一、前言演講人04/護(hù)理診斷：從“癥狀”到“根源”03/護(hù)理評估：從“風(fēng)險預(yù)判”到“動態(tài)監(jiān)測”02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：從“術(shù)前準(zhǔn)備”到“術(shù)后干預(yù)”08/總結(jié)07/健康教育：“把主動權(quán)交給患者”目錄外科學(xué)總論椎管內(nèi)麻醉術(shù)后惡心嘔吐的非藥物預(yù)防要點(diǎn)課件01前言前言作為手術(shù)室工作了12年的護(hù)理組長，我常說：“麻醉不是手術(shù)的終點(diǎn)，而是患者康復(fù)的起點(diǎn)。”椎管內(nèi)麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉）因操作相對簡便、對循環(huán)影響可控，至今仍是下肢、盆腔及下腹部手術(shù)的首選麻醉方式。但臨床中，我們總會遇到這樣的場景：患者剛被推回病房，還沒來得及和家屬說上兩句話，就皺著眉頭按住胸口——術(shù)后惡心嘔吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）來了。PONV雖不致命，卻像根細(xì)刺扎在患者康復(fù)的路上：它會增加切口張力、誘發(fā)誤吸風(fēng)險，更會讓患者對手術(shù)產(chǎn)生心理陰影。我曾見過一位做膝關(guān)節(jié)置換的退休教師，術(shù)后因頻繁嘔吐拒絕進(jìn)食，直言“早知道這么遭罪，不如不做手術(shù)”。而更讓我們揪心的是，約20%-30%的PONV僅靠藥物預(yù)防效果有限，部分患者因合并癥（如妊娠、消化道潰瘍）或個人意愿拒絕使用止吐藥。這時候，非藥物預(yù)防就成了我們手里的“第二把鑰匙”。前言今天，我想結(jié)合近3年跟進(jìn)的52例椎管內(nèi)麻醉患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，和大家聊聊：如何用“看得見、摸得著”的非藥物手段，幫患者把惡心嘔吐“擋在門外”。02病例介紹病例介紹先講個讓我印象深刻的案例。去年9月，48歲的李女士因“右側(cè)腹股溝疝”入住我們科室，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行無張力疝修補(bǔ)術(shù)。李女士術(shù)前評估一切正常，但有兩個細(xì)節(jié)引起了我的注意：一是她主訴“坐車超過半小時必暈”，二是術(shù)前訪視時她反復(fù)問：“麻醉后會不會吐？我胃不好，吐起來要命?！?1手術(shù)很順利，麻醉平面控制在T10以下，術(shù)中補(bǔ)液500ml平衡鹽?？煞祷夭》?小時后，李女士開始頻繁吞咽，眉頭緊蹙，自述“喉嚨發(fā)苦，胃里像有團(tuán)氣往上頂”。值班護(hù)士剛要推來止吐藥，被我攔住了——李女士術(shù)前明確說過“胃藥吃多了燒心”，我們得先試試非藥物方法。02接下來的2小時，我們通過調(diào)整體位、穴位按壓、心理疏導(dǎo)等措施，李女士的惡心感逐漸減輕，4小時后未再嘔吐，術(shù)后24小時內(nèi)僅主訴“偶爾胃里泛酸”。這個案例讓我更確信：非藥物預(yù)防不是“備用方案”，而是需要提前規(guī)劃的“主力策略”。0303護(hù)理評估：從“風(fēng)險預(yù)判”到“動態(tài)監(jiān)測”護(hù)理評估：從“風(fēng)險預(yù)判”到“動態(tài)監(jiān)測”要做好非藥物預(yù)防，第一步是“把問題想在前面”。我們的護(hù)理評估必須覆蓋術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段，像剝洋蔥一樣逐層分析PONV的誘因。術(shù)前評估：找“高風(fēng)險人群”010203040506椎管內(nèi)麻醉患者的PONV風(fēng)險因素，和全身麻醉有重疊但更有特點(diǎn)。我們的評估表上，這幾項(xiàng)是“必查項(xiàng)”：個人史：暈動病史（如暈車、暈船）、術(shù)前24小時內(nèi)有惡心嘔吐史（比如胃腸炎后手術(shù)）、偏頭痛史（這類患者對體內(nèi)5-HT等物質(zhì)更敏感）；性別與年齡：女性風(fēng)險是男性的2-3倍（可能與雌激素水平相關(guān)），18-50歲人群風(fēng)險高于兒童和老年人；心理狀態(tài)：術(shù)前焦慮評分（SAS量表）≥50分的患者，交感神經(jīng)興奮會抑制胃腸蠕動，增加PONV風(fēng)險；手術(shù)相關(guān)：下腹部、盆腔手術(shù)（牽拉內(nèi)臟神經(jīng)）、手術(shù)時間＞2小時（麻醉藥物蓄積）。