射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：多維對(duì)比與臨床抉擇一、引言1.1研究背景與意義心力衰竭（HeartFailure，HF）是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段，嚴(yán)重威脅人類健康，被稱為“心血管病的最后戰(zhàn)場(chǎng)”。隨著人口老齡化的加劇以及心血管疾病診療技術(shù)的進(jìn)步，患者生存期得以延長(zhǎng)，心力衰竭的患病率呈持續(xù)上升趨勢(shì)，給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LeftVentricularEjectionFraction，LVEF）的不同，心力衰竭可分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HeartFailurewithReducedEjectionFraction，HFrEF，LVEF≤40%）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HeartFailurewithPreservedEjectionFraction，HFpEF，LVEF≥50%）和射血分?jǐn)?shù)中間范圍的心衰（HeartFailurewithMid-rangeEjectionFraction，HFmrEF，LVEF40%-50%）。其中，HFpEF在全球范圍內(nèi)的患病率持續(xù)攀升，已成為心力衰竭的主要類型之一。西方國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，在所有心衰中，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰大約各占20%-25%，而在亞洲，這一比例較高，大約為35%-45%。2020中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告入選了我國(guó)113家醫(yī)院3.5萬(wàn)例心衰患者，發(fā)現(xiàn)中國(guó)心衰患者中，38.0%為射血分?jǐn)?shù)保留心衰。并且，HFpEF患者住院率和病死率與HFrEF相當(dāng)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。HFpEF的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及心肌細(xì)胞功能異常、心肌纖維化、血管內(nèi)皮功能障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及心臟結(jié)構(gòu)改變等多個(gè)方面。與HFrEF不同，HFpEF主要以心室舒張功能障礙為特征，表現(xiàn)為心室主動(dòng)充盈障礙及心室肌順應(yīng)性減退，同時(shí)常伴有高血壓、糖尿病、肥胖、心房顫動(dòng)等多種合并癥，進(jìn)一步增加了其診斷和治療的難度。準(zhǔn)確診斷HFpEF對(duì)于制定合理的治療方案和改善患者預(yù)后至關(guān)重要。然而，目前HFpEF的診斷缺乏金標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、利鈉肽水平以及心臟超聲等檢查結(jié)果綜合判斷，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用中存在一定的差異。例如，對(duì)于利鈉肽的診斷閾值，不同指南和研究推薦有所不同；心臟超聲中評(píng)估舒張功能的指標(biāo)眾多且缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這使得臨床醫(yī)生在診斷HFpEF時(shí)面臨困惑，容易導(dǎo)致誤診和漏診。不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HFpEF患者的治療決策產(chǎn)生直接影響。若診斷不準(zhǔn)確，可能導(dǎo)致治療不足或過(guò)度治療。對(duì)于誤診為HFpEF的患者，可能給予不必要的抗心衰治療，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；而漏診的患者則可能錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，病情逐漸惡化。此外，準(zhǔn)確的診斷有助于判斷患者的預(yù)后。研究表明，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下確診的HFpEF患者，其心血管事件發(fā)生率、住院率和死亡率存在差異。因此，深入對(duì)比分析射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭不同診斷標(biāo)準(zhǔn)，篩選出準(zhǔn)確性高、實(shí)用性強(qiáng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于提高HFpEF的診療水平，改善患者的預(yù)后具有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值，能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供更科學(xué)、合理的診斷依據(jù)，優(yōu)化治療方案，降低醫(yī)療成本，最終提高患者的生活質(zhì)量，減輕社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)。1.2國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀在國(guó)外，HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究由來(lái)已久。早期，對(duì)于HFpEF的診斷缺乏統(tǒng)一規(guī)范，主要依靠臨床癥狀和簡(jiǎn)單的心臟檢查。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，心臟超聲逐漸成為評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要手段，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）也被廣泛應(yīng)用于心力衰竭的分類和診斷，當(dāng)LVEF≥50%時(shí)，被初步認(rèn)定為HFpEF。但單純依靠LVEF診斷HFpEF存在局限性，不能準(zhǔn)確反映心臟的舒張功能和整體狀況。為了更準(zhǔn)確地診斷HFpEF，國(guó)外學(xué)者開(kāi)始關(guān)注利鈉肽水平在診斷中的作用。利鈉肽家族中的B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）能夠反映心臟的容量負(fù)荷和壓力負(fù)荷，在HFpEF診斷中具有重要價(jià)值。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在相關(guān)指南中推薦，將BNP≥35pg/ml或NT-proBNP≥125pg/ml作為竇性心律患者HFpEF的診斷閾值之一；對(duì)于房顫患者，診斷閾值則提高到BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml。然而，不同研究對(duì)利鈉肽診斷閾值的最佳界定仍存在爭(zhēng)議，部分研究指出，肥胖、腎功能不全等因素會(huì)影響利鈉肽的水平，導(dǎo)致診斷結(jié)果出現(xiàn)偏差。心臟超聲檢查除了LVEF外，舒張功能指標(biāo)也成為研究熱點(diǎn)。二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣?組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥/e'）被認(rèn)為是評(píng)估左心室舒張功能的重要指標(biāo)。一些研究表明，E/e'≥15時(shí)，提示左心室充盈壓升高，對(duì)HFpEF的診斷具有較高的特異性和敏感性。美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)（ASE）和歐洲心血管影像協(xié)會(huì)（EACVI）聯(lián)合發(fā)布的指南中，對(duì)心臟超聲評(píng)估HFpEF的舒張功能指標(biāo)進(jìn)行了詳細(xì)闡述，但不同研究對(duì)于這些指標(biāo)的最佳截?cái)嘀岛徒M合方式尚未達(dá)成一致。