跳驟?；颊呓?jīng)3輪CPR后仍未恢復(fù)自主循環(huán)，此時(shí)應(yīng)優(yōu)先進(jìn)行的檢查是：A.床旁血?dú)夥治鯞.床旁心臟超聲C.12導(dǎo)聯(lián)心電圖D.頭顱CT答案：A（注：持續(xù)未復(fù)跳需排查代謝性酸中毒、高鉀血癥等可逆因素，血?dú)夥治隹煽焖僭u(píng)估）5.ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)，推薦的潮氣量目標(biāo)是：A.4-6ml/kg（預(yù)測(cè)體重）B.6-8ml/kg（實(shí)際體重）C.8-10ml/kg（預(yù)測(cè)體重）D.10-12ml/kg（實(shí)際體重）答案：A6.患者男性，40歲，高處墜落致多發(fā)傷，血壓70/40mmHg，心率130次/分，四肢濕冷，意識(shí)淡漠。以下哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映組織灌注不足？A.中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）65%B.乳酸3.2mmol/L（正常<2mmol/L）C.尿量20ml/hD.堿剩余-3mmol/L答案：B（注：乳酸升高是組織缺氧的敏感指標(biāo)，需結(jié)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）7.急性左心衰竭患者使用嗎啡的主要目的是：A.鎮(zhèn)痛B.鎮(zhèn)靜并降低心臟前負(fù)荷C.抑制呼吸中樞D.預(yù)防心律失常答案：B8.患者女性，55歲，COPD急性加重入院，血?dú)夥治觯簆H7.28，PaCO285mmHg，PaO250mmHg，HCO3-38mmol/L。最可能的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.單純呼吸性酸中毒D.代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒答案：B（注：慢性COPD患者HCO3-代償性升高，pH<7.35提示失代償性呼吸性酸中毒，HCO3->45mmol/L或BE>+3提示合并代謝性堿中毒，本例HCO3-38mmol/L需結(jié)合病史判斷是否存在過度利尿等因素）9.患者男性，30歲，車禍后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，呼吸35次/分，氧飽和度85%（面罩吸氧10L/min），胸部X線示雙肺彌漫性滲出影，肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）8mmHg。最可能的診斷是：A.心源性肺水腫B.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）C.肺不張D.張力性氣胸答案：B（注：PCWP<18mmHg可排除心源性肺水腫）10.過敏性休克患者首選的急救藥物是：A.地塞米松B.腎上腺素C.苯海拉明D.多巴胺答案：B二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，至少2個(gè)正確選項(xiàng)）1.多器官功能障礙綜合征（MODS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：A.急性起病B.兩個(gè)或兩個(gè)以上器官功能障礙C.存在明確的誘發(fā)因素D.慢性疾病終末期答案：ABC2.心肺復(fù)蘇時(shí)，關(guān)于腎上腺素的使用正確的是：A.首劑1mg靜脈注射，3-5分鐘重復(fù)B.可經(jīng)氣管插管給藥（劑量2-2.5mg）C.心搏驟停期間持續(xù)靜脈輸注D.室顫患者無(wú)需使用答案：AB3.急性中毒患者洗胃的禁忌證包括：A.口服強(qiáng)酸強(qiáng)堿B.昏迷伴胃潴留C.食管靜脈曲張D.口服汽油（脂溶性毒物）答案：ACD（注：昏迷患者可在氣管插管保護(hù)下洗胃）4.感染性休克患者早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的內(nèi)容包括：A.6小時(shí)內(nèi)CVP達(dá)標(biāo)8-12mmHgB.平均動(dòng)脈壓（MAP）≥65mmHgC.ScvO2≥70%D.尿量≥0.5ml/kg/h答案：ABCD5.張力性氣胸的典型表現(xiàn)包括：A.患側(cè)呼吸音消失B.氣管向健側(cè)偏移C.頸靜脈怒張D.進(jìn)行性呼吸困難答案：ABCD三、案例分析題（共65分）（一）案例1（25分）患者男性，68歲，因“突發(fā)意識(shí)喪失2分鐘”由120送入急診。家屬訴患者有“高血壓”病史10年，未規(guī)律服藥；3天前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶，未就診。查體：T36.5℃，P0次/分，R0次/分，BP測(cè)不出，面色發(fā)紺，雙側(cè)瞳孔散大固定（直徑5mm），頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失。心電圖示：室顫。問題1：該患者目前最可能的診斷是什么？（5分）答案：心搏驟停（室顫型），高血壓病3級(jí)（極高危），考慮急性冠脈綜合征（ST段抬高型心肌梗死可能）。問題2：立即應(yīng)采取的急救措施有哪些？（8分）答案：①立即啟動(dòng)CPR（胸外按壓：頻率100-120次/分，深度5-6cm，按壓-通氣比30:2）；②盡早除顫（首次200J雙向波）；③建立靜脈通路，給予腎上腺素1mg靜推（3-5分鐘重復(fù)）；④氣管插管或球囊面罩通氣（氧濃度100%）；⑤持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血?dú)?、電解質(zhì)。問題3：若首次除顫后仍為室顫，后續(xù)處理原則是什么？