老年骨質(zhì)疏松癥患者胸腰椎內(nèi)固定臨床應用指南2026中國已全面進入老齡化社會，老年人口比例持續(xù)攀升。骨質(zhì)疏松癥作為一種與年齡密切相關的骨代謝疾病，其發(fā)病率也隨之顯著增高

［1］

。2021年流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國老年人的骨質(zhì)疏松癥患病率男性為6.9%，女性為32.1%，40歲以上人群中骨質(zhì)疏松性椎體骨折患病率男性為10.5%，女性為9.7%

［2］

。骨質(zhì)疏松癥不僅導致骨強度下降，更與脊柱退行性病變相互促進，形成惡性循環(huán)。因此，當罹患腰椎管狹窄癥、退變性腰椎滑脫癥、胸腰椎骨折等常見脊柱疾病且需接受手術的老年患者常因合并骨質(zhì)疏松癥而面臨巨大挑戰(zhàn)，如骨質(zhì)疏松顯著增加了胸腰椎內(nèi)固定術的難度和風險。臨床中因骨量不足引發(fā)的螺釘松動、內(nèi)固定失效、植骨融合失敗等并發(fā)癥發(fā)生率較高，嚴重影響手術療效

［3］

。盡管脊柱內(nèi)固定技術日趨成熟，但目前對于老年骨質(zhì)疏松癥患者胸腰椎內(nèi)固定術的方案選擇、骨強化策略及圍手術期管理，尚缺乏統(tǒng)一的臨床應用規(guī)范和指南。為此，筆者依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，參考衛(wèi)生實踐指南報告標準，遵循科學性、實用性和先進性的原則，形成《老年骨質(zhì)疏松癥患者胸腰椎內(nèi)固定臨床應用指南（2025版）》（簡稱本指南）。本指南由中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)新與轉化學組與中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱創(chuàng)傷學組和陜西省醫(yī)師協(xié)會骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會共同牽頭，聯(lián)合脊柱外科、骨質(zhì)疏松、循證醫(yī)學領域權威專家，通過系統(tǒng)性文獻回顧、多中心德爾菲法問卷調(diào)查及面對面專家討論制訂而成。指南明確將“老年”定義為60歲及以上人群

［4］

，診斷標準參考雙能X線吸收法（DXA，T值≤-2.5SD）及定量CT法（QCT，BMD≤80mg/cm3），聚焦老年骨質(zhì)疏松癥患者需經(jīng)胸腰椎后路內(nèi)固定術這一臨床核心場景，旨在為臨床實踐提供科學、規(guī)范的決策支持。一、指南形成過程（一）指南注冊本指南在國際實踐指南注冊平臺完成注冊（PREPARE-2025CN215）。（二）指南制訂方法本指南的制訂過程符合美國醫(yī)學科學院（IOM）、指南研究與評價工具（AGREEⅡ）及世界衛(wèi)生組織（WHO）指南制訂手冊關于臨床實踐指南構建的概念與過程框架，嚴格按照預先的計劃書進行。指南的報告過程參考《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》

［5］

。（三）指南工作組本指南由中華醫(yī)學會骨科學分會創(chuàng)新與轉化學組、中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱創(chuàng)傷學組和陜西省醫(yī)師協(xié)會骨科微創(chuàng)專業(yè)委員會共同發(fā)起并負責制訂，啟動時間為2024年1月1日。臨床實踐指南工作委員會由三個核心團隊共同組建：指南編制專家組、指南秘書組和外部評審組。各團隊構成及職能分工如下：指南編制專家組作為跨學科團隊，涵蓋脊柱外科、骨質(zhì)疏松、流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計等領域權威專家。主要職責包括：（1）界定核心臨床議題與研究范疇；（2）實施證據(jù)整合與質(zhì)量評級；（3）完成分管章節(jié)的循證醫(yī)學評估；（4）起草推薦建議框架及核心內(nèi)容；（5）組織共識會議形成初步建議方案；（6）撰寫指南全文；（7）綜合各方意見充分討論修訂草案并完成終審。指南秘書組：由具有脊柱外科臨床和循證醫(yī)學研究背景的專業(yè)人員組成。主要職責為調(diào)研臨床人群、干預措施、對照、結局指標（PICO）問題，起草指南計劃書，檢索并篩選文獻，詳細記錄指南制訂全過程，協(xié)調(diào)指南制訂相關事項。外部評審組作為獨立評估機構，由多學科權威專家、臨床從業(yè)人員構成，全程回避指南制訂過程。其核心任務為：（1）對指南草案進行專業(yè)審查；（2）為最終版本的完善提供重要修改建議；（3）通過多維度評估確保指南的臨床應用價值與可操作性。（四）指南的使用者和目標應用人群指南使用者：脊柱外科醫(yī)師及骨科醫(yī)師、護士、藥師、政策制定者、衛(wèi)生部門管理者等。指南目標人群：適用于需行胸腰椎內(nèi)固定術的老年骨質(zhì)疏松癥患者。（五）利益沖突聲明所有參與指南制訂的成員均對本指南有關的任何利益關系進行了聲明，并填寫了利益聲明表。（六）臨床問題的確定指南主要的作用是解決臨床實踐中遇到的臨床問題。因此，本指南工作組通過第1輪開放性問卷調(diào)查收集了26份問卷共計47個臨床問題。對收集到的47個臨床問題進行匯總去重后，最終得到21個臨床問題。通過第2輪專家函詢，對21個臨床問題再次解構、刪減和合并，最終確定術前宣教、手術策略、術中注意事項以及術后康復四大方面共16個臨床問題。（七）臨床問題解構與證據(jù)檢索針對納入的臨床問題，按照人群、干預措施、對照、結局指標、研究類型原則（PICOS）進行解構。根據(jù)解構的臨床問題進行證據(jù)檢索：（1）檢索數(shù)據(jù)庫包括：PubMed、WebofScience、Embase、CochraneLibrary、中國知網(wǎng)、中華醫(yī)學期刊全文數(shù)據(jù)庫及萬方數(shù)據(jù)庫，檢索詞為：“osteoporosis”“internalfixation”“spine”“thoracic”“l(fā)umbar”“thoracolumbar”“骨質(zhì)疏松”“內(nèi)固定”“脊柱”“胸椎”“腰椎”“胸腰椎”；（2）檢索研究類型：系統(tǒng)綜述、Meta分析、隨機對照試驗、隊列研究、病例對照研究、病例系列研究、個案報道、專家述評等；（3）檢索時間為建庫至2025年5月1日。通過數(shù)據(jù)庫搜索納入954篇文獻（中文382篇、英文572篇）。將所有文獻導入EndNoteX9文獻管理軟件，閱讀文獻題目、摘要，去除重復文獻、動物實驗及基礎研究、語言非英語或中文、會議摘要/論文、非骨科臨床應用后獲得76篇，其中中文14篇、英文62篇。（八）文獻證據(jù)等級評價與推薦強度本指南采用推薦意見分級的評估、制訂及評價（GRADE）分級體系對證據(jù)的質(zhì)量和推薦意見的推薦強度進行分級。（九）證據(jù)質(zhì)量評價證據(jù)評價與分級小組采用系統(tǒng)評價的方法學質(zhì)量評價工具（AMSTAR）