此外，國(guó)外還提出了一些綜合診斷評(píng)分系統(tǒng)，如H?FPEF評(píng)分和HFA-PEFF評(píng)分。H?FPEF評(píng)分通過(guò)評(píng)估高血壓、體重指數(shù)、房顫、肺動(dòng)脈高壓、年齡和充盈壓升高六個(gè)因素，對(duì)HFpEF的可能性進(jìn)行量化評(píng)估，評(píng)分≥6分高度提示HFpEF。HFA-PEFF評(píng)分則涉及心衰的預(yù)測(cè)試評(píng)估、超聲心動(dòng)圖和利鈉肽評(píng)分、功能測(cè)試以及特殊的影像學(xué)/活檢/基因檢測(cè)等多個(gè)方面，以確定病因和診斷HFpEF。這些評(píng)分系統(tǒng)在一定程度上提高了HFpEF診斷的準(zhǔn)確性和客觀性，但在臨床應(yīng)用中的普及程度和認(rèn)可度仍有待提高。在國(guó)內(nèi)，HFpEF的研究起步相對(duì)較晚，但近年來(lái)發(fā)展迅速。國(guó)內(nèi)學(xué)者在借鑒國(guó)外研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)人群的特點(diǎn)，對(duì)HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了深入探討。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南對(duì)HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確規(guī)定，除了強(qiáng)調(diào)心衰的癥狀和體征、LVEF≥50%外，還注重心臟結(jié)構(gòu)的改變，如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大等，以及舒張功能不全的證據(jù)。同時(shí)，指南也參考了國(guó)外對(duì)利鈉肽和心臟超聲舒張功能指標(biāo)的研究成果，推薦將其用于HFpEF的輔助診斷。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)HFpEF患者具有獨(dú)特的臨床特點(diǎn)。與國(guó)外研究相比，我國(guó)患者合并高血壓、糖尿病等代謝性疾病的比例較高，這些合并癥與HFpEF的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，在診斷過(guò)程中需要綜合考慮。一些國(guó)內(nèi)研究還關(guān)注到中醫(yī)證候在HFpEF診斷中的價(jià)值，通過(guò)對(duì)患者癥狀、舌象、脈象等進(jìn)行綜合分析，探索中醫(yī)辨證與HFpEF診斷及病情評(píng)估的相關(guān)性，為HFpEF的診斷提供了新的思路和方法。盡管國(guó)內(nèi)外在HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)的研究方面取得了一定的成果，但目前仍存在諸多爭(zhēng)議。不同診斷標(biāo)準(zhǔn)之間的差異，導(dǎo)致臨床實(shí)踐中對(duì)HFpEF的診斷存在不一致性，影響了患者的治療和預(yù)后評(píng)估。此外，對(duì)于一些特殊人群，如肥胖患者、腎功能不全患者、老年人等，現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否適用還需要進(jìn)一步研究驗(yàn)證。因此，建立更加準(zhǔn)確、統(tǒng)一、適用于不同人群的HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)，仍是當(dāng)前心血管領(lǐng)域研究的重要課題。1.3研究目的與方法本研究旨在深入對(duì)比分析射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異、優(yōu)勢(shì)與局限性，明確各診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用價(jià)值，篩選出準(zhǔn)確性高、實(shí)用性強(qiáng)、適用范圍廣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確診斷HFpEF提供科學(xué)依據(jù)，提高診療水平，改善患者預(yù)后。具體研究方法如下：文獻(xiàn)研究法：全面檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)文獻(xiàn)，包括學(xué)術(shù)期刊論文、學(xué)位論文、臨床指南、專家共識(shí)等。檢索數(shù)據(jù)庫(kù)涵蓋PubMed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)等。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的系統(tǒng)梳理和分析，了解不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)展歷程、具體內(nèi)容、應(yīng)用情況以及研究現(xiàn)狀，總結(jié)現(xiàn)有研究的成果與不足，為本研究提供理論基礎(chǔ)和研究思路。病例分析法：收集某地區(qū)多家醫(yī)院心內(nèi)科收治的HFpEF疑似病例資料，納入病例需滿足年齡18歲及以上，有典型的心衰癥狀和體征，且左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%。排除標(biāo)準(zhǔn)包括急性心肌梗死急性期、嚴(yán)重瓣膜性心臟病、先天性心臟病、心肌病等其他明確病因?qū)е碌男牧λソ?。?duì)收集到的病例，分別按照不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷評(píng)估，詳細(xì)記錄各診斷標(biāo)準(zhǔn)下的診斷結(jié)果。同時(shí)，收集患者的一般資料（如年齡、性別、體重指數(shù)等）、臨床癥狀、合并癥情況、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（利鈉肽水平、腎功能指標(biāo)等）以及心臟超聲等影像學(xué)檢查結(jié)果。運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，分析不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)HFpEF診斷的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)，比較各診斷標(biāo)準(zhǔn)在不同亞組（如不同年齡、性別、合并癥情況等）中的診斷效能差異。專家訪談法：邀請(qǐng)心血管領(lǐng)域的知名專家、臨床醫(yī)生進(jìn)行訪談。訪談專家應(yīng)具有豐富的HFpEF臨床診療經(jīng)驗(yàn)和深入的研究成果，涵蓋心內(nèi)科專家、超聲心動(dòng)圖專家、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專家等。通過(guò)面對(duì)面訪談或電話訪談的方式，向?qū)＜伊私馑麄冊(cè)谂R床實(shí)踐中對(duì)不同HFpEF診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用體會(huì)、遇到的問(wèn)題以及對(duì)診斷標(biāo)準(zhǔn)改進(jìn)的建議。整理專家訪談內(nèi)容，提取關(guān)鍵信息，結(jié)合文獻(xiàn)研究和病例分析結(jié)果，從臨床實(shí)踐角度對(duì)不同診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，為研究結(jié)論的形成提供專家意見(jiàn)支持。二、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭概述2.1HFpEF的定義與概念演變射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（HFpEF）是一種具有獨(dú)特病理生理特征和臨床表現(xiàn)的心衰類型。目前，HFpEF定義為存在心力衰竭的癥狀和體征，同時(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%。這一定義強(qiáng)調(diào)了LVEF在正常范圍，但患者卻出現(xiàn)了心衰相關(guān)的癥狀，如呼吸困難、乏力、水腫等，提示其發(fā)病機(jī)制并非主要源于心臟收縮功能障礙，而是與舒張功能異常、心肌結(jié)構(gòu)改變以及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂等多種因素密切相關(guān)。