李女士的評估結(jié)果：女性（48歲）、暈動病史（+）、術(shù)前焦慮評分55分（中度焦慮），這三項(xiàng)讓她成了PONV的“重點(diǎn)關(guān)注對象”。術(shù)中評估：盯“關(guān)鍵變量”手術(shù)臺上，我們的眼睛要“分三路”：看麻醉師的操作、看患者的反應(yīng)、看手術(shù)進(jìn)展。需要記錄的關(guān)鍵點(diǎn)包括：1麻醉藥物：布比卡因劑量＞15mg、羅哌卡因＞20mg可能增加交感神經(jīng)抑制，導(dǎo)致胃腸血流減少；2麻醉平面：平面超過T6（比如達(dá)到T4）會抑制胸段交感神經(jīng)，迷走神經(jīng)相對亢進(jìn)，胃腸蠕動加快反而易引發(fā)惡心；3補(bǔ)液量：術(shù)中補(bǔ)液不足（＜4ml/kg/h）導(dǎo)致低血容量，或過度補(bǔ)液（＞8ml/kg/h）引發(fā)胃腸水腫，都會誘發(fā)PONV；4手術(shù)刺激：疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)等涉及腹膜牽拉時，患者常出現(xiàn)“心口發(fā)悶”的前驅(qū)癥狀。5術(shù)中評估：盯“關(guān)鍵變量”李女士術(shù)中補(bǔ)液500ml（體重60kg，補(bǔ)液率約1.4ml/kg/h），屬于“相對不足”，這也是她術(shù)后早期出現(xiàn)惡心的誘因之一。術(shù)后評估：抓“前驅(qū)癥狀”返回病房后，PONV的“信號”往往藏在細(xì)節(jié)里：患者頻繁吞咽、唾液分泌增多（我常說“口水多過話”要警惕）、面色蒼白、心率減慢（迷走興奮）、自述“喉嚨發(fā)緊”或“胃里有氣”。這時候，我們需要用4級評分法動態(tài)記錄：0級：無惡心；1級：輕微惡心，不影響進(jìn)食；2級：明顯惡心，需干預(yù)；3級：惡心伴嘔吐。李女士返回病房1小時評分為2級，及時干預(yù)避免了進(jìn)展到3級。04護(hù)理診斷：從“癥狀”到“根源”護(hù)理診斷：從“癥狀”到“根源”基于評估結(jié)果，我們的護(hù)理診斷不能只盯著“惡心嘔吐”本身，要挖到背后的“驅(qū)動因素”。以李女士為例，我們列出了三個核心診斷：有惡心嘔吐的風(fēng)險：與暈動病史、術(shù)中低血容量相關(guān)依據(jù)：患者既往暈動病史（+），術(shù)中補(bǔ)液率不足（1.4ml/kg/h＜4ml/kg/h），低血容量可導(dǎo)致胃腸灌注減少，迷走神經(jīng)反射性興奮。焦慮：與對麻醉效果的不確定感相關(guān)依據(jù)：術(shù)前SAS評分55分，反復(fù)詢問“會不會吐”，術(shù)中血壓較基礎(chǔ)值升高15mmHg（130/85mmHg→150/90mmHg），提示交感神經(jīng)興奮。舒適度改變：與麻醉后胃腸功能抑制相關(guān)依據(jù)：術(shù)后自述“胃里有氣往上頂”，聽診腸鳴音2次/分（正常4-5次/分），提示胃腸蠕動減弱。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“術(shù)前準(zhǔn)備”到“術(shù)后干預(yù)”護(hù)理目標(biāo)與措施：從“術(shù)前準(zhǔn)備”到“術(shù)后干預(yù)”我們的目標(biāo)很明確：讓患者術(shù)后24小時內(nèi)PONV評分≤1級，避免嘔吐發(fā)生；同時通過干預(yù)降低患者焦慮評分至40分以下，恢復(fù)正常胃腸蠕動（腸鳴音≥4次/分）。圍繞這些目標(biāo)，我們設(shè)計(jì)了“三步預(yù)防法”。術(shù)前：“心理+生理”雙準(zhǔn)備心理預(yù)適應(yīng)：術(shù)前1天，我會帶著患者看一段“椎管內(nèi)麻醉術(shù)后恢復(fù)”的短視頻（不是專業(yè)動畫，而是我們拍的真實(shí)患者：“阿姨您看，這位大叔做完手術(shù)半小時就能和家屬聊天，惡心的話我們有辦法緩解”）。李女士術(shù)前我陪她在病房走了兩圈，教她做“腹式呼吸”——用鼻子深吸4秒，鼓肚子；嘴呼6秒，收肚子。這種呼吸法能降低交感神經(jīng)張力，她練了5分鐘就說“心里沒那么慌了”。