演講人：日期:支氣管哮喘急性發(fā)作護(hù)理要點指南CATALOGUE目錄01病情評估與診斷02緊急處理措施03藥物治療策略04呼吸支持管理05患者監(jiān)護(hù)與記錄06出院與健康教育01病情評估與診斷癥狀快速識別典型癥狀監(jiān)測重點觀察患者是否出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶或咳嗽，尤其注意夜間或清晨癥狀加重的特征性表現(xiàn)，這些癥狀通常提示氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限。癥狀變異性分析記錄癥狀發(fā)作的誘因（如過敏原暴露、運動、冷空氣）、持續(xù)時間及緩解方式（自行緩解或需藥物干預(yù)），以區(qū)分急性發(fā)作與慢性持續(xù)狀態(tài)。體征評估聽診雙肺是否存在彌漫性哮鳴音，嚴(yán)重時可出現(xiàn)呼吸音減弱或消失（沉默肺），同時監(jiān)測呼吸頻率（＞30次/分提示重癥）、心率增快及輔助呼吸肌參與呼吸等體征。詳細(xì)詢問患者近期接觸的室內(nèi)外過敏原（如塵螨、花粉、寵物皮屑）、職業(yè)性刺激物（如化學(xué)品、粉塵）及空氣污染暴露情況，這些因素可能觸發(fā)或加重氣道炎癥反應(yīng)。危險因素篩查過敏原暴露史篩查患者是否合并過敏性鼻炎、濕疹等特應(yīng)性疾病，以及既往哮喘住院史、氣管插管史，此類人群急性發(fā)作風(fēng)險顯著升高。既往病史評估評估患者長期控制藥物（如吸入性糖皮質(zhì)激素）的使用情況，不規(guī)律用藥或技術(shù)錯誤（如吸入器使用不當(dāng)）是急性發(fā)作的常見誘因。用藥依從性調(diào)查嚴(yán)重程度分級輕度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)患者活動時出現(xiàn)氣促，可平臥，說話成句，心率＜100次/分，血氧飽和度（SpO?）≥95%，呼氣峰流速（PEF）占預(yù)計值或個人最佳值的80%以上，需每3-4小時使用短效β?受體激動劑（SABA）。中度發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)靜息時氣促，喜坐位，說話斷斷續(xù)續(xù)，心率100-120次/分，SpO?90%-94%，PEF50%-80%預(yù)計值，需頻繁使用SABA（每1-2小時）并考慮加用口服糖皮質(zhì)激素。重度/危重發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)靜息時明顯呼吸困難，單字發(fā)音或無法說話，心率＞120次/分，SpO?＜90%，PEF＜50%預(yù)計值，伴發(fā)紺、意識模糊或呼吸衰竭，需立即靜脈給予糖皮質(zhì)激素及氧療，必要時機械通氣支持。（注后續(xù)章節(jié)可根據(jù)需要繼續(xù)擴展，如“急性期處理”“長期管理”等部分。）02緊急處理措施體位管理優(yōu)化協(xié)助患者采取半臥位或端坐位，以減輕膈肌壓迫，改善呼吸肌做功效率，同時降低回心血量，緩解呼吸困難癥狀。需確?；颊弑巢坑凶銐蛑危苊馄?。半臥位或端坐位調(diào)整急性發(fā)作期禁止平臥位，防止氣道分泌物阻塞及胸腔壓力增加導(dǎo)致癥狀加重。若患者出現(xiàn)意識模糊，需側(cè)臥位防止誤吸。避免平臥位禁忌持續(xù)監(jiān)測患者呼吸頻率、血氧飽和度及主觀舒適度，根據(jù)病情變化調(diào)整體位角度，確保最佳通氣狀態(tài)。動態(tài)評估體位效果氧氣療法實施目標(biāo)氧飽和度控制通過鼻導(dǎo)管或面罩給予低至中流量吸氧（1-3L/min），維持血氧飽和度在94%-98%，避免高濃度氧療導(dǎo)致的二氧化碳潴留風(fēng)險。濕化與溫化處理氧氣需經(jīng)濕化瓶加濕，防止干燥氣體刺激氣道黏膜，加重支氣管痙攣。對于長時間吸氧患者，應(yīng)定期檢查鼻腔黏膜狀態(tài)。氧療設(shè)備選擇根據(jù)患者耐受性選擇合適接口（如儲氧面罩用于嚴(yán)重低氧血癥），并確保管路通暢，無折疊或漏氣現(xiàn)象。