HFpEF的概念演變反映了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)π牧λソ哒J(rèn)識(shí)的不斷深化。早期，心力衰竭主要被分為收縮性心衰和舒張性心衰，當(dāng)時(shí)認(rèn)為收縮性心衰是由于心肌收縮功能受損導(dǎo)致心排血量降低，而舒張性心衰則是指心肌收縮功能正常，但舒張功能異常引起的心力衰竭。隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)單純以收縮或舒張功能來(lái)劃分心衰過(guò)于簡(jiǎn)單，不能全面涵蓋心力衰竭的復(fù)雜病理生理過(guò)程。20世紀(jì)90年代中晚期，HFpEF被稱為收縮功能正常的心衰（HFnEF），這一命名強(qiáng)調(diào)了心臟收縮功能在正常范圍，但患者仍有心衰癥狀。之后，隨著對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的進(jìn)一步拓展，其命名又改為收縮功能保留的心衰或保留收縮功能的心衰，更加突出了心臟收縮功能保留這一特點(diǎn)。近年來(lái)，統(tǒng)一將其定義為射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），這一名稱不僅明確了LVEF的界限，還強(qiáng)調(diào)了其與射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）在病理生理、診斷和治療等方面的差異。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）心衰診治指南的發(fā)布，對(duì)HFpEF的定義和分類產(chǎn)生了重要影響。該指南明確將心衰分為3類，即HFpEF（LVEF≥50%）、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰（HFmrEF，LVEF40%-50%）和射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF，LVEF≤40%）。這種基于LVEF的分類方法，使臨床醫(yī)生能夠更清晰地對(duì)不同類型的心衰進(jìn)行診斷和治療，為HFpEF的研究和臨床實(shí)踐提供了重要的框架。此后，各國(guó)的心力衰竭指南和專家共識(shí)大多采用了類似的分類方法，并在此基礎(chǔ)上不斷完善HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療策略。例如，中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南也參考了國(guó)際上的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我國(guó)人群特點(diǎn)，對(duì)HFpEF的診斷和治療進(jìn)行了規(guī)范和指導(dǎo)，進(jìn)一步推動(dòng)了HFpEF診療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化進(jìn)程。2.2HFpEF的流行病學(xué)特征HFpEF的發(fā)病率和患病率呈現(xiàn)出顯著的上升趨勢(shì)，給全球公共衛(wèi)生帶來(lái)了沉重負(fù)擔(dān)。全球范圍內(nèi)，心衰患者中約有40%-71%為HFpEF。西方國(guó)家數(shù)據(jù)顯示，在所有心衰中，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰大約各占20%-25%，而在亞洲，這一比例較高，大約為35%-45%。2020中國(guó)心力衰竭醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)告入選了我國(guó)113家醫(yī)院3.5萬(wàn)例心衰患者，發(fā)現(xiàn)中國(guó)心衰患者中，38.0%為射血分?jǐn)?shù)保留心衰。隨著人口老齡化的加劇以及高血壓、糖尿病等慢性疾病患病率的增加，HFpEF的患病人數(shù)預(yù)計(jì)將持續(xù)增長(zhǎng)。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明，在過(guò)去幾十年中，HFpEF的患病率呈穩(wěn)步上升態(tài)勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030年，美國(guó)HFpEF患者人數(shù)將達(dá)到650萬(wàn)以上。在我國(guó)，隨著人口老齡化進(jìn)程的加速，HFpEF的患病率也在逐漸升高，成為心血管領(lǐng)域面臨的重要挑戰(zhàn)之一。HFpEF好發(fā)于老年人群、女性以及合并多種慢性疾病的患者。年齡是HFpEF的重要危險(xiǎn)因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，HFpEF的發(fā)病率顯著增加。80歲以上的人群心衰患病率將近12％，且以HFpEF更為多見(jiàn)。老年人心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生生理性退變，心肌纖維化、血管僵硬度增加等因素導(dǎo)致心臟舒張功能受損，從而增加了HFpEF的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。女性患HFpEF的比例相對(duì)較高，中國(guó)人群研究結(jié)果表明，女性心力衰竭患病率高，射血數(shù)保留的心力衰竭更為常見(jiàn)，這可能與女性激素水平變化、心血管系統(tǒng)對(duì)壓力的反應(yīng)性以及合并癥特點(diǎn)等因素有關(guān)。此外，高血壓、糖尿病、肥胖、房顫等慢性疾病與HFpEF的發(fā)生密切相關(guān)，超過(guò)60%的HFpEF患者合并有高血壓，28%-40%的患者合并糖尿病。這些合并癥通過(guò)不同的病理生理機(jī)制，如神經(jīng)內(nèi)分泌激活、心肌代謝紊亂、心臟結(jié)構(gòu)重塑等，導(dǎo)致心臟舒張功能障礙，進(jìn)而引發(fā)HFpEF。HFpEF患者的住院率和死亡率較高，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。HFpEF患者住院的主要原因包括急性心衰失代償、心律失常、肺部感染等。我國(guó)心衰中心對(duì)41708名住院HFpEF患者分析顯示，出院后1年內(nèi)再住院率為22.2%，而再住院患者死亡率為13.6%。在觀察性研究中，HFpEF的住院率和死亡率與HFrEF相近，5年死亡率為50%-75%。HFpEF患者的醫(yī)療費(fèi)用也十分高昂，住院治療、再住院等直接醫(yī)療支出是總醫(yī)療支出的主要部分。在西方國(guó)家，心衰患者每年的醫(yī)療花費(fèi)高達(dá)2.5萬(wàn)歐元。隨著HFpEF患病率的增加，預(yù)計(jì)未來(lái)全球范圍內(nèi)HFpEF相關(guān)的醫(yī)療支出將顯著上升，這不僅給患者家庭帶來(lái)了經(jīng)濟(jì)壓力，也對(duì)社會(huì)醫(yī)療資源造成了巨大的挑戰(zhàn)。2.3HFpEF的病理生理機(jī)制HFpEF的病理生理機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)方面，主要包括心臟舒張功能障礙、心肌重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活、血管內(nèi)皮功能障礙以及心臟外因素的影響等。這些機(jī)制相互關(guān)聯(lián)，共同導(dǎo)致了HFpEF的發(fā)生和發(fā)展，并且與HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)。心臟舒張功能障礙是HFpEF的核心病理生理改變之一，主要表現(xiàn)為心室主動(dòng)舒張能力受損和被動(dòng)順應(yīng)性降低，導(dǎo)致心臟充盈功能障礙。在HFpEF患者中，由于心肌細(xì)胞的鈣離子處理異常，使得心肌舒張期鈣離子的攝取和釋放過(guò)程受到影響。正常情況下，心肌舒張時(shí)，肌漿網(wǎng)會(huì)迅速攝取鈣離子，使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度降低，從而心肌舒張。而在HFpEF患者中，肌漿網(wǎng)攝取鈣離子的能力下降，導(dǎo)致鈣離子在細(xì)胞內(nèi)持續(xù)存在，阻礙了心肌的正常舒張。此外，心肌細(xì)胞的能量代謝異常也會(huì)影響舒張功能。心肌舒張需要消耗能量，當(dāng)能量供應(yīng)不足時(shí)，心肌舒張功能會(huì)受到損害。