［6］

對指南中納入的系統(tǒng)評價、薈萃分析進行方法學質(zhì)量評價，采用Cochrane風險偏倚評價工具

［7］

、診斷準確性研究的質(zhì)量評價工具（QUADAS-2）

［8］

、紐卡斯爾-渥太華量表（NOS）

［9］

對隨機對照試驗、診斷性研究和觀察性研究進行方法學質(zhì)量評價。使用GRADE方法

［10］

對證據(jù)和推薦意見進行分級（表1、表2）。評價過程由2位專業(yè)人士獨立完成，若存在不一致，共同討論或咨詢第三方協(xié)商解決。（十）推薦意見形成初步形成26條推薦意見。先后經(jīng)過兩輪函詢收集意見、一輪面對面指南論證會后，以超過75%的專家同意為標準，最終確定了17條推薦意見、以及相應的推薦強度和證據(jù)等級。（十一）指南外審本指南在發(fā)布前進行了同行評議，并對評審意見進行回復和修改。（十二）指南實施與傳播本指南在專業(yè)雜志發(fā)布后，工作組將通過專業(yè)期刊、網(wǎng)站、學術會議等多種渠道，在國內(nèi)組織開展推廣和傳播工作，確保臨床醫(yī)師及相關利益方充分了解并正確應用本指南。今后，將依據(jù)最新證據(jù)進展，每3~5年對指南進行一次更新。二、術前評估（一）術前宣教推薦意見1：建議向患者多模式地宣教骨質(zhì)疏松癥以及行胸腰椎內(nèi)固定術的并發(fā)癥，認識抗骨質(zhì)疏松治療的重要性，掌握正確的康復鍛煉方法，從而加速術后康復。（強推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)4項，其中A級證據(jù)2項

［11,12］

，B級證據(jù)1項

［13］

，C級證據(jù)1項

［14］

。老年骨質(zhì)疏松癥胸腰椎內(nèi)固定術前的宣教應側重于以下幾個核心方面：首先，Lopez-Olivo等

［11］

指出，術前健康教育對于治療骨質(zhì)疏松、提高患者依從性至關重要。宣教內(nèi)容需涵蓋骨質(zhì)疏松的病因與疾病特點，并需特別說明因合并骨質(zhì)疏松，在行胸腰椎內(nèi)固定術時可能發(fā)生內(nèi)固定松動、斷裂、移位等主要并發(fā)癥，進而闡明規(guī)范抗骨質(zhì)疏松治療的重要性

［14］

。其次，應指導患者掌握正確的術后康復鍛煉方法，以加速康復進程。Louw等

［12］

研究認為，術前進行疼痛的神經(jīng)生理學知識宣教能使脊柱手術患者獲得更好的術后療效?；诩铀倏祻屯饪评砟?，制定相對個體化的康復方案（原則為保護骨骼與內(nèi)植物穩(wěn)定，并實現(xiàn)肌肉軟組織訓練），將有利于減輕術后疼痛、促進功能恢復、減少并發(fā)癥、縮短住院時間及提高患者滿意度。在宣教形式上，應采取多樣化策略?？山Y合傳統(tǒng)的面對面集中宣教（涵蓋知識、心理與飲食管理）與網(wǎng)站、電視、微信科普等線上宣教方式

［15］

，構建線上線下融合、形式多樣的健康教育體系

［13］

。線上教育能通過生動直觀的多媒體形式，有效提升患者的認知水平和治療依從性，從而實現(xiàn)持續(xù)性的健康教育效果。（二）術前促骨形成治療推薦意見2：對于擇期行腰椎融合術的嚴重骨質(zhì)疏松患者，建議術前接受一個階段的促骨形成藥物治療。該策略可快速改善骨質(zhì)量、提高內(nèi)固定穩(wěn)定性、降低術后早期并發(fā)癥風險，且對高風險群體具有成本效益。（弱推薦，證據(jù)等級B）共納入文獻證據(jù)3項，其中B級證據(jù)2項

［16,17］

，C級證據(jù)1項

［18］

。對于需行腰椎融合內(nèi)固定術的老年骨質(zhì)疏松癥患者，術前使用特立帕肽等促骨形成藥物干預是改善手術預后、降低并發(fā)癥風險的重要策略。此策略的優(yōu)勢在于能夠快速提升骨質(zhì)量，為內(nèi)固定物提供更穩(wěn)定的力學環(huán)境。一項關鍵回顧性研究為此提供了直接的生物力學證據(jù)：該研究顯示，術前平均接受61.4d（最短31d）特立帕肽治療的嚴重骨質(zhì)疏松患者，其術中椎弓根螺釘?shù)闹踩肱ぞ刂碉@著高于未治療組

