慢性腹瀉的診斷步驟和診斷2026臨床上如果腹瀉持續(xù)或反復(fù)超過(guò)4周可稱為慢性腹瀉，如超過(guò)6～8周則更肯定屬于慢性腹瀉。引起慢性腹瀉的病因很多，最常見(jiàn)的是消化系統(tǒng)疾病，特別是腸道本身的疾病，但全身性疾病也可以引起慢性腹瀉。病因可為器質(zhì)性，也可為功能性。慢性腹瀉的病因?qū)W組成，20世紀(jì)80年代湖南醫(yī)學(xué)院一組433例住院病例報(bào)道以結(jié)腸癌占首位，慢性阿米巴痢疾第二位，慢性血吸蟲(chóng)病及腸結(jié)核又次之。此組約1/3病例為結(jié)腸癌，另1/3為各種病原體感染。但是，近年國(guó)內(nèi)一些調(diào)查顯示，這一慢性腹瀉的病因構(gòu)成比發(fā)生了明顯的變化，結(jié)腸癌仍居首位，感染性腹瀉的比例逐步下降，非感染性腹瀉如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腸易激綜合征、吸收不良綜合征等所占的比例逐漸增加，這可能與我國(guó)現(xiàn)代化進(jìn)程中發(fā)生的環(huán)境衛(wèi)生改善及飲食習(xí)慣改變、患者的就醫(yī)能力和醫(yī)院的醫(yī)療水平提高等因素有關(guān)。一、慢性腹瀉的診斷步驟慢性腹瀉的診斷以病史和體格檢查為基礎(chǔ)，糞便檢查（包括病原體檢查）作為常規(guī)（可結(jié)合血常規(guī)及一般生化檢查）。診斷未明確時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查和/或X線鋇劑造影檢查。如仍不明確者則視不同情況進(jìn)行一些特殊檢查以求確診。當(dāng)高度懷疑一些有特效療法的疾病如腸結(jié)核、阿米巴腸病等而各種檢查無(wú)法確診，可進(jìn)行診斷性治療試驗(yàn)。（一）病史和體格檢查重點(diǎn)注意以下方面。1.病史和一般資料（1）年齡、性別；（2）接觸史、服藥史、手術(shù)史、家族史和既往病史等；（3）起病情況、演變過(guò)程、患病期間。2.排便情況（1）排便規(guī)律：注意排便次數(shù)、發(fā)生時(shí)間、誘發(fā)因素。如每日排便10余次甚至數(shù)十次，量大和水樣的糞便常為分泌性腹瀉；排便頻繁，但量小甚至只排膿血，常提示結(jié)腸的炎癥或腫瘤。半夜或清早被便意擾醒者多屬器質(zhì)性疾病，而腸易激綜合征多在起床或餐后排便。腹瀉與便秘交替常見(jiàn)于腸結(jié)核、腸易激綜合征、糖尿病自主神經(jīng)病變者，亦見(jiàn)于結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌。禁食可止瀉的常見(jiàn)于滲透性腹瀉，如進(jìn)食麥類食物加重者見(jiàn)于乳糜瀉，進(jìn)食牛乳發(fā)生者可能為乳糖不耐受癥，進(jìn)食某些食物或使用某些藥物誘發(fā)者見(jiàn)于變態(tài)反應(yīng)性腹瀉。禁食后腹瀉仍嚴(yán)重者，見(jiàn)于分泌性腹瀉。（2）糞便的量和性質(zhì)：糞便量以分泌性腹瀉最大，每日達(dá)數(shù)升，小腸炎癥和滲透性腹瀉次之，結(jié)腸炎癥量最少，每次甚至只排小量膿血而不含糞質(zhì)。糞便性質(zhì)的改變?nèi)绶置谛愿篂a水樣，幾如清水。小腸病變?yōu)橄€液體糞。吸收不良綜合征時(shí)，酸臭糊狀便見(jiàn)于糖吸收不良，有油滴糊狀便見(jiàn)于脂肪吸收不良，惡臭便見(jiàn)于蛋白質(zhì)吸收不良。結(jié)腸病變糞便常為糊狀甚至成形，炎癥時(shí)糞便常帶膿血，腫瘤可有血便，腸易激綜合征時(shí)糞便可有大量黏液但無(wú)膿血。（3）腹痛和腹塊：腹痛輕微或缺如常見(jiàn)于分泌性腹瀉；腹痛突出的以炎癥性腹瀉多見(jiàn)。