病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷是醫(yī)療活動的全面記錄，反映了疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療方案、制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)，也是醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平、管理水平的綜合體現(xiàn)。為了加強(qiáng)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定病歷書寫規(guī)范與管理制度。病歷書寫基本規(guī)范內(nèi)容要求病歷內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。醫(yī)師必須親自診查患者后，按照規(guī)定的格式和要求書寫病歷，不得臆造或篡改病歷內(nèi)容。病歷中的各項(xiàng)記錄應(yīng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。格式規(guī)范病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。病歷書寫應(yīng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。時(shí)效性要求門（急）診病歷由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成；搶救急?；颊邥r(shí)，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。住院病歷中，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書寫，首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。病歷書寫的具體內(nèi)容及要求門（急）診病歷門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。病歷首頁應(yīng)填寫患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。病歷記錄應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。住院病歷入院記錄入院記錄一般由實(shí)習(xí)醫(yī)師或試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)上級醫(yī)師審閱、修改并簽名確認(rèn)。內(nèi)容包括患者一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？茩z查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計(jì)劃等。病程記錄病程記錄是對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。會診記錄患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，應(yīng)當(dāng)由主管醫(yī)師提出會診申請。會診記錄應(yīng)包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。出院記錄出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病歷管理制度病歷保管住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的專門部門或者專（兼）職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，也可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)印或者復(fù)制制度，嚴(yán)格防止病歷的遺失、損壞、涂改、偽造等情況發(fā)生。病歷借閱除涉及對患者實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學(xué)需要查閱病歷的，需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門同意后查閱。閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還，不得泄露患者隱私。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保管門診病歷，保存期不得少于15年；住院病歷保存期不得少于30年。病歷復(fù)印患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等可以依法申請復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請：患者本人或其代理人；死亡患者近親屬或其代理人；保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。受理申請時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請人提供有關(guān)證明材料，并對申請復(fù)印或者復(fù)制的內(nèi)容進(jìn)行審核，按照規(guī)定提供復(fù)印或者復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。病歷質(zhì)量控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量管理委員會，建立病歷質(zhì)量控制體系，對病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控。定期組織對病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行檢查和評估，檢查內(nèi)容包括病歷書寫的規(guī)范性、完整性、準(zhǔn)確性以及診療行為的合理性等。對病歷質(zhì)量存在問題的醫(yī)師進(jìn)行反饋和指