123快速緩解藥物應(yīng)用短效β2受體激動劑優(yōu)先立即使用沙丁胺醇或特布他林等吸入劑，通過定量霧化吸入器（MDI）或霧化裝置給藥，每20分鐘重復(fù)一次直至癥狀緩解，注意監(jiān)測心率及震顫副作用。抗膽堿能藥物聯(lián)合應(yīng)用對重度發(fā)作患者，可聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入，通過阻斷迷走神經(jīng)張力增強支氣管擴張效果，尤其適用于夜間發(fā)作或合并慢阻肺者。糖皮質(zhì)激素早期干預(yù)口服或靜脈注射甲強龍等藥物，抑制氣道炎癥反應(yīng)，減少黏液分泌，需在首劑給藥后評估療效并調(diào)整后續(xù)劑量。03藥物治療策略β2-受體激動劑使用方法沙丁胺醇或特布他林是急性發(fā)作的首選藥物，通過霧化吸入或定量吸入器（MDI）給藥，可快速緩解支氣管痙攣，改善通氣功能。需注意單次劑量和給藥頻率，避免過量導(dǎo)致心動過速或低鉀血癥。短效β2-受體激動劑（SABA）優(yōu)先使用對于中重度發(fā)作，建議將SABA與異丙托溴銨（抗膽堿能藥）聯(lián)合霧化，協(xié)同擴張支氣管，增強療效。霧化時間通?？刂圃?-10分鐘，觀察患者呼吸頻率和血氧飽和度變化。聯(lián)合霧化吸入治療若患者無法配合吸入治療或癥狀極重，可考慮靜脈注射特布他林，但需嚴(yán)格監(jiān)測心電圖和電解質(zhì)水平，防止心律失常等不良反應(yīng)。靜脈給藥的特殊情況早期足量全身給藥在全身用藥基礎(chǔ)上，聯(lián)合高劑量吸入性糖皮質(zhì)激素（如布地奈德霧化液），可減少氣道黏膜水腫和炎癥反應(yīng)。需指導(dǎo)患者正確漱口，避免口腔念珠菌感染。吸入激素的輔助作用激素副作用監(jiān)測長期或高劑量使用需警惕血糖升高、骨質(zhì)疏松及消化道出血風(fēng)險，尤其對糖尿病或老年患者應(yīng)加強血糖和電解質(zhì)監(jiān)測。急性發(fā)作時需立即口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素（如潑尼松龍、甲潑尼龍），劑量按體重計算（通常40-80mg/天），療程5-7天。重癥患者可延長至10-14天，無需逐步減量。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用規(guī)范異丙托溴銨的臨床應(yīng)用作為短效抗膽堿能藥（SAMA），適用于β2-受體激動劑療效不佳或合并慢性阻塞性肺病的患者，通過阻斷M3受體減少黏液分泌和支氣管收縮。霧化劑量為250-500μg/次，每日3-4次。長效抗膽堿能藥（LAMA）的預(yù)防作用對于頻繁發(fā)作患者，可長期使用噻托溴銨等LAMA類藥物，每日一次吸入，維持支氣管舒張效果。需注意口干和尿潴留等副作用，青光眼患者禁用。聯(lián)合用藥的協(xié)同機制抗膽堿能藥與β2-受體激動劑聯(lián)用可覆蓋不同受體靶點，尤其對夜間哮喘或痰液潴留患者效果顯著。聯(lián)合霧化時需注意藥物配伍禁忌（如避免與堿性溶液混合）?？鼓憠A能藥物選擇要點04呼吸支持管理設(shè)備準(zhǔn)備與參數(shù)設(shè)置選擇合適的面罩或鼻罩，調(diào)整呼吸機模式為雙水平正壓通氣（BiPAP），初始吸氣壓力設(shè)置為8-12cmH?O，呼氣壓力4-5cmH?O，根據(jù)患者血氧飽和度動態(tài)調(diào)整氧濃度。無創(chuàng)通氣操作流程患者體位與適應(yīng)性訓(xùn)練協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)其配合呼吸機節(jié)奏進(jìn)行深慢呼吸，避免張口呼吸導(dǎo)致氣體泄漏，必要時使用下頜帶固定面罩。監(jiān)測與并發(fā)癥預(yù)防持續(xù)監(jiān)測心率、呼吸頻率及血氧變化，觀察有無腹脹、皮膚壓傷等并發(fā)癥，每2小時放松面罩減壓并評估通氣效果。嚴(yán)重呼吸衰竭指征若無創(chuàng)通氣下氧合指數(shù)（PaO?/FiO?）