有研究表明，HFpEF患者的心肌細(xì)胞中，線粒體功能異常，氧化磷酸化過(guò)程受損，導(dǎo)致ATP生成減少，無(wú)法滿足心肌舒張的能量需求。這些舒張功能障礙的表現(xiàn)與HFpEF的診斷密切相關(guān)，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，常常通過(guò)心臟超聲等檢查手段來(lái)評(píng)估舒張功能，如二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣?組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥/e'）等指標(biāo)，E/e'比值升高提示左心室舒張功能障礙，對(duì)HFpEF的診斷具有重要意義。心肌重構(gòu)也是HFpEF的重要病理生理機(jī)制，主要包括心肌細(xì)胞肥大、間質(zhì)纖維化和心肌組織僵硬度增加。長(zhǎng)期的壓力負(fù)荷或容量負(fù)荷增加，如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄等，會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞受到機(jī)械應(yīng)力刺激，從而引發(fā)一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活，促使心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成增加，細(xì)胞體積增大，發(fā)生心肌肥厚。在心肌肥厚的過(guò)程中，心肌細(xì)胞外基質(zhì)的成分和結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生改變，膠原蛋白合成增加，降解減少，導(dǎo)致間質(zhì)纖維化。心肌纖維化使心肌組織的僵硬度增加，順應(yīng)性降低，進(jìn)一步影響心臟的舒張功能。研究發(fā)現(xiàn)，在HFpEF患者中，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活是導(dǎo)致心肌重構(gòu)的重要因素之一。RAAS激活后，血管緊張素Ⅱ水平升高，它可以刺激心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，促進(jìn)心肌重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展。在診斷HFpEF時(shí)，心臟超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)左心室肥厚、左心房擴(kuò)大等心肌重構(gòu)的表現(xiàn)，這些指標(biāo)也是診斷HFpEF的重要依據(jù)之一。神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活在HFpEF的發(fā)病過(guò)程中也起著關(guān)鍵作用，RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）的過(guò)度激活是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂的主要表現(xiàn)。當(dāng)心臟功能受損時(shí)，機(jī)體為了維持心輸出量和血壓，會(huì)激活RAAS和SNS。RAAS激活后，血管緊張素Ⅱ生成增加，它不僅可以直接導(dǎo)致血管收縮，增加心臟后負(fù)荷，還能促進(jìn)醛固酮的分泌，導(dǎo)致水鈉潴留，增加心臟前負(fù)荷。同時(shí)，血管緊張素Ⅱ還可以刺激心肌細(xì)胞肥大和纖維化，進(jìn)一步加重心肌重構(gòu)。SNS激活后，去甲腎上腺素釋放增加，使心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)，短期內(nèi)可以維持心輸出量，但長(zhǎng)期過(guò)度激活會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞損傷、凋亡，增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并且使心臟的能量消耗增加，進(jìn)一步損害心臟功能。利鈉肽系統(tǒng)作為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的重要組成部分，在HFpEF的病理生理過(guò)程中也具有重要作用。利鈉肽家族中的B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）主要由心室肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心室壁受到牽拉或壓力負(fù)荷增加時(shí)，利鈉肽分泌增加。在HFpEF診斷中，BNP和NT-proBNP水平的檢測(cè)是重要的輔助指標(biāo)，其水平升高提示心力衰竭的可能性，有助于HFpEF的診斷和病情評(píng)估。血管內(nèi)皮功能障礙在HFpEF的發(fā)生發(fā)展中也不容忽視，血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅是血液與組織之間的屏障，還能分泌多種生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管的舒縮功能、細(xì)胞增殖和炎癥反應(yīng)等。在HFpEF患者中，由于多種危險(xiǎn)因素的存在，如高血壓、糖尿病、肥胖等，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，一氧化氮（NO）等血管舒張因子的合成和釋放減少，而內(nèi)皮素-1（ET-1）等血管收縮因子的分泌增加，使得血管舒張功能障礙，血管阻力增加，心臟后負(fù)荷加重。此外，血管內(nèi)皮功能障礙還會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、血小板聚集和血栓形成，進(jìn)一步加重心血管系統(tǒng)的損傷。研究表明，血管內(nèi)皮功能障礙與HFpEF患者的運(yùn)動(dòng)耐力下降、心功能惡化密切相關(guān)。在診斷HFpEF時(shí)，雖然目前沒(méi)有直接檢測(cè)血管內(nèi)皮功能的常規(guī)指標(biāo)，但通過(guò)評(píng)估患者的合并癥情況以及一些間接指標(biāo)，如血流介導(dǎo)的血管舒張功能（FMD）等，可以間接反映血管內(nèi)皮功能狀態(tài)，為HFpEF的診斷和病情評(píng)估提供參考。心臟外因素如肥胖、糖尿病、腎功能不全等合并癥，對(duì)HFpEF的病理生理過(guò)程也有重要影響。肥胖是HFpEF的重要危險(xiǎn)因素之一，肥胖患者常伴有代謝紊亂，如胰島素抵抗、血脂異常等，這些因素會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞脂肪堆積、能量代謝異常，進(jìn)而影響心臟功能。同時(shí)，肥胖還會(huì)使心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌肥厚和心臟舒張功能障礙。糖尿病患者由于長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，會(huì)引發(fā)一系列代謝紊亂和微血管病變。高血糖會(huì)使心肌細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖代謝異常，導(dǎo)致能量生成減少，同時(shí)還會(huì)激活多元醇通路、蛋白激酶C通路等，引起心肌細(xì)胞損傷、纖維化和凋亡，導(dǎo)致心臟舒張和收縮功能障礙。腎功能不全時(shí)，腎臟排泄功能受損，水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加，心臟前負(fù)荷加重。同時(shí)，腎功能不全還會(huì)引起腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷和心肌重構(gòu)。在診斷HFpEF時(shí)，需要全面評(píng)估患者的合并癥情況，這些心臟外因素不僅參與了HFpEF的發(fā)病過(guò)程，還會(huì)影響HFpEF的診斷和治療決策。三、常見(jiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)解析3.1基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)3.1.1射血分?jǐn)?shù)指標(biāo)界定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）是目前用于界定HFpEF的關(guān)鍵指標(biāo)，其定義為心臟每次搏動(dòng)時(shí)左心室泵出的血量占心室舒張末期容積的百分比。