經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，男性，68歲，住院號2025061208，于2025年6月12日因“胃癌術(shù)后1年，化療后乏力、食欲差3天”入院?；颊?年前因胃竇癌行胃癌根治術(shù)，術(shù)后規(guī)律采用XELOX方案（卡培他濱+奧沙利鉑）化療，本次為第6周期化療前入院。既往有高血壓病史10年，長期口服硝苯地平控釋片30mg，1次/日，血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片0.5g，2次/日，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L?；颊呱砀?72cm，體重60kg，BMI為20.4kg/m2，為偏瘦體型。（二）現(xiàn)病史患者入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，伴食欲差，每日進(jìn)食量約為平時(shí)的1/2，偶有輕微惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀。為進(jìn)一步行化療治療就診，門診以“胃癌術(shù)后、化療后骨髓抑制”收入院。入院時(shí)生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg。（三）身體評估全身情況：患者神志清楚，精神萎靡，呈貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白；皮膚彈性稍差，口唇干燥，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)；全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。穿刺部位評估：擬選擇右上肢貴要靜脈作為PICC穿刺部位，該區(qū)域皮膚完整，無紅腫、皮疹、瘢痕及破損，皮溫正常，與周圍皮膚溫度一致。肢體功能評估：右上肢活動(dòng)度良好，可順利完成外展、屈伸等動(dòng)作，無腫脹、疼痛；測量右上肢肘上10cm處周徑為26cm，左上肢同部位周徑為25.5cm，兩側(cè)差值0.5cm，在正常范圍內(nèi)。心肺腹評估：雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，無壓痛、反跳痛，胃癌術(shù)后手術(shù)瘢痕愈合良好，無腹脹、腹水征，肝脾未觸及腫大。（四）輔助檢查血常規(guī)（2025年6月12日）：白細(xì)胞3.2×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞1.8×10?/L（正常參考值2-7.5×10?/L），血紅蛋白98g/L（正常參考值120-160g/L），血小板156×10?/L（正常參考值100-300×10?/L），提示化療后輕度骨髓抑制、輕度貧血。生化常規(guī)（2025年6月12日）：白蛋白28g/L（正常參考值35-50g/L），血糖7.8mmol/L（空腹，正常參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（正常參考值3.1-8.0mmol/L），肌酐88μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（正常參考值0-40U/L），提示低蛋白血癥、空腹血糖輕度升高，肝腎功能正常。凝血功能（2025年6月12日）：凝血酶原時(shí)間（PT）12.5秒（正常參考值11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）35秒（正常參考值25-35秒），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.05（正常參考值0.8-1.2），凝血功能正常，無出血傾向。影像學(xué)檢查：胸部CT（2025年6月12日）示雙肺未見明顯轉(zhuǎn)移灶，心影大小正常，無胸腔積液；腹部超聲（2025年6月12日）示肝脾未見明顯異常，腹腔未見積液，胃癌術(shù)后吻合口愈合良好。（五）PICC置管相關(guān)評估血管條件：采用超聲儀（型號GELogiqe）評估雙上肢血管，右上肢貴要靜脈直徑約3.5mm，管壁光滑，無狹窄、血栓，血流速度18cm/s，血管條件良好；左上肢貴要靜脈直徑約3.0mm，血管條件稍差，故優(yōu)先選擇右上肢貴要靜脈作為穿刺血管?