仍＜200mmHg，或呼吸頻率＞35次/分持續(xù)2小時未改善，應(yīng)轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。無創(chuàng)通氣失敗標(biāo)準(zhǔn)多器官功能障礙風(fēng)險合并休克、嚴(yán)重心律失?；蝻B內(nèi)壓增高的患者，需優(yōu)先考慮機械通氣以維持器官灌注。當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙、呼吸肌疲勞、PaCO?持續(xù)升高超過50mmHg且pH＜7.25時，需立即插管行有創(chuàng)機械通氣。機械通氣適應(yīng)癥氣道清理技術(shù)根據(jù)肺部聽診定位痰液滯留部位，采用頭低足高位配合手法叩擊，每次15-20分鐘，每日2-3次，促進(jìn)分泌物松動。體位引流與叩擊排痰使用高頻振動裝置作用于患者背部，參數(shù)設(shè)置為20-35Hz，持續(xù)10-15分鐘，注意避開脊柱和肋骨骨折區(qū)域。振動排痰儀應(yīng)用對于痰栓阻塞導(dǎo)致肺不張或SpO?驟降的患者，需在鎮(zhèn)靜下行支氣管鏡吸痰，同時留取痰培養(yǎng)標(biāo)本指導(dǎo)抗生素治療。支氣管鏡吸痰指征05患者監(jiān)護(hù)與記錄體溫變化每4小時測量一次，發(fā)熱可能提示合并感染，需結(jié)合其他臨床指標(biāo)評估病情進(jìn)展。呼吸頻率與節(jié)律每15-30分鐘監(jiān)測一次，觀察是否存在呼吸急促、淺表呼吸或呼吸暫停等異常表現(xiàn)，及時調(diào)整氧療方案。心率與血壓每小時記錄一次，重點關(guān)注心動過速或血壓波動，警惕因缺氧或藥物副作用導(dǎo)致的心血管系統(tǒng)異常。生命體征監(jiān)測頻率氧飽和度追蹤標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)氧飽和度范圍維持SpO?在92%-95%之間，避免長時間高濃度吸氧導(dǎo)致的二氧化碳潴留風(fēng)險。動態(tài)評估工具對于重癥患者，需定期進(jìn)行動脈血氣分析，綜合評估PaO?、PaCO?及酸堿平衡狀態(tài)。使用脈搏血氧儀持續(xù)監(jiān)測，若SpO?低于90%需立即提高氧流量并通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。血氣分析配合并發(fā)癥預(yù)警信號出現(xiàn)意識模糊、發(fā)紺、三凹征或呼吸肌疲勞時，提示可能進(jìn)展為Ⅱ型呼吸衰竭，需緊急干預(yù)。呼吸衰竭征兆突發(fā)胸痛、皮下氣腫或聽診呼吸音消失，需立即行影像學(xué)檢查確認(rèn)并處理。氣胸或縱隔氣腫監(jiān)測β?受體激動劑使用后的震顫、心悸或低鉀血癥，以及糖皮質(zhì)激素相關(guān)的高血糖或消化道出血風(fēng)險。藥物不良反應(yīng)06出院與健康教育藥物依從性指導(dǎo)規(guī)范用藥流程詳細(xì)講解吸入裝置（如壓力定量氣霧劑、干粉吸入器）的正確使用方法，強調(diào)每日定時定量用藥的重要性，避免因操作不當(dāng)或漏服導(dǎo)致病情反復(fù)。藥物分類管理明確區(qū)分控制藥物（如糖皮質(zhì)激素）與緩解藥物（如短效β2受體激動劑），指導(dǎo)患者根據(jù)癥狀選擇用藥，避免混淆或濫用。不良反應(yīng)監(jiān)測告知患者常見藥物副作用（如聲音嘶啞、口腔念珠菌感染），指導(dǎo)漱口、用藥間隔等預(yù)防措施，并強調(diào)定期復(fù)診調(diào)整方案的必要性。復(fù)發(fā)預(yù)防策略癥狀早期識別培訓(xùn)患者使用峰流速儀監(jiān)測肺功能，記錄哮喘日記，識別咳嗽、胸悶等先兆癥狀，及時啟動應(yīng)急藥物干預(yù)。生活方式調(diào)整指導(dǎo)患者避免劇烈溫差刺激、煙霧環(huán)境及劇烈運動，推薦游泳等低強度有氧運動以增強肺功能，同時保證充足睡眠與均衡飲食。環(huán)境控制措施建議保持室內(nèi)清潔，定期清洗床品、窗簾，使用防螨罩，避免接觸寵物皮屑、花粉等過敏原，必要時安