在多數(shù)指南和研究中，將LVEF≥50%作為診斷HFpEF的重要依據(jù)。這一界定主要基于大量的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。正常心臟的LVEF通常處于一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的范圍，當(dāng)LVEF≥50%時(shí)，理論上提示心臟的收縮功能基本正常，但患者卻出現(xiàn)了心力衰竭的癥狀和體征，此時(shí)應(yīng)考慮HFpEF的可能性。例如，在多項(xiàng)大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)LVEF≥50%的心衰患者在臨床特征、病理生理機(jī)制以及治療反應(yīng)等方面與LVEF降低的心衰患者存在顯著差異，從而明確了HFpEF作為一種獨(dú)立心衰類型的地位。不同指南對(duì)LVEF指標(biāo)的界定存在一定的微調(diào)。歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）2021年發(fā)布的心衰指南中，將HFpEF定義為L(zhǎng)VEF≥50%，這一標(biāo)準(zhǔn)在國(guó)際上被廣泛引用，為臨床診斷提供了重要的參考框架。而美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（ACC/AHA）在相關(guān)指南中，雖然也將LVEF≥50%作為HFpEF的主要界定標(biāo)準(zhǔn)，但在具體應(yīng)用時(shí)，會(huì)結(jié)合患者的臨床癥狀、合并癥等因素進(jìn)行綜合判斷，對(duì)于一些特殊情況，如患者存在心肌缺血、心律失常等疾病時(shí)，即使LVEF略高于50%，也會(huì)謹(jǐn)慎評(píng)估是否存在HFpEF的可能。中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南同樣采用LVEF≥50%作為HFpEF的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但強(qiáng)調(diào)在診斷過(guò)程中要充分考慮我國(guó)人群的特點(diǎn)，如高血壓、糖尿病等合并癥的高發(fā)情況，這些合并癥可能對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而影響HFpEF的診斷。這種微調(diào)反映了不同地區(qū)和組織在臨床實(shí)踐和研究中的差異。不同地區(qū)的人群在心血管疾病的流行病學(xué)特征、遺傳背景以及生活方式等方面存在差異，這些因素可能導(dǎo)致HFpEF的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)有所不同。例如，亞洲人群中高血壓、糖尿病等代謝性疾病的患病率較高，這些疾病更容易導(dǎo)致心臟舒張功能障礙，進(jìn)而引發(fā)HFpEF，因此在診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用上可能需要更加靈活，綜合考慮多種因素。同時(shí)，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對(duì)于HFpEF的認(rèn)識(shí)也在不斷更新，指南的微調(diào)也是為了更好地適應(yīng)新的研究成果和臨床需求，提高診斷的準(zhǔn)確性和可靠性。3.1.2心臟結(jié)構(gòu)異常判定心臟結(jié)構(gòu)異常在HFpEF的診斷中具有重要意義，左心室肥厚和左心房擴(kuò)大是常見(jiàn)的心臟結(jié)構(gòu)改變，可通過(guò)超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查手段進(jìn)行判定。左心室肥厚是HFpEF患者常見(jiàn)的心臟結(jié)構(gòu)異常表現(xiàn)之一。在超聲診斷中，左心室肥厚主要依據(jù)左心室心肌厚度和質(zhì)量的增加來(lái)判斷。通常，當(dāng)左心室后壁厚度（LVPW）和室間隔厚度（IVS）均大于11mm，或左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）男性大于115g/m2、女性大于95g/m2時(shí)，可診斷為左心室肥厚。左心室肥厚的發(fā)生機(jī)制與多種因素有關(guān)，長(zhǎng)期的壓力負(fù)荷增加，如高血壓，是導(dǎo)致左心室肥厚的主要原因之一。當(dāng)血壓長(zhǎng)期升高時(shí)，心臟需要克服更大的阻力將血液泵出，這使得左心室心肌細(xì)胞受到機(jī)械應(yīng)力刺激，引發(fā)一系列信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活，促使心肌細(xì)胞蛋白質(zhì)合成增加，細(xì)胞體積增大，從而導(dǎo)致左心室肥厚。左心室肥厚會(huì)使心肌組織的僵硬度增加，順應(yīng)性降低，影響心臟的舒張功能，進(jìn)一步加重HFpEF的病情。左心房擴(kuò)大也是HFpEF的重要心臟結(jié)構(gòu)改變。超聲心動(dòng)圖檢查中，可通過(guò)測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑（LAD）來(lái)評(píng)估左心房大小。一般認(rèn)為，當(dāng)LAD大于35mm時(shí)，提示左心房擴(kuò)大。左心房擴(kuò)大的主要原因是左心室舒張功能障礙，導(dǎo)致左心室充盈受阻，左心房?jī)?nèi)壓力升高，長(zhǎng)期的壓力負(fù)荷增加使得左心房逐漸擴(kuò)張。左心房擴(kuò)大不僅會(huì)影響心臟的正常節(jié)律，增加房顫等心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)進(jìn)一步加重心臟的負(fù)擔(dān)，影響心臟的整體功能。研究表明，左心房擴(kuò)大與HFpEF患者的預(yù)后密切相關(guān)，左心房擴(kuò)大程度越嚴(yán)重，患者的心衰癥狀往往越明顯，住院率和死亡率也相對(duì)較高。除了左心室肥厚和左心房擴(kuò)大外，心臟結(jié)構(gòu)異常還可能包括其他方面的改變，如心臟瓣膜病變、心肌纖維化等。心臟瓣膜病變，如二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣狹窄等，會(huì)影響心臟的血流動(dòng)力學(xué)，增加心臟的負(fù)荷，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。心肌纖維化則是指心肌組織中膠原蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)成分的異常沉積，使得心肌組織的彈性降低，僵硬度增加，影響心臟的舒張和收縮功能。這些心臟結(jié)構(gòu)異常往往相互關(guān)聯(lián)，共同參與了HFpEF的發(fā)病過(guò)程，在診斷HFpEF時(shí)，需要綜合考慮多種心臟結(jié)構(gòu)改變，結(jié)合患者的臨床癥狀和其他檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的診斷。3.1.3舒張功能障礙評(píng)估舒張功能障礙是HFpEF的核心病理生理改變之一，準(zhǔn)確評(píng)估舒張功能對(duì)于HFpEF的診斷至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中，常用E/A比值、E/e’比值等指標(biāo)來(lái)評(píng)估心臟的舒張功能。E/A比值是通過(guò)心臟超聲測(cè)量二尖瓣血流頻譜得到的指標(biāo)，E峰代表左心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?，A峰代表舒張晚期（心房收縮期）的充盈峰，E/A比值反映了心室舒張?jiān)缙诤屯砥诔溆俣鹊南鄬?duì)大小。在正常情況下，心室舒張?jiān)缙谧笮氖覊毫ρ杆傧陆?，左心房血液快速流入左心室，形成較高的E峰，而舒張晚期心房收縮進(jìn)一步推動(dòng)血液流入左心室形成A峰，此時(shí)E/A比值大于1。當(dāng)心臟出現(xiàn)舒張功能障礙時(shí)，左心室舒張?jiān)缙诘闹鲃?dòng)松弛能力受損，E峰降低，而心房收縮代償性增強(qiáng)，A峰相對(duì)升高，導(dǎo)致E/A比值小于1。例如，在高血壓性心臟病、冠心病等疾病引起的HFpEF患者中，常?？