（7分）答案：①繼續(xù)CPR2分鐘（約5個(gè)循環(huán)）；②再次除顫（能量同前或遞增）；③靜脈注射胺碘酮300mg（或利多卡因1-1.5mg/kg）；④排查可逆因素（如低氧、高鉀、酸中毒、低溫、心包填塞、肺栓塞、張力性氣胸、中毒）；⑤維持MAP≥65mmHg（使用血管活性藥物如去甲腎上腺素）。問題4：自主循環(huán)恢復(fù)后，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注哪些器官功能支持？（5分）答案：①腦保護(hù)（目標(biāo)溫度管理32-36℃，持續(xù)24小時(shí)）；②維持循環(huán)穩(wěn)定（監(jiān)測(cè)CVP、ScvO2、乳酸）；③呼吸支持（機(jī)械通氣，維持PaO260-100mmHg，PaCO235-45mmHg）；④腎功能監(jiān)測(cè)（尿量、血肌酐）；⑤防治感染（合理使用抗生素）；⑥糾正內(nèi)環(huán)境紊亂（電解質(zhì)、酸堿平衡）。（二）案例2（20分）患者女性，45歲，“發(fā)熱伴咳嗽、咳痰4天，意識(shí)模糊1天”入院。既往糖尿病病史8年，未規(guī)律控制血糖。查體：T39.2℃，P125次/分，R30次/分，BP80/50mmHg（去甲腎上腺素維持），SpO288%（面罩吸氧10L/min）。神志模糊，雙肺可聞及濕啰音，心率125次/分，律齊，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：WBC22×10?/L，中性粒細(xì)胞90%；降鈣素原（PCT）15ng/mL（正常<0.5ng/mL）；血?dú)夥治觯簆H7.25，PaO255mmHg，PaCO230mmHg，HCO3-14mmol/L；血糖22mmol/L，血乳酸4.5mmol/L；胸部CT：雙肺多發(fā)斑片狀滲出影。問題1：該患者的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？（6分）答案：初步診斷：膿毒癥休克（肺部感染源），ARDS（中度，PaO2/FiO2=55/0.6≈91mmHg），2型糖尿?。ǜ哐菭顟B(tài)），代謝性酸中毒（AG=Na+-（Cl-+HCO3-），假設(shè)Na+140，Cl-100，則AG=26>16，提示高AG代謝性酸中毒）。鑒別診斷：心源性休克（需查BNP、心臟超聲）、急性肺栓塞（D-二聚體、CTPA）、重癥肺炎合并其他休克類型（如低血容量性休克，需評(píng)估液體復(fù)蘇反應(yīng)）。問題2：簡(jiǎn)述早期液體復(fù)蘇的具體方案（需包含目標(biāo)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)）。（7分）答案：①初始30分鐘內(nèi)快速輸注晶體液30ml/kg（約2000ml）；②監(jiān)測(cè)指標(biāo)：CVP（目標(biāo)8-12mmHg）、MAP（≥65mmHg）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、ScvO2（≥70%）、乳酸（動(dòng)態(tài)下降）；③若液體復(fù)蘇后仍低血壓，加用血管活性藥物（首選去甲腎上腺素，目標(biāo)MAP≥65mmHg）；④若ScvO2未達(dá)標(biāo)，可輸注紅細(xì)胞（Hct<30%）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）。問題3：針對(duì)該患者的高血糖，血糖控制目標(biāo)及注意事項(xiàng)是什么？（7分）答案：血糖控制目標(biāo)：6-10mmol/L（2024年膿毒癥指南推薦寬松控制，避免低血糖）。注意事項(xiàng)：①使用胰島素靜脈輸注（起始速率0.1-0.3U/kg/h）；②每1-2小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖；③避免血糖波動(dòng)過大（>5mmol/L/h）；④糾正脫水及酸中毒后需調(diào)整胰島素劑量；⑤警惕低血糖（血糖<3.9mmol/L時(shí)需停用胰島素并補(bǔ)糖）。（三）案例3（20分）患者男性，35歲，“飲酒后嘔吐、腹痛6小時(shí)，意識(shí)障礙2小時(shí)”入院。既往體健，否認(rèn)肝炎、高血壓病史。查體：T38.5℃，P115次/分，R28次/分，BP90/60mmHg，SpO292%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）?；杳誀顟B(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，上腹部壓痛（+），無(wú)反跳痛，腸鳴音2次/分。輔助檢查：血淀粉酶1200U/L（正常<125U/L），脂肪酶850U/L（正常<60U/L）；血鈣1.9mmol/L（正常2.1-2.55mmol/L）；腹部CT：胰腺腫脹，周圍滲出，可見少量腹腔積液。問題1：該患者的診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)是什么？依據(jù)是什么？（6分）答案：診斷：急性重癥胰腺炎（SAP）。依據(jù)：①腹痛+血淀粉酶/脂肪酶>3倍正常值；②CT提示胰腺周圍滲出（CT嚴(yán)重指數(shù)≥3分）；③存在器官功能障礙（意識(shí)障礙、低血壓BP<90/60mmHg）；④血鈣<2.0mmol/L（重癥指標(biāo)）。問題2：需立即進(jìn)行的處理措施有哪些？（8分）答案：①液體復(fù)蘇（晶體液為主，初始30ml/kg，目標(biāo)尿量≥0.5ml/kg/h，維持MAP≥65mmHg）；②抑制胰酶分泌（生長(zhǎng)抑素或奧曲肽持續(xù)泵入）；③鎮(zhèn)痛（哌替啶，避免嗎啡）；④胃腸減壓；⑤抗生素預(yù)防感染（選擇能穿透胰腺屏障的藥物如亞胺培南）；⑥監(jiān)測(cè)生命體征（心率、血壓、呼