［16］

。螺釘植入扭矩是衡量螺釘在骨質(zhì)中把持力和初始穩(wěn)定性的重要指標，該結果的提升證實了短期特立帕肽治療能有效增強骨的機械性能。更重要的是，這種生物力學性能的改善能夠轉化為更優(yōu)的臨床結局。Jain等

［17］

的一項大樣本量研究證實，術前未接受抗骨質(zhì)疏松治療是術后1年內(nèi)發(fā)生內(nèi)固定失敗、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥的危險因素。這從臨床結局的角度反向論證了術前抗骨質(zhì)疏松治療（尤其是促骨形成治療）對于嚴重骨質(zhì)疏松癥患者的重大意義。關于術前治療的最佳療程，建議不應短于2個月，因為這是特立帕肽發(fā)揮生物學效應所需的最低時間窗口

［19］

。然而，從療效評估的角度出發(fā)，更為理想的術前療程是3~6個月，該時長允許醫(yī)師通過復查骨轉換標志物來客觀評估治療反應。此外，術前使用特立帕肽也具有顯著的健康經(jīng)濟學價值。研究表明，對于假關節(jié)發(fā)生風險高的患者（預估發(fā)生率>30.6%），術前使用特立帕肽是一種符合成本效益的策略，其“需治療人數(shù)”（NNT）為5，即平均每治療5例患者就能預防1例假關節(jié)的發(fā)生

［18］

。（三）內(nèi)固定術的分類推薦意見3：對于老年骨質(zhì)疏松癥患者，可選擇骨水泥強化螺釘、雙螺紋螺釘或皮質(zhì)骨軌跡螺釘?shù)确绞竭M行后路脊柱穩(wěn)定性重建。（強推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)7項，其中A級證據(jù)5項

［20-24］

，B級證據(jù)1項

［25］

，C級證據(jù)1項

［26］

。采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）進行骨水泥強化螺釘固定（包括釘?shù)缽娀椭锌諑Э茁葆敚?，是骨質(zhì)疏松癥患者中最常用的增強固定技術之一。其有效性已得到多項研究支持。例如，Saadeh等

［20］的研究分析了脊柱融合術中骨水泥強化椎弓根螺釘?shù)纳锪W特性、臨床療效和并發(fā)癥，結論認為，中空螺釘骨水泥強化是提高骨質(zhì)疏松患者椎弓根螺釘固定強度的有效策略。盡管存在骨水泥外滲的潛在風險，但該并發(fā)癥多數(shù)情況下并無臨床癥狀。最新薈萃分析結果進一步證實，無論是治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎退行性疾病還是骨折，骨水泥強化椎弓根螺釘固定相較于傳統(tǒng)固定方式均能更有效地降低術后螺釘松動率，并改善遠期臨床療效

［21，23］

。其他可提高骨質(zhì)疏松癥患者螺釘穩(wěn)定性的方法主要包括以下幾類：（1）改進螺釘設計：例如使用雙螺紋螺釘、加粗或加長螺釘、可膨脹螺釘及涂層螺釘?shù)龋@些設計均能在不同程度上提升螺釘?shù)目拱纬隽α?/p>

［26］

；（2）優(yōu)化置釘技術與軌跡：包括操作上避免反復置釘，力求一次成功；采用骨水泥強化的雙皮質(zhì)固定

［24］

；以及應用特殊置釘軌跡，如皮質(zhì)骨軌跡技術，該技術已被證實能有效增加螺釘?shù)陌殉至?/p>

［22］

；（3）使用輔助固定裝置：如椎板鉤、椎板下鋼絲等，這些裝置也能為螺釘系統(tǒng)提供額外的穩(wěn)定性

［25］

。（四）適應證和禁忌證1.骨水泥強化螺釘?shù)倪m應證推薦意見4：適用于合并骨質(zhì)疏松癥的脊柱畸形矯正、強直性脊柱炎、翻修手術、滑脫復位、長節(jié)段固定內(nèi)固定松動斷裂高風險患者以及術中存在螺釘松動等情況。（弱推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)3項，其中A級證據(jù)1項

［27］

，B級證據(jù)1項

［28］

，C級證據(jù)1項

［29］

。脊柱后路內(nèi)固定系統(tǒng)的應用旨在重建脊柱穩(wěn)定性。在合并骨質(zhì)疏松時，椎體內(nèi)骨小梁與螺釘之間的彈性模量差異會增大，從而削弱固定效果。此時，注入骨水泥并通過其彌散作用錨定更多骨小梁，可以增加骨水泥-螺釘-骨質(zhì)之間的接觸面積，最終增強整個內(nèi)固定系統(tǒng)的生物力學穩(wěn)定性

［30］

。具體而言，Seo等

［28］

的研究指出，當椎體骨密度T值低于-3.0SD，或術中出現(xiàn)螺釘松動時，即有必要采用骨水泥強化椎弓根螺釘固定。這一觀點尤其適用于胸腰段椎體骨折伴后凸畸形需行截骨矯形的復雜病例。此外，Buxbaum等

［29］

的發(fā)現(xiàn)為強直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松的患者提供了支持。他們的研究表明，對于此類患者的胸腰椎骨折，采用經(jīng)皮骨水泥強化椎弓根螺釘固定術，其療效與開放手術相當，同時還能顯著縮短手術與住院時間，并減少失血量。最后，Boucas等