；颊吲浜隙龋夯颊呱裰厩宄?，能正常溝通，經(jīng)責(zé)任護(hù)士詳細(xì)解釋PICC置管目的、過程及注意事項(xiàng)后，患者表示理解并愿意配合，家屬簽署《PICC置管知情同意書》。置管必要性：患者需長期行化療治療，化療藥物（如奧沙利鉑）對外周血管刺激性大，且患者血管條件一般，長期外周靜脈穿刺易導(dǎo)致血管損傷、藥物外滲等并發(fā)癥，置入PICC可建立安全、穩(wěn)定的靜脈通路，保護(hù)外周血管。二、護(hù)理問題與診斷（一）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與PICC置管操作、化療后粒細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞1.8×10?/L）、皮膚黏膜完整性相對受損有關(guān)?；颊呋熀蠊撬枰种?，免疫力下降，PICC置管作為有創(chuàng)操作，破壞了皮膚天然屏障，增加了病原體入侵的風(fēng)險(xiǎn)。（二）有血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)與PICC導(dǎo)管留置、老年患者（68歲）、惡性腫瘤病史、活動(dòng)量減少有關(guān)。老年患者血管彈性減退，惡性腫瘤可導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)，PICC導(dǎo)管在血管內(nèi)占據(jù)一定空間，影響血流速度，且患者入院初期因乏力活動(dòng)減少，進(jìn)一步增加了靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。（三）體液不足與食欲差（每日進(jìn)食量約為平時(shí)1/2）、液體攝入不足、化療后輕微惡心有關(guān)。患者食欲減退導(dǎo)致每日液體及食物攝入減少，雖無嘔吐，但長期攝入不足仍引起體液失衡，表現(xiàn)為口唇干燥、皮膚彈性稍差。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腫瘤慢性消耗、化療所致食欲減退、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)。腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，消耗機(jī)體大量營養(yǎng)物質(zhì)，化療藥物進(jìn)一步影響患者食欲，導(dǎo)致蛋白質(zhì)、熱量攝入不足，檢查提示白蛋白28g/L、血紅蛋白98g/L，均低于正常水平，BMI20.4kg/m2，呈輕度營養(yǎng)不良狀態(tài)。（五）舒適度改變：乏力、穿刺部位潛在疼痛與貧血（血紅蛋白98g/L）、PICC置管操作、疾病本身有關(guān)。貧血導(dǎo)致機(jī)體組織供氧不足，引起乏力癥狀；PICC置管過程中的局部麻醉及導(dǎo)管對血管的刺激可能引發(fā)穿刺部位疼痛；同時(shí)，腫瘤疾病本身也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身不適感。（六）知識缺乏患者及家屬缺乏PICC導(dǎo)管維護(hù)知識、化療期間自我護(hù)理知識，與首次接受PICC置管、信息獲取不足有關(guān)?；颊呒凹覍俅饲拔唇佑|過PICC相關(guān)知識，對導(dǎo)管維護(hù)方法、并發(fā)癥識別、化療期間飲食及活動(dòng)注意事項(xiàng)均不了解，易因護(hù)理不當(dāng)引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)問題。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）感染預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-7天）：穿刺部位皮膚完整，無紅腫、熱痛及分泌物，體溫維持在36.0-37.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞回升至3.5×10?/L以上。長期目標(biāo)（置管期間）：無導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI），導(dǎo)管功能良好，可順利完成化療輸液。