梢杂^察到E/A比值的降低，提示舒張功能障礙的存在。然而，E/A比值受多種因素的影響，如心率、心臟負(fù)荷、年齡等，在某些情況下，E/A比值可能出現(xiàn)假性正常化，即E/A比值大于1，但實(shí)際上心臟舒張功能已經(jīng)受損，這給診斷帶來(lái)了一定的挑戰(zhàn)。E/e’比值是二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥）與組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋╡’）的比值，該比值能夠更準(zhǔn)確地反映左心室舒張末壓和舒張功能。e’主要反映心肌的舒張功能，不受心臟負(fù)荷等因素的影響，而E受心臟負(fù)荷和心肌舒張功能的共同影響。因此，E/e’比值綜合了兩者的信息，當(dāng)E/e’比值升高時(shí)，提示左心室舒張末壓升高，舒張功能障礙。一般認(rèn)為，E/e’比值≥15時(shí)，高度提示左心室舒張功能障礙；當(dāng)E/e’比值在8-15之間時(shí)，需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)一步評(píng)估舒張功能。研究表明，E/e’比值在HFpEF的診斷中具有較高的特異性和敏感性，能夠有效地鑒別HFpEF與其他原因引起的呼吸困難。但E/e’比值的測(cè)量也存在一定的局限性，如檢查時(shí)需要患者配合良好，獲取準(zhǔn)確的二尖瓣瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)頻譜，對(duì)于肥胖、肺氣腫等患者，由于超聲圖像質(zhì)量不佳，可能會(huì)影響E/e’比值的測(cè)量準(zhǔn)確性。除了E/A比值和E/e’比值外，還有其他一些指標(biāo)可用于評(píng)估舒張功能，如等容舒張時(shí)間（IVRT）、肺靜脈血流頻譜等。IVRT是指心室從主動(dòng)脈瓣關(guān)閉到二尖瓣開(kāi)放之間的時(shí)間間隔，反映了心室的主動(dòng)舒張能力，正常情況下IVRT為70-100ms，當(dāng)IVRT延長(zhǎng)時(shí)，提示舒張功能障礙。肺靜脈血流頻譜可以反映左心房和左心室之間的壓力關(guān)系，通過(guò)觀察肺靜脈血流頻譜的形態(tài)和參數(shù)，如收縮期峰值流速（S）、舒張期峰值流速（D）、心房收縮期反向流速（Ar）等，也可以輔助評(píng)估舒張功能。這些指標(biāo)各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床診斷中，需要綜合運(yùn)用多種指標(biāo)，結(jié)合患者的具體情況，全面評(píng)估心臟的舒張功能，以提高HFpEF診斷的準(zhǔn)確性。3.2利鈉肽水平相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)3.2.1BNP與NT-proBNP的診斷閾值利鈉肽家族中的B型利鈉肽（BNP）和N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）在HFpEF的診斷中具有重要價(jià)值，其診斷閾值的界定是臨床診斷的關(guān)鍵。目前，多數(shù)指南和研究推薦將BNP>35pg/ml、NT-proBNP>125pg/ml作為竇性心律患者HFpEF的診斷閾值之一。這一閾值標(biāo)準(zhǔn)是基于大量的臨床研究和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。多項(xiàng)大規(guī)模的臨床研究表明，當(dāng)BNP和NT-proBNP水平超過(guò)上述閾值時(shí)，患者發(fā)生HFpEF的可能性顯著增加。例如，在一些針對(duì)疑似心衰患者的研究中，通過(guò)對(duì)患者的利鈉肽水平進(jìn)行檢測(cè)，并結(jié)合其他臨床檢查和隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)BNP>35pg/ml或NT-proBNP>125pg/ml的患者，其HFpEF的確診率明顯高于利鈉肽水平低于閾值的患者。對(duì)于房顫患者，由于房顫會(huì)導(dǎo)致心臟電生理和血流動(dòng)力學(xué)改變，影響利鈉肽的分泌和代謝，因此其診斷閾值有所提高。一般推薦將BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml作為房顫患者HFpEF的診斷閾值。房顫時(shí)，心房失去正常的收縮和舒張功能，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓力升高，心室充盈異常，這些改變會(huì)刺激利鈉肽的釋放，使得利鈉肽水平升高。研究發(fā)現(xiàn)，在房顫患者中，當(dāng)利鈉肽水平超過(guò)上述閾值時(shí)，其患HFpEF的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。準(zhǔn)確判斷利鈉肽水平對(duì)于HFpEF的診斷具有重要意義。當(dāng)利鈉肽水平超過(guò)診斷閾值時(shí)，提示患者可能存在心臟壓力或容量負(fù)荷過(guò)重，心臟功能受損，進(jìn)而增加了HFpEF的可能性。利鈉肽水平的升高還與HFpEF患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后相關(guān)，高水平的利鈉肽往往預(yù)示著患者的心衰癥狀更嚴(yán)重，住院率和死亡率更高。3.2.2利鈉肽在診斷中的作用機(jī)制利鈉肽在HFpEF診斷中發(fā)揮重要作用的機(jī)制主要與其反映心臟壓力和容量負(fù)荷的能力密切相關(guān)。BNP和NT-proBNP主要由心室肌細(xì)胞分泌，當(dāng)心臟受到各種因素的影響，如心室壁壓力升高、容量負(fù)荷增加時(shí)，心室肌細(xì)胞會(huì)受到牽拉刺激，從而促使利鈉肽的合成和釋放增加。在HFpEF患者中，由于心臟舒張功能障礙，左心室充盈受阻，左心室舒張末壓升高，導(dǎo)致心室壁張力增加，刺激心室肌細(xì)胞分泌BNP和NT-proBNP。同時(shí)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活也會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)利鈉肽的釋放。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)心衰時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）和交感神經(jīng)系統(tǒng)（SNS）被激活，這些系統(tǒng)的激活會(huì)導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，進(jìn)而刺激利鈉肽的分泌。利鈉肽通過(guò)與受體結(jié)合，發(fā)揮一系列生物學(xué)效應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體的水鈉平衡和血壓，以維持心臟的正常功能。BNP和NT-proBNP可以與利鈉肽受體結(jié)合，激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）水平升高，從而導(dǎo)致血管舒張、利鈉利尿和抑制RAAS等作用。當(dāng)利鈉肽水平升高時(shí)，提示心臟的壓力和容量負(fù)荷增加，心臟功能可能受損，這對(duì)于HFpEF的診斷具有重要的提示作用。通過(guò)檢測(cè)利鈉肽水平，醫(yī)生可以間接了解患者心臟的負(fù)荷狀態(tài)和功能情況，輔助診斷HFpEF。與其他診斷指標(biāo)相比，利鈉肽具有快速、準(zhǔn)確、可定量檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，能夠在早期發(fā)現(xiàn)心臟功能的異常，為臨床診斷和治療提供及時(shí)的依據(jù)。3.2.3影響利鈉肽水平的因素利鈉肽水平會(huì)受到多種因素的干擾，這在HFpEF的診斷中需要特別關(guān)注。年齡是影響利鈉肽水平的重要因素之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，利鈉肽水平會(huì)逐漸升高。老年人心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生生理性退變，心肌纖維化、舒張功能減退等因素導(dǎo)致心臟順應(yīng)性降低，心室壁壓力增加，從而刺激利鈉肽的分泌。研究表明，80歲以上人群的NT-proBNP水平明顯高于年輕人，其診斷閾值也相應(yīng)提高，一般認(rèn)為80歲以上人群NT-proBNP>450pg/ml才有診斷意義。