小腸病變的疼痛和壓痛位于臍周或右下腹（回腸病變）；左下腹痛多見(jiàn)于結(jié)腸病變，直腸受累則多有里急后重。腹塊常是腫瘤或炎癥性病變，其部位和性質(zhì)可提示受累腸段和病變性質(zhì)。肛門指檢應(yīng)列為常規(guī)，在糞便帶血時(shí)特別重要，約50%大腸癌發(fā)生在直腸可被指檢發(fā)現(xiàn)。（4）其他伴隨的腹部及全身癥狀和體征：發(fā)熱、貧血、消瘦、肝大、脾大、肛周膿腫和瘺管，與腹瀉有關(guān)的一些腸外表現(xiàn)（如口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、皮疹等）對(duì)鑒別診斷大有幫助。此外，不要忽略非腸道疾患所引起的腹瀉，并注意做相應(yīng)檢查。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1.糞便檢查（1）糞常規(guī)檢查：醫(yī)師應(yīng)親自觀察患者所排的新鮮糞便，肉眼檢查其量及性狀已如前述。糞便常規(guī)檢查包括顯微鏡檢查紅細(xì)胞、白細(xì)胞、原蟲(chóng)、蟲(chóng)卵、脂肪滴及隱血試驗(yàn)。（2）糞便培養(yǎng)：可發(fā)現(xiàn)致病菌，對(duì)感染性腹瀉的診斷尤為重要。值得指出的是，慢性腹瀉的病原體有時(shí)不易找到，如有懷疑，應(yīng)做多次檢查。如能視情況采取進(jìn)一步檢測(cè)手段，如血吸蟲(chóng)卵孵化、阿米巴或血吸蟲(chóng)的血清學(xué)檢查、腸道厭氧菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)等，可望有更多“未明原因”腹瀉得到病原學(xué)的確診。2.血常規(guī)和生化檢查可了解有無(wú)貧血、白細(xì)胞增多和糖尿病、尿毒癥等，以及了解水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡情況。C反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率升高反映炎癥活動(dòng)。糞鈣衛(wèi)蛋白對(duì)腸道炎癥診斷的敏感性和特異性高于糞隱血檢查，且其水平大致與炎癥活動(dòng)程度平行。3.懷疑腸結(jié)核要行PPD皮試和γ-干擾素釋放試驗(yàn)。疑風(fēng)濕性疾病相關(guān)的腸道病變時(shí)，應(yīng)行自身免疫抗體的有關(guān)檢查。（三）結(jié)腸鏡、小腸內(nèi)鏡和放射影像學(xué)檢查1.結(jié)腸鏡檢查是慢性腹瀉鑒別診斷最常用的檢查，檢查時(shí)要進(jìn)入回腸末段。通過(guò)直接觀察結(jié)直腸和回腸末段黏膜并結(jié)合活檢以助診斷。2.CT小腸成像（CTE）或MR小腸成像（MRE）對(duì)顯示小腸炎性病變有特殊價(jià)值，目前已成為炎癥性腸病診斷和鑒別診斷的常規(guī)檢查。3.膠囊內(nèi)鏡及/或氣囊輔助小腸鏡有助發(fā)現(xiàn)小腸病變。膠囊內(nèi)鏡對(duì)小腸病變的檢出率高，尤適用于CTE/MRE無(wú)明顯發(fā)現(xiàn)而高度懷疑小腸病變者，但因不能活檢，常不能定性。對(duì)發(fā)現(xiàn)小腸病變而不能定性者或不宜行膠囊內(nèi)鏡檢查者（如腸狹窄），可行氣囊輔助小腸鏡檢查。4.X線鋇餐和/或鋇劑灌腸造影可觀察全胃腸道的功能狀態(tài)、有無(wú)器質(zhì)性病變，但敏感性低，尤適用于有腸道狹窄內(nèi)鏡不能通過(guò)時(shí)的檢查。（四）特殊檢查1.吸收功能檢查各種不同的吸收功能檢查用于吸收不良綜合征的不同疾病的診斷，常用的有糞脂測(cè)定、D-木糖吸收試驗(yàn)、胰外分泌功能試驗(yàn)、氫呼氣試驗(yàn)等。2.