［27］

的研究進一步拓寬了該技術的適用范圍，明確指出在翻修手術、滑脫復位、長節(jié)段固定及矯形手術中均可考慮使用骨水泥強化技術。不過，最終決策仍需依據(jù)術中具體情況，例如是否因反復置釘導致螺釘松動。該研究還提出了一項實用策略：若條件允許，可預先置入中空側孔螺釘，再根據(jù)術中評估的骨質(zhì)情況和穩(wěn)定性需求，決定是否注入骨水泥。2.皮質(zhì)骨軌跡（CBT）螺釘?shù)倪m應證和禁忌證推薦意見5：CBT螺釘適用于骨質(zhì)疏松癥合并腰椎退行性變、腰椎不穩(wěn)定、內(nèi)固定翻修、肥胖、腰背肌發(fā)達以及高髂棘患者；不適用于腰椎椎弓根不完整或解剖變異（如峽部裂）、Ⅲ度腰椎滑脫、嚴重腰椎側凸、長節(jié)段固定的患者。（弱推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)8項，其中A級證據(jù)3項

［22，31,32］

，B級證據(jù)1項

［33］

，C級證據(jù)4項

［34-37］

。CBT螺釘?shù)纳锪W優(yōu)勢在于其軌跡能最大化接觸椎弓根內(nèi)側壁和峽部等皮質(zhì)骨結構，從而顯著增強抗拔出力與即刻穩(wěn)定性。Santoni等

［38］

的生物力學研究證實，其抗拔出力較傳統(tǒng)椎弓根螺釘可提高約30%，且此優(yōu)勢與松質(zhì)骨骨密度無關，這使其在骨質(zhì)疏松癥患者（骨密度T值≤-2.5SD）中應用尤為有利。基于此，CBT螺釘適用于治療合并骨質(zhì)疏松的腰椎滑脫（MeyerdingⅠ~Ⅱ度）、腰椎管狹窄癥及腰椎間盤突出癥

［22，33］

。對于不超過3個節(jié)段的腰椎不穩(wěn)定患者，Bruzzo等

［37］

發(fā)現(xiàn)CBT螺釘固定結合后路腰椎融合術具有置入安全、組織損傷小、術后恢復快及固定牢固等綜合優(yōu)勢。此外，CBT螺釘?shù)倪M釘點靠近中線，術中無需過度牽拉軟組織，這一技術特點使其同樣適用于肥胖、腰背肌發(fā)達或高髂嵴的患者

［31］

。在翻修手術中，CBT螺釘可作為傳統(tǒng)椎弓根螺釘失敗的補救方案。Rodriguez等

［34］

報道，在鄰近節(jié)段退變的翻修中，采用CBT螺釘可避免移除原有內(nèi)固定，并降低硬膜撕裂的風險。禁忌證方面，首先，對于腰椎峽部裂等導致椎弓根皮質(zhì)骨路徑不完整的解剖變異，CBT螺釘?shù)闹萌肱ぞ貢@著降低，置入失敗風險高，在75歲以上女性患者中尤為明顯

［35］

。其次，對于Ⅲ度腰椎滑脫，F(xiàn)awzy等

［32］

指出CBT螺釘難以提供有效的滑脫復位應力，可能影響復位效果和椎間融合率。再者，嚴重腰椎側凸也被視為禁忌證，潘愛星等

［33］

認為，相較于傳統(tǒng)椎弓根螺釘，在顯著旋轉的椎體中置入CBT螺釘更易穿破椎弓根內(nèi)側壁，增加神經(jīng)根損傷風險。最后，由于CBT螺釘本身長度較短、抗旋轉能力相對較弱，將其用于長節(jié)段固定（>5個節(jié)段）時易出現(xiàn)連接棒匹配困難，并增加力學失效的風險

［36］

。三、手術治療（一）內(nèi)固定強化方式推薦意見6：常規(guī)與中空骨水泥螺釘強化在固定強度和臨床療效方面均優(yōu)于傳統(tǒng)椎弓根螺釘；而中空骨水泥螺釘在固定強度、出血量、椎體高度維持及并發(fā)癥控制方面更具優(yōu)勢。（強推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)4項，其中A級證據(jù)4項

［21，23，39,40］

。對于常規(guī)骨水泥釘?shù)缽娀夹g，最新薈萃分析證實，在治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎退行性疾病時，相較于傳統(tǒng)椎弓根螺釘，該技術能顯著提高術后骨融合率，更好地維持椎間隙高度，并有效降低遠期螺釘松動發(fā)生率

［23，39］

。亞組分析進一步顯示，其在改善日本骨科學會（JOA）評分、疼痛視覺模擬評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）等臨床指標方面亦具有顯著優(yōu)勢。此外，相關生物力學研究也驗證了其力學優(yōu)勢，骨水泥強化組的螺釘破壞載荷顯著高于對照組，表明其具備更強的生物力學穩(wěn)定性

［41］

。中空側孔骨水泥螺釘技術通過從釘尾注入骨水泥，使其經(jīng)側孔彌散至椎體松質(zhì)骨，最終形成“螺釘-骨水泥-骨”三位一體的復合結構。Yagi等

［39］

的薈萃分析表明，該技術相較于傳統(tǒng)椎弓根螺釘，能顯著提升內(nèi)固定系統(tǒng)的穩(wěn)定性，并降低骨質(zhì)疏松患者術后螺釘松動及翻修風險。Bostelmann等

［42］

的研究進一步證實，中空骨水泥螺釘能顯著提升力學性能，其抗疲勞性（失效循環(huán)次數(shù)提升2倍以上）與抗拔出性（最大拔出力增強約4.6倍）均得到大幅增強。經(jīng)系統(tǒng)評價分析，在合并骨質(zhì)疏松的脊柱內(nèi)固定手術中，與常規(guī)骨水泥螺釘相比，中空骨水泥螺釘在多個方面展現(xiàn)出更優(yōu)的性能，包括減少術中出血、更好地維持椎體高度，以及顯著降低術后骨水泥滲漏和螺釘松動等并發(fā)癥的發(fā)生率