護(hù)理計(jì)劃：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)穿刺部位護(hù)理，定期監(jiān)測體溫及血常規(guī)，遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物，預(yù)防感染發(fā)生。（二）血栓預(yù)防計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-7天）：右上肢上臂周徑穩(wěn)定在26-26.5cm，與左上肢差值＜1cm，無肢體腫脹、疼痛、皮膚溫度升高。長期目標(biāo)（置管期間）：無PICC相關(guān)靜脈血栓（VTE）發(fā)生，血管超聲檢查無血栓形成跡象。護(hù)理計(jì)劃：指導(dǎo)患者進(jìn)行穿刺側(cè)肢體適度活動(dòng)，定期測量肢體周徑，遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，密切觀察血栓相關(guān)癥狀。（三）體液不足糾正計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-3天）：口唇干燥、皮膚彈性差癥狀改善，每日尿量維持在1500-2000ml。長期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：體液平衡，皮膚彈性良好，口唇濕潤，無脫水相關(guān)表現(xiàn)。護(hù)理計(jì)劃：遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，指導(dǎo)患者少量多次飲水，監(jiān)測24小時(shí)尿量及體液平衡指標(biāo)。（四）營養(yǎng)改善計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-7天）：白蛋白升至30g/L以上，血紅蛋白升至105g/L以上，患者食欲改善，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的3/4。長期目標(biāo)（入院2周內(nèi)）：白蛋白≥32g/L，血紅蛋白≥110g/L，BMI維持在20.4-21.0kg/m2，體重?zé)o下降，營養(yǎng)狀態(tài)明顯改善。護(hù)理計(jì)劃：制定個(gè)性化飲食方案，給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑補(bǔ)充，必要時(shí)靜脈輸注白蛋白、鐵劑，定期監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)。（五）舒適度改善計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者乏力癥狀減輕，乏力評分（采用乏力評分量表）從6分降至4分以下，PICC置管后穿刺部位疼痛評分（NRS）≤3分。長期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：乏力評分降至2分以下，穿刺部位疼痛消失，患者可自行完成洗漱、行走等日常活動(dòng)，主觀舒適度提高。護(hù)理計(jì)劃：協(xié)助患者休息，根據(jù)體力恢復(fù)情況調(diào)整活動(dòng)量，給予疼痛對癥處理，加強(qiáng)心理支持。（六）知識宣教計(jì)劃與目標(biāo)短期目標(biāo)（置管后24小時(shí)內(nèi)）：患者及家屬能說出PICC維護(hù)的3個(gè)重點(diǎn)（敷料更換時(shí)間、沖封管要求、異常情況處理），能正確演示穿刺側(cè)肢體的基本活動(dòng)方法。長期目標(biāo)（出院前）：患者及家屬能完整復(fù)述PICC導(dǎo)管維護(hù)流程、化療期間飲食及休息注意事項(xiàng)，能準(zhǔn)確識別至少3項(xiàng)導(dǎo)管相關(guān)異常情況（如發(fā)熱、穿刺部位紅腫、導(dǎo)管堵塞）并知曉應(yīng)對措施。護(hù)理計(jì)劃：采用口頭宣教、書面指導(dǎo)、操作演示相結(jié)合的方式，分階段進(jìn)行知識宣教，定期考核掌握情況，及時(shí)補(bǔ)充薄弱知識點(diǎn)。