血漿激素和介質(zhì)測(cè)定鉻粒素A（chromograninA，CgA）是目前公認(rèn)最有價(jià)值的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤通用腫瘤標(biāo)志物，血清或血漿CgA升高診斷胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的敏感度和特異度在70%～90%。對(duì)特定的有功能的胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，測(cè)定其分泌的激素或介質(zhì)有確診價(jià)值，如胃泌素（胃泌素瘤）、5-羥色胺（類癌）、血管活性腸肽（VIP瘤）等。此外，血甲狀腺素測(cè)定對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)引起的腹瀉有診斷價(jià)值，降鈣素對(duì)甲狀腺髓樣瘤引起的腹瀉有參考價(jià)值。3.B超和CT可了解肝、膽、胰等內(nèi)臟病變。必要時(shí)還可輔以超聲內(nèi)鏡檢查。4.磁共振胰膽管成像（MRCP）或內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）疑為膽道或胰腺疾病引起的腹瀉，必要時(shí)可做MRCP或ERCP檢查。二、慢性腹瀉的診斷思路慢性腹瀉的病因相當(dāng)廣泛，有時(shí)頗為復(fù)雜，其病因的診斷與鑒別診斷首先從臨床病史及體格檢查資料入手，以排便情況和糞便檢查作為起點(diǎn)，推測(cè)腹瀉發(fā)病機(jī)制分類，然后按步驟、有重點(diǎn)地進(jìn)行檢查，最終找出病因。（一）功能性腹瀉與器質(zhì)性腹瀉的鑒別門診所見(jiàn)的慢性腹瀉病例有相當(dāng)部分為功能性腹瀉（最常見(jiàn)為腸易激綜合征），臨床上有可能根據(jù)詳細(xì)病史詢問(wèn)和細(xì)致體格檢查將這部分功能性腹瀉的病例與器質(zhì)性腹瀉做出初步的區(qū)分，從而盡快做出診斷，以減輕患者的痛苦和降低醫(yī)療費(fèi)用。一般而言，年輕患者（<40歲），病史長(zhǎng)（>1年）而癥狀常為間歇性，一般狀況良好而無(wú)體重下降，大便次數(shù)增加而總量增加不明顯，糞便可帶黏液而絕無(wú)膿血，多于早晨或餐后排便而無(wú)半夜或清早為便意擾醒，則可考慮功能性可能。如大便常規(guī)+隱血檢查陰性（有條件檢查糞鈣衛(wèi)蛋白陰性更可靠），可做出初步臨床診斷，必要時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查則診斷基本確立。對(duì)于半夜或清早為便意擾醒，尤有如下“報(bào)警癥狀”，如體重下降、貧血、腹部壓痛明顯或有包塊、糞便帶血或大便常規(guī)檢查隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，提示器質(zhì)性腹瀉，應(yīng)進(jìn)行徹底檢查查明病因。對(duì)年齡在40歲或以上的慢性腹瀉患者，宜常規(guī)做結(jié)腸鏡檢查以免漏診結(jié)腸癌。（二）按發(fā)病機(jī)制進(jìn)行的腹瀉分類1.滲透性腹瀉滲透性腹瀉是由于腸腔內(nèi)含有大量不能被吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓升高，大量液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔而引起腹瀉。引起滲透性腹瀉的病因可分成兩大類：一類是服食不能吸收的溶質(zhì)，包括某些瀉藥和其他一些藥物，如硫酸鎂、聚乙二醇（PEG）、甘露醇、山梨醇、乳果糖等。另一大類為小腸對(duì)糖類吸收不良，見(jiàn)于各種疾病引起的吸收不良綜合征（消化和/或吸收功能障礙）。