［21，40］

。從生物力學角度看，中空螺釘?shù)膬?yōu)勢在于其通過側孔形成了“螺釘-骨”“螺釘-骨水泥”及“骨水泥-骨”多重錨定界面，從而更有效地增強了抗拔出力。相比之下，常規(guī)骨水泥螺釘技術因骨水泥分布相對不易控制，可能導致應力集中，潛在地增加了內(nèi)固定失效的風險。（二）強化節(jié)段的選擇推薦意見7：短節(jié)段固定時可全部骨水泥螺釘強化；椎體骨折必要時聯(lián)合傷椎骨水泥強化；長節(jié)段固定時宜行選擇性強化策略；涉及截骨矯形時應強化中間的關鍵釘；只有強直性脊柱炎骨折合并骨質(zhì)疏松才選擇全部骨水泥螺釘強化。（弱推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)9項，其中A級證據(jù)5項

［43-47］

，B級證據(jù)2項

［48,49］

，C級證據(jù)2項

［50,51］

。短節(jié)段固定是骨水泥強化螺釘?shù)某Ｒ姂脠鼍?。多?shù)研究在描述其適應證時均采用了全部螺釘強化的策略

［47，52］

。當合并椎體骨折時，聯(lián)合傷椎強化（如球囊擴張椎體后凸成形術）是常用技術。Hu等

［50］

的研究表明，后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎成形術能為骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂骨折提供有效的前柱支撐，有助于重建椎體高度、糾正后凸畸形。與更復雜的前后路聯(lián)合手術相比，該術式具有創(chuàng)傷小、療效好、融合率高的特點

［43］

。然而，對于是否必須在短節(jié)段固定中進行全螺釘強化，目前存在爭議。有研究顯示，對于部分腰椎滑脫患者，單側與雙側骨水泥強化在術后疼痛和功能評分上并無顯著差異，且均未發(fā)生螺釘松動

［48］

。但值得注意的是，對于椎間隙嚴重塌陷狹窄、重度骨質(zhì)疏松、峽部裂滑脫或脊柱失穩(wěn)等對穩(wěn)定性要求極高的情況，單側固定被視為禁忌證

［49，51］

。在長節(jié)段固定中，鑒于螺釘松動多見于固定的頭、尾端椎體

［44］

，為平衡療效與操作風險，推薦采用選擇性強化策略，即優(yōu)先強化頭、尾端1~2對螺釘，此舉有助于預防近端交界性后凸（PJK）或交界性失?。≒JF）。對于中間部位的螺釘，若該節(jié)段涉及截骨矯形，則應根據(jù)術中情況強化關鍵應力承載螺釘；而對于所受應力較小的部位則可不予強化

［45］

，但是對于強直性脊柱炎合并骨質(zhì)疏松的患者例外。由于強直性脊柱炎患者的脊柱具有類似長骨的生物力學特性，局部應力高而螺釘把持力差，極易在骨愈合前發(fā)生內(nèi)固定失敗。因此，對于此類患者，不僅需要延長固定節(jié)段，更建議進行全部螺釘?shù)墓撬鄰娀?/p>

［46］

。（三）骨水泥注射量推薦意見8：一般情況下，建議每個螺釘釘?shù)雷⑷牍撬嗉s1.5ml，但最終劑量需依據(jù)術中透視監(jiān)測下的骨水泥彌散情況來個體化確定。（弱推薦，證據(jù)等級B）共納入文獻證據(jù)5項，其中B級證據(jù)3項

［53-55］

，C級證據(jù)1項

［56］

，D級證據(jù)1項

［57］

。生物力學研究證實，PMMA骨水泥能顯著增強骨質(zhì)疏松椎體的生物力學性能，可使螺釘抗拔出力提升147%~300%

［58］

。值得注意的是，骨水泥的強化效果與其空間分布和注入量密切相關。當骨水泥彌散于椎弓根釘?shù)乐車鷷r，增強效應最為顯著。螺釘穩(wěn)定性雖隨注入量增加而提高，但在達到約2~3ml的臨界值后便呈現(xiàn)平臺效應。過量注射不僅無益于進一步提升穩(wěn)定性，反而會顯著增加骨水泥滲漏的風險

［53］

。多項研究為骨水泥注射量的選擇提供了依據(jù)。孫常太

［57］

指出，單釘?shù)?~3ml的注射量均可有效提升錨定力，其中2~3ml是兼顧力學強化與風險控制的理想?yún)^(qū)間。在此基礎上，Liu等

［54］

提出了差異化的注射策略：對于普通骨質(zhì)疏松患者，推薦1.5ml/釘?shù)?；而對于伴有脆性骨折的嚴重骨質(zhì)疏松患者則建議增至3ml/釘?shù)馈Ｔ谂R床結局方面，研究證實該技術能帶來顯著獲益。在腰椎融合術中采用1.5ml/釘?shù)赖膹娀夹g可有效降低內(nèi)固定失敗率，并顯著提高骨性融合率

［55］

。對于骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者，使用最多3ml/釘?shù)肋M行強化的螺釘組，其內(nèi)固定松動與矯形丟失率也顯著低于普通螺釘組

［56］

。必須強調(diào)的是，術中實時監(jiān)測與經(jīng)驗判斷至關重要。術者應依賴觸覺反饋動態(tài)調(diào)整注射壓力，一旦發(fā)現(xiàn)注射阻力明顯升高或透視下出現(xiàn)骨水泥椎旁靜脈顯影，必須立即停止注射，以最大限度確保手術安全。（四）置入螺釘尺寸1.CBT螺釘?shù)闹萌腴L度和直徑推薦意見9：CBT螺釘?shù)膬?yōu)化尺寸需平衡力學性能與解剖限制，推薦直徑4.5~5.5mm、長度30~40mm。（GPS，證據(jù)等級D）共納入文獻證據(jù)2項，其中D級研究2項