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）PICC置管護(hù)理置管前準(zhǔn)備（1）患者準(zhǔn)備：入院當(dāng)日（6月12日）責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者完成沐浴，更換干凈病號服，修剪右手指甲，避免穿刺時(shí)污染；向患者及家屬再次詳細(xì)講解PICC置管的必要性、操作步驟（超聲引導(dǎo)下穿刺，全程約30分鐘）及可能的不適（如局部脹痛），緩解患者焦慮情緒；協(xié)助患者取平臥位，右上肢外展90°，墊軟枕于肩下，充分暴露穿刺部位，同時(shí)建立右手背外周靜脈通路，輸注生理鹽水500ml，確保置管過程中液體通路通暢。（2）用物準(zhǔn)備：核對巴德4Fr單腔PICC導(dǎo)管（批號20250315），檢查包裝完好、在有效期內(nèi)；準(zhǔn)備超聲儀（調(diào)試至血管清晰顯示模式）、無菌換藥包、無菌手套（size7.5）2副、0.5%碘伏、250ml無菌生理鹽水（批號20250520）、10U/ml肝素鹽水（現(xiàn)配現(xiàn)用）、3M無菌透明敷料（批號20250410）、無菌膠帶、測量尺、標(biāo)記筆、2%利多卡因注射液等用物，確保所有物品無菌、完好。（3）環(huán)境準(zhǔn)備：將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至百級層流病房，關(guān)閉門窗，用紫外線消毒30分鐘，消毒后通風(fēng)15分鐘，監(jiān)測環(huán)境菌落數(shù)＜5cfu/m2，符合無菌操作環(huán)境要求。置管中配合6月12日10：00，醫(yī)生洗手、穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助打開無菌換藥包，傳遞碘伏。醫(yī)生以右上肢貴要靜脈穿刺點(diǎn)為中心，向外螺旋式消毒15cm范圍，共消毒3次，消毒后待干，鋪無菌洞巾暴露穿刺點(diǎn)。護(hù)士協(xié)助安裝超聲探頭無菌套，調(diào)試超聲儀清晰顯示貴要靜脈圖像，醫(yī)生測量穿刺點(diǎn)至右心房的距離（從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)，再向下至第3肋間），測量值為42cm，標(biāo)記導(dǎo)管裁剪長度。10：15，醫(yī)生用2%利多卡因0.5ml行穿刺點(diǎn)局部麻醉，患者訴輕微脹痛，護(hù)士立即給予安慰，指導(dǎo)其深呼吸放松；麻醉后，醫(yī)生在超聲引導(dǎo)下穿刺，見回血后送入導(dǎo)絲，護(hù)士協(xié)助固定導(dǎo)絲，避免導(dǎo)絲移位；醫(yī)生沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚、送入鞘管，拔出導(dǎo)絲后，將PICC導(dǎo)管沿鞘管送入至標(biāo)記長度（42cm），拔出鞘管，抽回血確認(rèn)導(dǎo)管在血管內(nèi)（回血通暢），護(hù)士傳遞生理鹽水10ml，協(xié)助醫(yī)生行脈沖式?jīng)_管，再用肝素鹽水5ml正壓封管。護(hù)士協(xié)助醫(yī)生用無菌透明敷料固定導(dǎo)管，敷料覆蓋穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管體外部分，注明置管日期（2025-6-12）、時(shí)間（10：30）、操作者及導(dǎo)管型號、長度。11：00，護(hù)送患者行胸部X線檢查，結(jié)果顯示導(dǎo)管尖端位于T5-T6水平，位置正確，無氣胸等并發(fā)癥。（二）感染預(yù)防干預(yù)措施敷料維護(hù)：每日觀察穿刺部位敷料有無松動(dòng)、滲血、滲液，6月12日置管后第1天（6月13日）敷料無滲血，無需更換；6月19日（置管后7天）按計(jì)劃更換敷料，操作前嚴(yán)格洗手，戴無菌手套，用0.5%碘伏以穿刺點(diǎn)為中心螺旋式消毒15cm范圍，共3次，待干后貼新的無菌透明敷料，注明更換日期及操作者。6月22日患者訴穿刺部位輕微瘙癢，檢查敷料無松動(dòng)，皮膚無紅腫，考慮為敷料過敏，遵醫(yī)囑更換為無菌紗布敷料，每2天更換1次，直至6月25日瘙癢癥狀緩解。