2025年醫(yī)院醫(yī)保工作個人簡潔年終總結(jié)今年醫(yī)保工作圍繞政策落實、流程優(yōu)化、風(fēng)險管控三條主線展開，具體總結(jié)如下。年初參與醫(yī)院醫(yī)保智能審核系統(tǒng)3.0升級，全程跟進需求調(diào)研與測試，針對2025版醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、DRG付費精細化考核等新要求，梳理出23項審核規(guī)則優(yōu)化點，系統(tǒng)上線后月度異常數(shù)據(jù)攔截量從800+降至200以內(nèi)，問題處理時效從3個工作日壓縮至4小時。日常審核中重點抓編碼規(guī)范，逐份核查住院病歷主診斷選擇與手術(shù)操作編碼，三季度發(fā)現(xiàn)骨科2例"股骨骨折"誤編為"股骨挫傷"，及時聯(lián)系主管醫(yī)生修正，避免了單例約1.2萬元的醫(yī)保拒付。全年累計審核在院病歷4200余份，糾正編碼錯誤176例，醫(yī)囑與收費項目不符問題93項，經(jīng)整改后醫(yī)保結(jié)算準確率從92%提升至98.6%。政策執(zhí)行方面，嚴格落實國家醫(yī)保局"雙通道"藥品管理新規(guī)，牽頭與藥劑科、信息科對接，4月完成醫(yī)院端系統(tǒng)改造，設(shè)置專項審核崗，對門診特殊病患者外購藥申請實行"一病一檔"管理，全年受理審核127例，均在24小時內(nèi)完成備案，患者結(jié)算報銷比例平均提高15%，未出現(xiàn)一例因流程問題導(dǎo)致的報銷失敗。針對DRG付費下的成本控制要求，7月起聯(lián)合臨床科室開展病例分組模擬測算，選取呼吸科、普外科50份典型病歷，對比實際費用與DRG權(quán)重系數(shù)，發(fā)現(xiàn)呼吸科存在抗生素使用超療程問題，協(xié)同質(zhì)控科制定《下呼吸道感染診療路徑優(yōu)化方案》，實施后該科室平均住院日縮短1.5天，醫(yī)?；鹗褂眯侍嵘?0%。培訓(xùn)與溝通是今年工作的重點突破。針對醫(yī)護人員政策更新滯后問題，制作《2025醫(yī)保新政口袋手冊》，涵蓋藥品限用條件、診療項目準入標(biāo)準等12類高頻問題，結(jié)合科室特點開展"一對一"現(xiàn)場培訓(xùn)11場，覆蓋醫(yī)生280人次、護士150人次。建立醫(yī)保聯(lián)絡(luò)專員制度，每個臨床科室指定1名骨干，每月召開聯(lián)席會通報問題，三季度收集并解決"康復(fù)治療項目時間認定"等實際操作問題14個，科室醫(yī)保疑問響應(yīng)率從70%提升至100%。與醫(yī)保局的溝通保持常態(tài)化，全年參加聯(lián)席會議6次，主動上報醫(yī)院特殊病例3例（如罕見病患者跨年度治療費用），爭取到針對性結(jié)算方案，為醫(yī)院挽回損失約8萬元。全年工作中也暴露出不足：10月因新入職審核員對中醫(yī)診療項目編碼不熟悉，導(dǎo)致3份針灸治療病歷編碼錯誤，雖及時補救未造成拒付，但反映出培訓(xùn)的分層覆蓋需加強；12月DRG模擬測算中發(fā)現(xiàn)部分檢查項目重復(fù)開具，暴露出臨床路徑與醫(yī)保控費的協(xié)同還需深化。下一步計劃針對中