［59,60］

。CBT螺釘?shù)某叽纾ㄖ睆脚c長度）選擇是其臨床應用中的核心參數(shù)，直接決定了固定的生物力學強度與手術安全性。從影像學上測量，成人腰椎CBT螺釘?shù)尼數(shù)乐睆椒秶鸀?.2~8.4mm，進釘深度為36.8~38.3mm

［61］

。而早期生物力學研究為CBT螺釘?shù)某叽绱_定了范圍，旨在通過優(yōu)化螺釘與皮質(zhì)骨的接觸來最大化把持力。例如，Santoni等

［38］

提出的經(jīng)典尺寸為直徑5.5~6.0mm、長度30~35mm。后續(xù)的解剖學與臨床研究在此基礎上進行了細化和補充。Kaye等

［59］

強調(diào)，直徑選擇必須依據(jù)椎弓根的實際寬度與形態(tài)，指出直徑約5.5mm、長度35mm或40mm是常用且安全的選擇，同時警告直徑過大會增加椎弓根骨折風險。這一觀點得到了臨床實踐的支持，有研究報道在實際應用中，出于對安全性和個體解剖差異的考量，更常使用的直徑為4.5~5.5mm，長度為25~35mm

［60］

。對于螺釘尺寸的極限與風險，生物力學分析提供了重要依據(jù)。Matsukawa等

［62］

發(fā)現(xiàn)，雖然增大直徑能提升抗拔出力，但超過5.5mm會顯著增加骨質(zhì)破壞的風險；同時，他們從深度上給出了指導，建議螺釘置入深度應達到椎體前后徑的39.2%以上以確保穩(wěn)定。綜上所述，CBT螺釘不存在唯一的“最佳尺寸”，其選擇是一個權衡力學性能與解剖限制的過程?；诂F(xiàn)有證據(jù)，推薦直徑范圍為4.5~5.5mm，長度范圍為30~40mm，但最終決策必須依據(jù)術前的精確影像評估和術中的實際情況。2.骨水泥強化螺釘?shù)闹萌腴L度和直徑推薦意見10：在不穿破椎體前皮質(zhì)的前提下，建議置入盡可能長的螺釘；為增強抗拔出力，可選用直徑較大的螺釘，但建議其直徑小于椎弓根橫徑約0.5mm。（GPS，證據(jù)等級B）共納入文獻證據(jù)2項，其中B級證據(jù)1項

［63］

，C級證據(jù)1項

［64］

。研究證實，椎弓根螺釘?shù)墓潭◤姸扰c其置入長度呈顯著正相關

［64］

。Krag等

［65］

發(fā)現(xiàn)，當螺釘置入深度從椎體深度的50%增至80%時，其抗拔出力可提升約30%。Matsukawa等

［66］

進一步指出，增加置入深度能有效提升螺釘?shù)目寡h(huán)載荷能力。相較于長度，螺釘直徑對抗拔出力的影響更為顯著。有研究表明，螺釘直徑每增加1mm，其抗拔出力與抗疲勞能力可分別提升24.0%和5.0%

［67］

。這源于直徑增大能增強螺紋與骨質(zhì)的錨定效果，并通過擴大與尾部皮質(zhì)骨的接觸面積來提升抗拔出力。然而，直徑選擇存在明確上限，當螺釘直徑超過椎弓根寬度的70.0%時，抗拔出力的提升將進入平臺期。因此，臨床建議螺釘直徑宜較椎弓根橫徑<0.5mm，以在確保穩(wěn)定性的同時，降低椎弓根皮質(zhì)破裂的風險

［68］

。需特別關注的是，骨水泥強化螺釘?shù)拈L度與因穿透椎體前壁導致的骨水泥滲漏風險正相關

［69］

，由此引發(fā)的靜脈/肺栓塞癥狀發(fā)生率為5.5%

［70］

。因此，操作中的核心原則是：在確保螺釘尖端不穿透椎體前皮質(zhì)的前提下，選擇盡可能長的螺釘并采用前端封閉設計。此外，對于中空側孔螺釘，生物力學研究表明，骨水泥錨定團塊越鄰近椎弓根，抗拔出力越強。但必須確保側孔完全置于椎弓根以遠的椎體內(nèi)，以警惕骨水泥經(jīng)側孔滲漏進入椎管，引發(fā)神經(jīng)損傷風險

［63］

。（五）導航、機器人輔助精準置入推薦意見11：為保證骨質(zhì)疏松癥患者椎弓根螺釘?shù)囊淮涡跃珳手萌耄苊饴葆斦{(diào)整，可選擇使用機器人、導航輔助手術技術。（弱推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)3項，其中A級證據(jù)1項

［71］

，B級證據(jù)1項

［72］

，C級證據(jù)1項

［73］

。生物力學研究證實，術中反復調(diào)整螺釘會顯著降低其初始穩(wěn)定性，直接損害骨-螺釘界面

［74］

。然而，對于存在脊柱退變、畸形或強直性脊柱炎等解剖結構異常的患者，一次性精準置釘難度極大。此外，在骨質(zhì)疏松患者中廣泛應用的骨水泥強化技術，其本身也因依賴術者手感而存在風險，如因椎弓根皮質(zhì)破裂導致骨水泥椎管內(nèi)滲漏，文獻報道此類并發(fā)癥發(fā)生率可達25.0%~32.8%，可能引發(fā)不可逆神經(jīng)損傷