沖封管護(hù)理：每次輸液前后（如輸注卡培他濱、營養(yǎng)液、抗生素）均用生理鹽水10ml行脈沖式?jīng)_管（推注時(shí)“推一下、停一下”，形成小漩渦清潔導(dǎo)管壁），輸液結(jié)束后用10U/ml肝素鹽水5ml正壓封管（邊推注邊拔出注射器針頭，確保導(dǎo)管內(nèi)充滿肝素鹽水，防止血液反流）。6月15日輸注卡培他濱化療時(shí)，輸液前沖管無阻力，回血良好；輸液結(jié)束后規(guī)范封管，無導(dǎo)管堵塞情況。體溫及癥狀監(jiān)測：每日監(jiān)測體溫4次（6：00、10：00、14：00、18：00），記錄體溫變化。6月13日至6月20日期間，患者體溫維持在36.2-37.3℃，無發(fā)熱；6月21日患者體溫升至37.6℃，立即檢查穿刺部位無紅腫、分泌物，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞4.0×10?/L、中性粒細(xì)胞2.2×10?/L，考慮為化療后輕微反應(yīng)，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者多飲水（每日2000ml），次日（6月22日）體溫降至37.1℃。粒細(xì)胞減少護(hù)理：遵醫(yī)囑于6月13日至6月17日給予重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）75μg皮下注射，1次/日，促進(jìn)白細(xì)胞生成。注射時(shí)選擇腹部臍周2cm外區(qū)域，輪換注射點(diǎn)，避免同一部位反復(fù)注射。6月18日復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞4.5×10?/L、中性粒細(xì)胞2.5×10?/L，粒細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)正常，停用G-CSF。（三）血栓預(yù)防干預(yù)措施肢體活動(dòng)指導(dǎo)：置管后當(dāng)日（6月12日）指導(dǎo)患者右上肢適度活動(dòng)，包括握拳運(yùn)動(dòng)（每次握拳5秒、放松3秒，每小時(shí)10次）、屈伸肘關(guān)節(jié)（緩慢屈伸，每次10下，每日3次），明確禁止過度活動(dòng)（如提重物＞5kg、劇烈甩臂、長時(shí)間肢體下垂）。6月14日發(fā)現(xiàn)患者因擔(dān)心導(dǎo)管脫落而不敢活動(dòng)右上肢，再次宣教適度活動(dòng)的重要性（促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防血栓），現(xiàn)場示范正確動(dòng)作，家屬協(xié)助監(jiān)督，患者逐漸配合，每日完成規(guī)定活動(dòng)次數(shù)。周徑監(jiān)測：每日上午10：00固定測量右上肢肘上10cm處周徑，與左上肢對比并記錄。6月12日至6月20日期間，右上肢周徑穩(wěn)定在26-26.2cm，左上肢25.5-25.7cm，兩側(cè)差值0.5-0.7cm，無異常；6月21日右上肢周徑26.3cm，左上肢25.6cm，差值0.7cm，仍在正常范圍，繼續(xù)密切監(jiān)測。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑于6月12日至6月26日給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，1次/日，預(yù)防血栓形成。注射前核對藥物劑量、有效期，注射后按壓穿刺點(diǎn)5分鐘，觀察有無出血。6月18日復(fù)查凝血功能示PT12.8秒、APTT37秒、INR1.08，無出血傾向，繼續(xù)按原劑量用藥。并發(fā)癥觀察：每日觀察患者有無右上肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高（靜脈血栓典型癥狀），有無胸痛、呼吸困難、咯血（肺栓塞癥狀）。住院期間（6月12日-6月26日）患者未出現(xiàn)上述癥狀，6月25日復(fù)查血管超聲示右上肢貴要靜脈血流通暢，無血栓形成。（四）體液不足糾正干預(yù)措施靜脈補(bǔ)液：遵醫(yī)囑于6月12日至6月15日給予5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注，1次/日；0.9%氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，1次/日，補(bǔ)充體液及電解質(zhì)。