其中一些疾病是由單一的糖吸收不良所導(dǎo)致的滲透性腹瀉，在我國(guó)以成人乳糖酶缺乏最為常見(jiàn)。另一些疾病除因糖吸收不良導(dǎo)致滲透性腹瀉外，尚伴有脂肪和蛋白吸收不良，臨床表現(xiàn)為脂肪瀉（糞便含有大量脂肪，呈大容量、腐臭味、淺黃或灰白色稀水樣便或糊狀便，表面常漂浮油脂層），常伴有多種物質(zhì)吸收障礙所致的營(yíng)養(yǎng)不良綜合征。滲透性腹瀉臨床上的主要特點(diǎn)是禁食后腹瀉停止或顯著減輕，脂肪瀉往往提示為與脂肪消化、吸收不良有關(guān)的滲透性腹瀉。2.分泌性腹瀉分泌性腹瀉是由于腸黏膜上皮細(xì)胞電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制障礙，導(dǎo)致胃腸道水和電解質(zhì)分泌過(guò)多及/或吸收受抑制而引起的腹瀉。典型的單純性分泌性腹瀉見(jiàn)于具有分泌促分泌物功能的腫瘤，如胃腸胰神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、甲狀腺髓樣癌和分泌性直腸或結(jié)腸絨毛狀腺瘤等。這類腹瀉的臨床特點(diǎn)是大量水樣便，禁食后腹瀉不減輕。3.炎癥性腹瀉腸黏膜的炎癥、糜爛和潰瘍等病變導(dǎo)致炎性滲出物進(jìn)入腸腔。此時(shí)炎癥滲出雖占重要地位，但因腸壁組織炎癥而導(dǎo)致腸分泌增加、吸收不良和運(yùn)動(dòng)加速等病理生理過(guò)程在腹瀉發(fā)病中亦起很大作用。炎癥性腹瀉是最常見(jiàn)的慢性腹瀉，可分為感染性和非感染性兩大類。前者包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、真菌感染等；后者包括免疫因素、腫瘤、物理化學(xué)因素及血管性疾病等引起的腸道炎癥病變。這類腹瀉的特點(diǎn)是糞便含有滲出液和血。結(jié)腸特別是左半結(jié)腸病變多有肉眼膿血便：小腸病變滲出物及血均勻地與糞便混在一起，除非有大量滲出或蠕動(dòng)過(guò)快，一般無(wú)肉眼膿血，需依靠隱血試驗(yàn)和顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)。糞鈣衛(wèi)蛋白對(duì)確診腸道炎癥有重要價(jià)值。4.運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉是由于腸蠕動(dòng)加快，以致腸腔內(nèi)水和電解質(zhì)與腸黏膜接觸時(shí)間縮短，而影響水分吸收，導(dǎo)致腹瀉。腸腔內(nèi)容量增加可引起反射性腸蠕動(dòng)加快，因此上述三種類型的腹瀉發(fā)病中亦必然有腸運(yùn)動(dòng)功能異常的機(jī)制參與。臨床上，在腹瀉發(fā)病機(jī)制中腸運(yùn)動(dòng)功能增加起主要作用的腹瀉主要見(jiàn)于腸易激綜合征。某些全身性疾病通過(guò)神經(jīng)體液的因素可引起腸功能紊亂性腹瀉，如甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病性神經(jīng)病變、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥等。單純腸運(yùn)動(dòng)功能異常性腹瀉的特點(diǎn)是糞便不帶滲出物和血，一般表現(xiàn)為排便次數(shù)增加而排便總量增加不明顯。臨床上根據(jù)排便的特點(diǎn)，如糞便中是否有肉眼或顯微鏡下膿血便、是否為大量水樣便、是否有脂肪瀉、禁食后腹瀉是否可減輕等，有可能大致推測(cè)慢性腹瀉的發(fā)病機(jī)制分類，從而縮窄需要鑒別的病因的范圍。應(yīng)當(dāng)指出，不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是多種