［75］

。導航輔助技術正是針對上述困境的解決方案。Yuan等

［73］

的研究納入了27例接受PMMA骨水泥強化固定的骨質(zhì)疏松患者，結果證實，在三維導航輔助下，骨水泥滲漏率降至7.4%。術后CT顯示76.9%的病例實現(xiàn)了骨性融合，且無螺釘松動發(fā)生。導航技術的優(yōu)勢還在于，它能通過實時三維軌跡引導，有效規(guī)避傳統(tǒng)徒手置釘中因觸覺反饋減弱而導致的皮質(zhì)突破誤判

［72］

。機器人輔助系統(tǒng)將手術精準度提升到了新的高度。Feng等

［71］

的前瞻性對照研究表明，對于骨質(zhì)疏松癥患者，機器人輔助置釘?shù)木_度高于徒手置釘組（98.5%比91.6%），同時還能顯著降低術中術者的輻射暴露。綜上，對于具備相應設備條件的醫(yī)療中心，推薦選擇機器人或?qū)Ш捷o助技術。尤其在面對解剖標志變異（如脊柱畸形、翻修手術）或重度骨質(zhì)疏松（T值≤-3.5SD）等高難度病例時，應優(yōu)先考慮使用這些輔助技術，以保障手術安全與效果。四、術中注意事項（一）預防骨水泥滲漏相關并發(fā)癥推薦意見12：建議通過技術優(yōu)化、椎體周壁評估、骨水泥管理、術中監(jiān)測、選擇性強化、通氣策略與術后管理等綜合措施，預防骨水泥強化螺釘?shù)臐B漏并發(fā)癥。（GPS，證據(jù)等級C）共納入文獻證據(jù)7項，其中A級證據(jù)1項

［76］

，B級證據(jù)2項

［63，77］

，C級證據(jù)4項

［73，78-80］

。骨水泥強化椎弓根螺釘?shù)牟l(fā)癥，尤其是骨水泥滲漏，需引起高度重視。研究顯示，其總體滲漏發(fā)生率可達21.8%，其中癥狀性滲漏占1.2%，而癥狀性肺栓塞發(fā)生率為0.8%

［76］

。滲漏和肺栓塞的高危因素包括：（1）解剖位置：胸椎體積小、靜脈壓力低，滲漏風險顯著高于腰椎

［69］

；（2）椎體完整性：釘?shù)榔茡p、椎體后壁骨折

［81］

；（3）操作因素：低黏度“粥狀期”注射、單例患者螺釘置入數(shù)量多（>14枚）、骨水泥用量過大（>3ml/釘）

［69，79］

；（4）骨密度：骨密度<-3.5SD者的風險顯著高于介于-2.5~-3.0SD者

［69］

；（5）術中通氣：未使用呼氣末正壓通氣（PEEP），使得骨水泥易經(jīng)胸椎節(jié)段靜脈入肺，導致栓塞

［69，78］

。針對上述風險，建議采取以下綜合性預防策略：（1）技術優(yōu)化：優(yōu)先選用中空側孔螺釘，其滲漏風險低于普通螺釘

［75］

；調(diào)整螺釘角度使其尖端偏離椎體中線，以減少椎管內(nèi)滲漏

［63］

。（2）椎體評估：術前通過CT三維重建評估椎體周壁完整性，針對破損病例需進行術前規(guī)劃

［81］

。（3）骨水泥管理：①注入量：胸椎單釘建議≤2ml，腰椎≤3ml

［80］

；②注射時機：優(yōu)先選擇高黏度PMMA并于“拉絲期”注射

［82］

；③分布控制：通過改進螺釘設計，引導骨水泥主要分布于椎體內(nèi)

［83］

。（4）術中監(jiān)測：全程在C型臂透視下監(jiān)測骨水泥彌散，一旦發(fā)現(xiàn)滲漏立即停止注射；應用機器人或?qū)Ш郊夹g可有效降低椎弓根皮質(zhì)穿透風險

［73，75］

。（5）選擇性強化策略：僅對關鍵節(jié)段的螺釘進行強化，避免多節(jié)段過量注射

［77］

。（6）通氣策略：術中應用PEEP［建議15cmH?O（1cmH

2O=0.098kPa）］，以增加胸腔內(nèi)壓，減少靜脈回流，從而降低滲漏及栓塞風險

［69，78］

。（7）術后管理：對于胸椎手術，建議術后常規(guī)行胸部CT篩查無癥狀肺栓塞；對癥狀性栓塞需個體化處理（包括抗凝或手術取栓）

［76，79］

。（二）預防長節(jié)段固定交界性后凸/失敗推薦意見13：建議采用包括抗骨質(zhì)疏松治療、預防性骨水泥強化等綜合措施，以降低長節(jié)段固定術后PJK或PJF的風險。（弱推薦，證據(jù)等級B）共納入文獻證據(jù)7項，其中A級證據(jù)1項

［84］

，B級證據(jù)4項

［77，85-87］

，C級證據(jù)2項

［88,89］

。后路長節(jié)段內(nèi)固定術后近端PJK或PJF的風險因素可歸納為三類。首先，在患者因素方面，高齡（≥70歲）、高體質(zhì)指數(shù)（>28kg/m2）及骨質(zhì)疏松癥（骨密度T值<-3.5SD）被證實顯著增加PJK風險

［90］

；其次，在影像學參數(shù)方面，術前交界性后凸角（PJKA，>10°）、骨盆入射角-腰椎前凸角差值（PI-LL，>20°）及骶骨傾斜角（SS，<25°）提示脊柱矢狀位失衡，是PJK的獨立預測指標

［91］

；最后，在手術因素中，近端固定椎（UIV）位于胸腰段（T11~L1）因缺乏胸廓保護導致生物力學不穩(wěn)定，且后方韌帶復合體損傷會進一步削弱交界區(qū)穩(wěn)定性。此外，長節(jié)段固定可能因應力集中加速鄰近節(jié)段退變