生理預(yù)處理：對有暈動史的患者，我們會指導(dǎo)術(shù)前2小時含服生姜片（5g，切薄片貼在舌下）。生姜中的姜辣素能抑制腸道5-HT3受體，研究顯示可降低30%的PONV風(fēng)險。李女士術(shù)前含了3片，她后來告訴我“嘴里辣乎乎的，反而沒那么擔(dān)心吐了”。術(shù)中：“細(xì)節(jié)+協(xié)作”控風(fēng)險體位微調(diào)：椎管內(nèi)麻醉后，我們會將患者頭高足低10（不是傳統(tǒng)的去枕平臥位）。這個角度既能避免腦脊液外漏引起的頭痛，又能減少胃內(nèi)容物反流（胃的位置低于食管下段括約肌）。李女士術(shù)中保持這個體位，術(shù)畢返回病房時未訴頭暈，為后續(xù)護(hù)理打下基礎(chǔ)。補(bǔ)液管理：發(fā)現(xiàn)術(shù)中補(bǔ)液不足時，我們會和麻醉師溝通，在關(guān)腹階段追加250ml乳酸林格液（緩慢靜滴，100ml/h）。李女士術(shù)中追加后，返回病房時血壓穩(wěn)定在125/80mmHg，四肢溫暖，低血容量狀態(tài)糾正。術(shù)后：“精準(zhǔn)+溫和”促緩解體位干預(yù)：返回病房后，若患者無禁忌（如脊柱手術(shù)），我們會將床頭搖高30，雙腿屈膝，這樣能降低腹腔壓力，減少對胃的擠壓。李女士采取這個體位10分鐘后，自述“胃里的氣往下走了”。穴位刺激：最常用的是內(nèi)關(guān)穴（腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）和足三里（外膝眼下3寸，脛骨前嵴外1橫指）。我們用拇指指腹以“輕-重-輕”的力度按壓，每穴3分鐘，間隔5分鐘重復(fù)。李女士按壓內(nèi)關(guān)穴時說“有點(diǎn)酸，但心里舒服多了”，20分鐘后惡心評分從2級降到1級。感官調(diào)節(jié)：部分患者對氣味敏感（如消毒水、飯菜味），我們會在病房放置檸檬片（切成小塊裝在透氣盒里），檸檬的揮發(fā)油能通過嗅覺神經(jīng)抑制嘔吐中樞。李女士聞了檸檬味后說“像在喝檸檬水，胃里沒那么苦了”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“防患于未然”非藥物預(yù)防雖溫和，但PONV一旦進(jìn)展，仍可能引發(fā)并發(fā)癥。我們的觀察重點(diǎn)有三個：誤吸風(fēng)險：守好“最后一道防線”患者惡心時，我們會立即協(xié)助其頭偏向一側(cè)，備好吸引器（調(diào)節(jié)壓力至100-150mmHg）。李女士惡心時，我們在床頭放了彎盤，她吐了兩口清水，我們及時用紗布清理口腔，避免了誤吸。脫水與電解質(zhì)紊亂：“量出為入”補(bǔ)液體若患者嘔吐＞3次，我們會監(jiān)測尿量（每小時≥30ml）、觀察口唇是否干燥、皮膚彈性。李女士未嘔吐，所以只需鼓勵少量多次飲溫水（每次30ml，間隔15分鐘），術(shù)后4小時飲水200ml，未出現(xiàn)脫水。心理創(chuàng)傷：“共情”比“說教”更有用有位患者術(shù)后嘔吐后哭著說：“我是不是沒救了？”我們蹲下來拉著她的手說：“您剛才吐的時候，我們都替您難受，但您看，現(xiàn)在惡心輕了，說明我們的辦法有用?！崩钆亢髞砀嬖V我：“你們沒急著推藥，反而陪著我調(diào)整，我就覺得‘有依靠’，沒那么害怕了。”07健康教育：“把主動權(quán)交給患者”健康教育：“把主動權(quán)交給患者”出院前，我們會給患者發(fā)一張“防惡心小貼士”卡片，重點(diǎn)教三件事：術(shù)前：“知己知彼”少焦慮告訴患者：“如果您平時坐車容易暈，一定要提前告訴我們，我們有辦法幫您。術(shù)前別空腹太久（禁飲2小時、禁食6小時），餓肚子反而容易吐?！毙g(shù)后：“小動作”大作用教家屬：“患者說惡心時，別急著喂水，先幫他側(cè)側(cè)身，用熱毛巾敷敷肚子（40℃左右，別燙著）。可以和他說說話，分散注意力?！彪S訪：“有問題隨時說”我們的隨訪表上有一欄：“術(shù)后24小時內(nèi)，您覺得哪種方法最能緩解惡心？”收集這些反饋后，我們會調(diào)整護(hù)理方案——比如發(fā)現(xiàn)“聽輕音樂”對30%的患者有效，現(xiàn)在病房常備藍(lán)牙音箱。08總結(jié)總結(jié)站在護(hù)士站的窗前，看著李女士術(shù)后第三天扶著助行器在走廊散步，臉上終于有了笑容，我常想：醫(yī)學(xué)的溫度，有時就藏在“少打