輸液速度控制在40滴/分，避免速度過快增加心臟負(fù)擔(dān)（考慮患者高血壓病史），輸液過程中觀察患者有無心慌、胸悶等不適，無不良反應(yīng)發(fā)生。飲水指導(dǎo)：根據(jù)患者血糖情況（空腹7.0-8.5mmol/L），指導(dǎo)其少量多次飲用溫開水，每日飲水量1500-2000ml，制定飲水計(jì)劃（如每小時(shí)飲水100ml），家屬協(xié)助提醒。6月13日患者每日飲水量約1000ml，經(jīng)加強(qiáng)宣教及家屬監(jiān)督，6月14日飲水量升至1500ml，6月15日達(dá)1800ml，此后維持在1800-2000ml。尿量監(jiān)測：記錄24小時(shí)尿量，6月12日尿量1200ml，6月13日1400ml，6月14日1600ml，6月15日起尿量維持在1800-2000ml，口唇干燥、皮膚彈性差癥狀于6月15日完全改善，體液平衡恢復(fù)正常。（五）營養(yǎng)支持干預(yù)措施個(gè)性化飲食指導(dǎo)：與營養(yǎng)科醫(yī)生共同制定飲食方案，每日蛋白質(zhì)攝入72-90g（60kg×1.2-1.5g/kg）、碳水化合物250-300g、脂肪50-60g。推薦食譜：早餐（雞蛋1個(gè)、低脂牛奶250ml、小米粥1碗），午餐（清蒸魚100g、米飯100g、炒青菜200g），晚餐（雞肉50g、面條100g、豆腐100g），加餐（蘋果1個(gè)、無糖酸奶100ml）。6月14日患者反映清蒸魚口感差，不愿食用，與營養(yǎng)科溝通后調(diào)整為少油紅燒魚，患者接受度提高，進(jìn)食量增加。腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充：因患者白蛋白較低（28g/L），遵醫(yī)囑于6月13日至6月19日給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素（每100ml含蛋白質(zhì)3.8g、能量150kcal），每次200ml，3次/日，口服。指導(dǎo)患者緩慢飲用，避免嗆咳，觀察有無腹脹、腹瀉等不適，患者服用期間無胃腸道反應(yīng)，耐受良好。靜脈營養(yǎng)支持：6月13日至6月15日遵醫(yī)囑輸注白蛋白10g靜脈滴注，1次/日，輸注速度20滴/分，輸注前詢問患者過敏史，輸注過程中觀察有無皮疹、寒戰(zhàn)等過敏反應(yīng)，患者無不適。6月16日復(fù)查白蛋白31g/L，6月20日復(fù)查白蛋白33g/L，達(dá)到正常下限。貧血糾正：遵醫(yī)囑于6月14日至6月20日給予琥珀酸亞鐵片0.2g口服，3次/日，飯后服用以減少胃腸道刺激，同時(shí)服用維生素C片0.2g，3次/日促進(jìn)鐵吸收。告知患者服藥期間可能出現(xiàn)大便發(fā)黑，屬正?，F(xiàn)象，緩解其擔(dān)憂。6月21日復(fù)查血紅蛋白108g/L，貧血癥狀改善，乏力減輕。（六）舒適度改善干預(yù)措施乏力護(hù)理：采用乏力評分量表評估患者乏力程度，6月12日評分為6分（中度乏力），指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗；協(xié)助患者完成洗漱、翻身等日?；顒?dòng)，使用床欄防止跌倒；根據(jù)體力恢復(fù)情況調(diào)整活動(dòng)量，6月15日乏力評分降至4分，協(xié)助下床行走10分鐘，每日2次；6月20日乏力評分降至2分，可自行行走20分鐘，每日3次。疼痛護(hù)理：置管后當(dāng)日（6月12日）患者訴穿刺部位疼痛，NRS評分為3分，給予局部冷敷（冰袋包裹毛巾敷于穿刺部位上方，每次15分鐘，每日3次），緩解疼痛；6月13日疼痛NRS評分降至1分，停止冷敷；告知患者如疼痛加劇及時(shí)告知，避免自行用藥，住院期間未出現(xiàn)疼痛加重情況。心理護(hù)理：患者因腫瘤化療及PICC置管存在焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通30分鐘，傾聽其訴求，給予情感支持；向患者介紹胃癌化療成功案例，增強(qiáng)治療信心；鼓勵(lì)家屬多陪伴，給予心理安慰，患者焦慮情緒逐漸緩解，6月20日焦慮評分（HADS量表）從入院時(shí)的8分降至4分。