因此，在診斷HFpEF時(shí)，對(duì)于不同年齡段的患者，需要采用不同的利鈉肽診斷閾值，以提高診斷的準(zhǔn)確性。腎功能不全也是影響利鈉肽水平的關(guān)鍵因素，腎功能受損時(shí)，利鈉肽的清除減少，導(dǎo)致其在體內(nèi)蓄積，水平升高。BNP和NT-proBNP主要通過(guò)腎臟排泄，當(dāng)腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，利鈉肽的排泄受阻，從而使血液中的利鈉肽水平升高。在慢性腎臟病患者中，即使沒(méi)有明顯的心衰癥狀，利鈉肽水平也可能升高，這給HFpEF的診斷帶來(lái)了干擾。研究發(fā)現(xiàn)，腎小球?yàn)V過(guò)率低于60ml/min/1.73m2時(shí)，NT-proBNP水平會(huì)顯著升高。因此，對(duì)于腎功能不全的患者，在診斷HFpEF時(shí)，需要綜合考慮腎功能指標(biāo)和利鈉肽水平，避免誤診。肥胖對(duì)利鈉肽水平也有顯著影響，肥胖患者的利鈉肽水平往往較低，可能導(dǎo)致HFpEF的漏診。肥胖患者常伴有代謝紊亂，如胰島素抵抗、血脂異常等，這些因素會(huì)影響利鈉肽的合成、分泌和代謝。研究表明，肥胖患者的脂肪組織會(huì)分泌一些細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）等，這些細(xì)胞因子可以抑制利鈉肽的基因表達(dá)和分泌，導(dǎo)致利鈉肽水平降低。此外，肥胖患者心臟的脂肪浸潤(rùn)也會(huì)影響心臟的正常功能，使得利鈉肽的分泌減少。因此，對(duì)于肥胖患者，在診斷HFpEF時(shí)，不能僅僅依賴?yán)c肽水平，需要結(jié)合其他臨床指標(biāo)和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。3.3綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)3.3.1H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)是一種用于評(píng)估HFpEF可能性的綜合評(píng)分工具，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。該評(píng)分系統(tǒng)通過(guò)對(duì)多個(gè)與HFpEF密切相關(guān)的因素進(jìn)行賦值，從而量化評(píng)估患者患HFpEF的可能性。具體各項(xiàng)指標(biāo)的賦值如下：高血壓：若患者存在高血壓病史，且正在接受降壓藥物治療或血壓控制不佳，賦值為1分；若血壓正常且無(wú)高血壓病史，賦值為0分。高血壓是HFpEF的重要危險(xiǎn)因素之一，長(zhǎng)期的高血壓會(huì)導(dǎo)致心臟壓力負(fù)荷增加，引起左心室肥厚和舒張功能障礙，進(jìn)而增加HFpEF的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。肥胖：采用體重指數(shù)（BMI）來(lái)衡量肥胖程度，當(dāng)BMI≥30kg/m2時(shí)，賦值為1分；BMI＜30kg/m2時(shí)，賦值為0分。肥胖與HFpEF的發(fā)生密切相關(guān)，肥胖患者常伴有代謝紊亂，如胰島素抵抗、血脂異常等，這些因素會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞脂肪堆積、能量代謝異常，進(jìn)而影響心臟功能。同時(shí)，肥胖還會(huì)使心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷增加，導(dǎo)致心肌肥厚和心臟舒張功能障礙。房顫：若患者存在房顫病史，無(wú)論是陣發(fā)性房顫還是持續(xù)性房顫，賦值為1分；無(wú)房顫病史則賦值為0分。房顫時(shí)，心房失去正常的收縮和舒張功能，導(dǎo)致心房?jī)?nèi)壓力升高，心室充盈異常，這些改變會(huì)刺激利鈉肽的釋放，使得利鈉肽水平升高，同時(shí)也會(huì)增加心臟的負(fù)擔(dān)，影響心臟的整體功能，與HFpEF的發(fā)生和發(fā)展密切相關(guān)。肺動(dòng)脈高壓：通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）來(lái)評(píng)估肺動(dòng)脈高壓情況，當(dāng)PASP≥35mmHg時(shí)，賦值為1分；PASP＜35mmHg時(shí)，賦值為0分。肺動(dòng)脈高壓會(huì)導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加，引起右心室肥厚和功能障礙，進(jìn)而影響左心室的舒張功能，在HFpEF患者中較為常見(jiàn)。年齡：以75歲為界，年齡≥75歲時(shí)，賦值為1分；年齡＜75歲時(shí)，賦值為0分。隨著年齡的增長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生生理性退變，心肌纖維化、血管僵硬度增加等因素導(dǎo)致心臟舒張功能受損，HFpEF的發(fā)病率顯著增加。充盈壓升高：通過(guò)心臟超聲測(cè)量E/e’比值來(lái)評(píng)估充盈壓升高情況，當(dāng)E/e’≥15時(shí)，賦值為1分；E/e’＜15時(shí)，賦值為0分。E/e’比值能夠更準(zhǔn)確地反映左心室舒張末壓和舒張功能，E/e’比值升高提示左心室舒張末壓升高，舒張功能障礙，對(duì)HFpEF的診斷具有重要意義。H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)的總分范圍為0-6分，評(píng)分越高，提示患HFpEF的可能性越大。一般認(rèn)為，評(píng)分≥6分高度提示HFpEF；評(píng)分4-5分，提示HFpEF可能性中等；評(píng)分≤3分，提示HFpEF可能性較低。在臨床實(shí)踐中，H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)能夠幫助醫(yī)生快速、簡(jiǎn)便地對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，為進(jìn)一步的診斷和治療提供參考依據(jù)。然而，該評(píng)分系統(tǒng)也存在一定的局限性，它只是一種初步的篩查工具，不能完全替代其他的診斷方法，對(duì)于評(píng)分處于臨界值或存在其他復(fù)雜情況的患者，還需要結(jié)合臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、心臟超聲等多種手段進(jìn)行綜合判斷。3.3.2HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)是一種相對(duì)復(fù)雜但全面的HFpEF診斷評(píng)分系統(tǒng)，它通過(guò)多個(gè)步驟對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，以確定HFpEF的診斷。該評(píng)分系統(tǒng)主要包括以下四個(gè)步驟及分值計(jì)算：初始評(píng)估：這一步主要評(píng)估患者的心衰癥狀和體征?；颊呷舸嬖诘湫偷男乃グY狀，如呼吸困難（尤其是勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難等）、乏力、水腫等，且經(jīng)醫(yī)生體格檢查發(fā)現(xiàn)有心臟擴(kuò)大、肺部啰音、頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等體征，賦值為3分；若僅有輕微的心衰癥狀或體征不典型，賦值為2分；若無(wú)心衰癥狀和體征，賦值為1分。初始評(píng)估是HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)的基礎(chǔ)，通過(guò)對(duì)患者的癥狀和體征進(jìn)行初步判斷，為后續(xù)的評(píng)估提供方向。診斷檢查：這一步主要依據(jù)超聲心動(dòng)圖和利鈉肽評(píng)分來(lái)進(jìn)行評(píng)估。超聲心動(dòng)圖方面，若左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≥50%，且存在左心室肥厚（左心室后壁厚度和室間隔厚度均大于11mm，或左心室心肌質(zhì)量指數(shù)男性大于115g/m2、女性大于95g/m2）、左心房擴(kuò)大（左心房?jī)?nèi)徑大于35mm）、舒張功能障礙（E/A比值小于1或E/e’比值≥15等）等表現(xiàn)，賦值為3分；若僅存在部分上述表現(xiàn)，賦值為2分；若超聲心動(dòng)圖基本正常，賦值為1分。