［90］

。預防近端PJK及PJF需采取多維度干預策略，具體措施如下：（1）圍手術期抗骨質(zhì)疏松治療：前瞻性研究表明，術后立即應用特立帕肽（20μg/d，持續(xù)18個月）可顯著提升UIV+1節(jié)段的骨密度（提升約14%），并將PJF發(fā)生率從15.2%降至4.6%

［84，87］

；（2）預防性骨水泥強化：在UIV及UIV+1節(jié)段行選擇性椎體強化，可將早期PJK和PJF發(fā)生率分別降至8%和5%，但需注意限制骨水泥用量以規(guī)避相關風險

［77，84,85］

；（3）后方張力帶重建：于UIV及UIV+1節(jié)段置入Mersilene帶或高分子韌帶，可有效降低PJK發(fā)生率

［86，88］

；（4）矢狀面平衡個體化矯正：建議采用經(jīng)年齡及骨密度調(diào)整的全脊柱序列比例評分（GAP）指導手術，以實現(xiàn)個體化的腰椎前凸匹配（例如，目標為|PI-LL|<10°），避免過度矯正

［84，89］

；（5）微創(chuàng)技術應用：通過微創(chuàng)操作減少椎旁肌剝離與后方韌帶復合體損傷，有助于維持近端交界區(qū)的固有穩(wěn)定性

［92］

。（三）延長固定至髂骨推薦意見14：骨質(zhì)疏松癥患者長節(jié)段固定到腰骶時，符合相應適應證可考慮延長固定至髂骨。（強推薦，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)5項，其中A級證據(jù)2項

［93,94］

，C級證據(jù)1項

［95］

，D級證據(jù)2項

［96,97］

。延長固定至髂骨的生物力學必要性在于骨質(zhì)疏松會顯著削弱骶骨（S1）螺釘?shù)陌殉至?。在長節(jié)段固定（>5個節(jié)段）至骶骨時，L5/S1節(jié)段承受巨大的剪切應力，傳統(tǒng)骶骨螺釘發(fā)生松動或斷裂的風險極高

［98］

。相比之下，髂骨因其致密的皮質(zhì)骨結構及與脊柱軸向負荷一致的力線，能為螺釘提供遠超骶骨的錨定強度，其抗拔出力可達骶骨螺釘?shù)?倍以上

［99］

。若結合骨水泥強化技術，其抗拔出力更能提升147%~300%

［96］

。因此，對于骨質(zhì)疏松患者，當內(nèi)固定遠端需跨越L5/S1時，延長固定至髂骨是提供可靠遠端支撐的關鍵策略。此外，髂骨固定在復雜脊柱重建中具有多重優(yōu)勢：第一，其為矯正嚴重脊柱畸形與骨盆傾斜提供了穩(wěn)定的力學支點，能有效改善冠狀面Cobb角與矢狀面垂直軸（SVA）等參數(shù)

［95］

。第二，在腰骶部進行Ⅳ級及以上截骨后，髂骨螺釘通過跨越骶髂關節(jié)形成“腰-骶-髂”復合結構，能有效延長力臂、分散應力，顯著降低內(nèi)固定失敗與假關節(jié)形成的風險

［93］

。第三，對于因反復置釘或嚴重骨質(zhì)疏松導致骶骨螺釘初始穩(wěn)定性不佳的病例，髂骨固定提供了可靠的補救方案

［94］

。最后，有研究指出，延長固定到髂骨的適應證除了上述，還包括長節(jié)段融合、嚴重腰椎滑脫以及腰椎不穩(wěn)、翻修手術等，并推薦了S2-A1骶髂螺釘固定作為髂骨固定首選的技術

［97］

。綜上，對于合并骨質(zhì)疏松的患者，在長節(jié)段固定至腰骶時，延長固定至髂骨的主要適應證包括：（1）需要進行矢狀面或冠狀面矯形者，如嚴重脊柱失衡或骨盆傾斜；（2）腰骶部穩(wěn)定性遭受嚴重破壞者，如行Ⅳ級及以上截骨、嚴重腰椎滑脫、翻修手術或術中發(fā)現(xiàn)骶骨螺釘穩(wěn)定性不足；（3）長節(jié)段固定至骶骨者，因其遠端內(nèi)置物失敗風險高。五、術后康復策略（一）術后運動管理推薦意見15：建議術后早期下地活動，循序漸進開展多元化活動方式，但在長節(jié)段固定的嚴重骨質(zhì)疏松癥患者中需個體化調(diào)整運動強度。（GPS，證據(jù)等級A）共納入文獻證據(jù)3項，其中A級證據(jù)2項

［100,101］

，B級證據(jù)1項

［102］

。多項研究建議，骨質(zhì)疏松癥脊柱術后應開展多元化體能活動，包括有氧運動（如步行、太極）、肌肉強化訓練（如阻力訓練）及平衡訓練（如踏步走直線）。這些活動有助于防止廢用性肌萎縮，改善肌力與平衡功能，從而降低跌倒風險

［100,101］

。術后早期活動是康復的核心原則之一。例如，章雪芳等

［102］

建議脊柱骨質(zhì)疏松性骨折患者需遵循加速康復的理念行術后早期功能訓練：術后2h在病床上進行肢體肌肉及關節(jié)被動運動，如踝關節(jié)伸屈、直腿抬高等；術后4h在床上開展抗阻力伸膝運動，提高局部肌肉力量；最早術后24h即開始早期下地活動，通過扶拐、部分負重或輔助器具完全負重行走，以預防下肢靜脈血栓和肺部感染。盡管早期活動被廣泛推薦，但其具體方案需審慎制定。關鍵在于平衡骨丟失風險與內(nèi)固定穩(wěn)定性，這一點在合并嚴重骨質(zhì)疏松的長節(jié)段固定患者中尤為重要。因此，必須對下地活動時間及運動強度進行個體化調(diào)整，以避免因過早負重或運動強度不當導致內(nèi)固定失