（七）知識宣教干預(yù)措施口頭宣教：置管后24小時(shí)內(nèi)（6月13日）對患者及家屬進(jìn)行PICC維護(hù)知識宣教，包括敷料更換時(shí)間（透明敷料7天1次、紗布敷料2天1次，滲血滲液及時(shí)更換）、沖封管要求（輸液前后必須沖封管，禁止暴力沖管）、穿刺側(cè)肢體禁忌（不提重物、不測量血壓、不做靜脈穿刺）、異常情況識別（發(fā)熱、穿刺部位紅腫疼痛、導(dǎo)管堵塞或脫出需及時(shí)就醫(yī)）。書面指導(dǎo)：發(fā)放《PICC導(dǎo)管維護(hù)手冊》，手冊包含維護(hù)流程、注意事項(xiàng)、應(yīng)急處理方法，圖文并茂；在病房張貼PICC維護(hù)流程圖，標(biāo)注重點(diǎn)內(nèi)容（如沖封管步驟、異常情況聯(lián)系電話），方便患者及家屬隨時(shí)查看。操作演示：護(hù)士現(xiàn)場演示握拳、屈伸肘關(guān)節(jié)等正確活動(dòng)方式，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)；演示敷料更換時(shí)的觀察要點(diǎn)，告知如何判斷穿刺部位是否異常（如紅腫范圍、分泌物顏色）?？己朔答仯盒毯笸ㄟ^提問考核掌握情況，如“敷料多久更換一次？”“出現(xiàn)哪些情況需要聯(lián)系醫(yī)生？”，對回答不準(zhǔn)確的內(nèi)容再次宣教；出院前（6月26日）再次考核，患者及家屬能正確回答所有問題，能演示正確的肢體活動(dòng)方法，知識掌握良好。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者于2025年6月26日出院，住院14天。出院時(shí)評估結(jié)果如下：PICC導(dǎo)管情況：穿刺部位皮膚完整，無紅腫、熱痛及分泌物，導(dǎo)管通暢，無堵塞、脫出，胸部X線檢查示導(dǎo)管尖端仍位于T5-T6水平，無感染、血栓等并發(fā)癥。生理指標(biāo)：體溫36.8℃，血常規(guī)示白細(xì)胞4.8×10?/L、中性粒細(xì)胞2.6×10?/L、血紅蛋白108g/L、血小板162×10?/L；生化示白蛋白33g/L、空腹血糖7.2mmol/L；右上肢肘上10cm周徑26.2cm，左上肢25.6cm，差值0.6cm；每日尿量2000ml，體液平衡；乏力評分2分，無疼痛，舒適度良好。知識掌握：患者及家屬能完整復(fù)述PICC維護(hù)流程，正確演示肢體活動(dòng)方法，準(zhǔn)確識別發(fā)熱、穿刺部位紅腫等異常情況，知曉化療期間飲食（低鹽低脂、高蛋白）及休息（避免勞累）注意事項(xiàng)。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)置管前評估全面：不僅評估血管條件、凝血功能，還結(jié)合患者高血壓、糖尿病基礎(chǔ)病史及營養(yǎng)狀況制定置管方案，如選擇直徑較粗的右上肢貴要靜脈，避免穿刺困難；考慮患者低蛋白血癥，提前準(zhǔn)備營養(yǎng)支持，為置管安全奠定基礎(chǔ)。無菌操作嚴(yán)格：置管過程中從環(huán)境消毒、皮膚消毒到敷料固定，均嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，如超聲探頭使用無菌套、皮膚消毒范圍達(dá)15cm，有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)，患者住院期間無感染發(fā)生。并發(fā)癥預(yù)防及時(shí)：針對感染、血栓等常見并發(fā)癥，提前采取預(yù)防措施，如使用G-CSF升高白細(xì)胞、低分子肝素預(yù)防血栓、規(guī)范沖封管，避免并發(fā)癥發(fā)生，保障導(dǎo)管功能良好。個(gè)性化護(hù)理到位：根據(jù)患者口味調(diào)整飲食方案（如將清蒸魚改為紅燒魚）、根據(jù)敷料過敏情況更換敷料類型（透明敷料換紗布敷料）、根據(jù)乏力程度制定活動(dòng)計(jì)劃，體現(xiàn)個(gè)性化護(hù)理理念，提高患者依從性和舒適度。（三）護(hù)理不足知識宣教深度不足：初期宣教僅強(qiáng)調(diào)“怎么做”，未充分解釋“為什么”，如未告知患者“不提重物”是為了避免導(dǎo)管移位或損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致患者初期因擔(dān)心導(dǎo)管脫落而不敢活動(dòng)，影響血液循環(huán)。營養(yǎng)評