燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證年檢申請(qǐng)表（______年度）企業(yè)名稱(chēng)：________________________（公章）法人代表：________________________填表日期：______年____月____日制發(fā)單位：________________________一、企業(yè)基本情況項(xiàng)目?jī)?nèi)容企業(yè)名稱(chēng)注冊(cè)地址實(shí)際經(jīng)營(yíng)地址郵政編碼法人代表姓名：________身份證號(hào)：________聯(lián)系電話：________授權(quán)負(fù)責(zé)人（如有）姓名：________身份證號(hào)：________聯(lián)系電話：________授權(quán)文號(hào)：________聯(lián)系人姓名：________聯(lián)系電話：________電子郵箱：________燃?xì)饨?jīng)營(yíng)許可證編號(hào)營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)工商注冊(cè)時(shí)間______年____月____日開(kāi)戶(hù)銀行及賬號(hào)銀行：________賬號(hào)：________注冊(cè)資本金（萬(wàn)元）固定資產(chǎn)（萬(wàn)元）經(jīng)營(yíng)范圍□管道天然氣□液化石油氣□壓縮天然氣（CNG）□液化天然氣（LNG）□其他：________供氣方式□管道供氣□瓶裝供應(yīng)□加氣站供應(yīng)□其他：________經(jīng)營(yíng)區(qū)域（管道燃?xì)馓顚?xiě)）批準(zhǔn)部門(mén)：________批準(zhǔn)文號(hào)：________具體區(qū)域：________二、企業(yè)人員情況項(xiàng)目數(shù)量/詳情在崗職工總?cè)藬?shù)________人職工持證上崗人數(shù)________人（占比：________%）安全管理人員數(shù)________人（其中專(zhuān)職：________人，持證上崗：________人）搶險(xiǎn)搶修人員數(shù)________人（持證上崗：________人）燃?xì)鈱?zhuān)業(yè)技術(shù)人員數(shù)高級(jí)職稱(chēng)：________人中級(jí)職稱(chēng)：________人初級(jí)職稱(chēng)：________人三、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人信息姓名性別職稱(chēng)職務(wù)考核證號(hào)聯(lián)系電話法人代表總經(jīng)理安全負(fù)責(zé)人技術(shù)負(fù)責(zé)人經(jīng)營(yíng)負(fù)責(zé)人四、燃?xì)饨?jīng)營(yíng)及設(shè)施情況（一）供氣情況匯總?cè)細(xì)忸?lèi)型年供氣總量居民用戶(hù)數(shù)商業(yè)用戶(hù)數(shù)工業(yè)用戶(hù)數(shù)天然氣（萬(wàn)m3）液化石油氣（噸）壓縮天然氣（CNG）液化天然氣（LNG）（二）設(shè)施設(shè)備情況設(shè)施類(lèi)型數(shù)量?jī)?chǔ)氣/供應(yīng)能力檢測(cè)檢驗(yàn)情況管道總長(zhǎng)度（公里）高壓：____中壓：____低壓：____-□已檢測(cè)□未檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：______調(diào)壓站/柜/箱（座）-□已檢測(cè)□未檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：______儲(chǔ)罐（個(gè)）總儲(chǔ)氣能力：____萬(wàn)m3/噸□已檢測(cè)□未檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：______加氣站（座）CNG：____LNG：____LPG：____日供應(yīng)能力：____□已檢測(cè)□未檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：______瓶裝供應(yīng)站（座）日供應(yīng)能力：____□已檢測(cè)□未檢測(cè)檢測(cè)時(shí)間：______五、安全管理與制度建設(shè)情況項(xiàng)目落實(shí)情況安全生產(chǎn)管理制度□健全□基本健全□不健全主要制度：________事故應(yīng)急搶險(xiǎn)預(yù)案□已制定□未制定已組織演練次數(shù)：____最近演練時(shí)間：______安全技術(shù)操作規(guī)程□健全并落實(shí)□健全未落實(shí)□未健全年度安全培訓(xùn)次數(shù)____次培訓(xùn)覆蓋人數(shù)：____人本年度安全事故情況□無(wú)事故□一般事故____起□較大及以上事故____起事故簡(jiǎn)要說(shuō)明：________六、企業(yè)自查總結(jié)（重點(diǎn)說(shuō)明本年度經(jīng)營(yíng)合規(guī)性、安全管理落實(shí)情況、存在問(wèn)題及整改措施等）________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________企業(yè)蓋章：________________________日期：______年____月____日七、年檢審核意見(jiàn)審核部門(mén)審核意見(jiàn)蓋章及日期當(dāng)?shù)厝細(xì)庵鞴懿块T(mén)□合格□基本合格□不合格備注：________（章）年月日設(shè)區(qū)市燃?xì)庵鞴懿块T(mén)□合格□基本合格□不合格備注：________（章）年月日省級(jí)燃?xì)庵鞴懿块T(mén)（如需）□合格□基本合格□不合格備注：________（章）年月日八、備注1.本申請(qǐng)表需如實(shí)填寫(xiě)，字跡清晰，不得涂改；2.隨表需提交材