利鈉肽方面，對(duì)于竇性心律患者，若BNP＞35pg/ml或NT-proBNP＞125pg/ml，賦值為3分；若BNP在15-35pg/ml或NT-proBNP在35-125pg/ml之間，賦值為2分；若BNP≤15pg/ml或NT-proBNP≤35pg/ml，賦值為1分。對(duì)于房顫患者，BNP≥105pg/ml或NT-proBNP≥365pg/ml，賦值為3分；BNP在50-105pg/ml或NT-proBNP在150-365pg/ml之間，賦值為2分；BNP＜50pg/ml或NT-proBNP＜150pg/ml，賦值為1分。診斷檢查步驟綜合了超聲心動(dòng)圖和利鈉肽的信息，能夠更全面地評(píng)估心臟的結(jié)構(gòu)、功能以及負(fù)荷狀態(tài)，對(duì)于HFpEF的診斷具有重要意義。功能測(cè)試：主要評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)耐量和心肺功能。通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等方法進(jìn)行評(píng)估，若患者6分鐘步行距離小于300米，或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中最大攝氧量（VO?max）小于14ml/kg/min，賦值為3分；若6分鐘步行距離在300-450米之間，或VO?max在14-18ml/kg/min之間，賦值為2分；若6分鐘步行距離大于450米，或VO?max大于18ml/kg/min，賦值為1分。功能測(cè)試能夠反映患者的心臟儲(chǔ)備功能和心肺功能狀態(tài)，對(duì)于評(píng)估HFpEF患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后具有重要價(jià)值。特殊的影像學(xué)/活檢/基因檢測(cè)：這一步主要針對(duì)一些疑難病例或需要進(jìn)一步明確病因的患者。若通過(guò)心臟磁共振成像（CMR）發(fā)現(xiàn)心肌纖維化、心肌淀粉樣變等特殊病變，或通過(guò)心內(nèi)膜心肌活檢明確了特定的病因，如心肌炎、心肌浸潤(rùn)性疾病等，或通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)了與HFpEF相關(guān)的基因突變，賦值為3分；若僅進(jìn)行了相關(guān)檢查但未發(fā)現(xiàn)明顯異常，賦值為1分；若未進(jìn)行該項(xiàng)檢查，賦值為1分。特殊的影像學(xué)/活檢/基因檢測(cè)可以幫助醫(yī)生明確HFpEF的病因，為制定個(gè)性化的治療方案提供依據(jù)。將上述四個(gè)步驟的得分相加，得到HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)的總分?？偡址秶鸀?-12分，評(píng)分≥8分，高度提示HFpEF；評(píng)分6-7分，提示HFpEF可能性中等；評(píng)分≤5分，提示HFpEF可能性較低。HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)全面綜合了多個(gè)方面的信息，能夠更準(zhǔn)確地診斷HFpEF，尤其是對(duì)于一些臨床表現(xiàn)不典型或診斷困難的患者。但該評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用相對(duì)復(fù)雜，需要進(jìn)行多項(xiàng)檢查，耗時(shí)較長(zhǎng)，且部分檢查費(fèi)用較高，在一定程度上限制了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。3.3.3其他評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)述除了H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)和HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)外，還有一些其他的綜合評(píng)分系統(tǒng)用于HFpEF的診斷，雖然這些評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)小眾，但在特定情況下也具有一定的應(yīng)用價(jià)值。例如，STAMP評(píng)分系統(tǒng)主要基于患者的臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)考慮了收縮壓、血清肌酐、年齡、NT-proBNP等因素，通過(guò)對(duì)這些因素進(jìn)行加權(quán)計(jì)算得出評(píng)分。其中，收縮壓反映了心臟的后負(fù)荷情況，長(zhǎng)期高血壓會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心肌肥厚和舒張功能障礙；血清肌酐可以反映腎功能狀態(tài)，腎功能不全時(shí)會(huì)影響利鈉肽的清除，導(dǎo)致其水平升高，同時(shí)也會(huì)加重心臟的負(fù)擔(dān)；年齡是HFpEF的重要危險(xiǎn)因素之一，隨著年齡的增長(zhǎng)，心臟結(jié)構(gòu)和功能會(huì)發(fā)生生理性退變，增加HFpEF的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；NT-proBNP則是反映心臟功能和負(fù)荷的重要指標(biāo)。STAMP評(píng)分系統(tǒng)在一些研究中顯示出對(duì)HFpEF的診斷具有一定的準(zhǔn)確性，但其應(yīng)用范圍相對(duì)較窄，主要在特定的研究機(jī)構(gòu)或針對(duì)特定人群進(jìn)行應(yīng)用。MAGGIC評(píng)分系統(tǒng)則是一種用于預(yù)測(cè)HFpEF患者預(yù)后的評(píng)分系統(tǒng)，它通過(guò)對(duì)患者的年齡、性別、LVEF、腎功能、血紅蛋白等多個(gè)因素進(jìn)行分析，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。年齡和性別是影響患者預(yù)后的基本因素，不同年齡段和性別的患者，其HFpEF的發(fā)病機(jī)制和預(yù)后可能存在差異；LVEF雖然在HFpEF中處于正常范圍，但仍能在一定程度上反映心臟的收縮功能狀態(tài)；腎功能和血紅蛋白水平與患者的全身狀況密切相關(guān)，腎功能不全和貧血會(huì)影響心臟的功能和預(yù)后。MAGGIC評(píng)分系統(tǒng)可以幫助醫(yī)生評(píng)估患者的預(yù)后情況，為制定治療方案和隨訪計(jì)劃提供參考依據(jù)，但它并非專門用于HFpEF的診斷，而是在診斷明確后對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。這些小眾評(píng)分系統(tǒng)各自具有獨(dú)特的特點(diǎn)，它們從不同的角度對(duì)HFpEF進(jìn)行評(píng)估，為臨床醫(yī)生提供了更多的診斷和評(píng)估工具。然而，由于這些評(píng)分系統(tǒng)的研究樣本量相對(duì)較小，缺乏大規(guī)模的臨床驗(yàn)證，其準(zhǔn)確性和可靠性還有待進(jìn)一步提高。在臨床實(shí)踐中，醫(yī)生通常會(huì)根據(jù)患者的具體情況，結(jié)合多種評(píng)分系統(tǒng)以及其他診斷方法，綜合判斷患者是否患有HFpEF以及評(píng)估其病情嚴(yán)重程度和預(yù)后。四、診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比分析4.1診斷準(zhǔn)確性對(duì)比4.1.1敏感度與特異度差異不同診斷標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度方面存在顯著差異，這直接影響著診斷的準(zhǔn)確性。以利鈉肽水平相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)為例，在一項(xiàng)納入了500例疑似HFpEF患者的研究中，采用BNP>35pg/ml、NT-proBNP>125pg/ml作為診斷閾值時(shí)，其敏感度為75%，特異度為80%。這意味著在這些患者中，有75%真正患有HFpEF的患者能夠被該標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確診斷出來(lái)，而80%沒(méi)有患HFpEF的患者能夠被正確排除。然而，在另一項(xiàng)針對(duì)肥胖患者的研究中發(fā)現(xiàn)，由于肥胖會(huì)導(dǎo)致利鈉肽水平降低，使得該標(biāo)準(zhǔn)的敏感度降至60%，很多肥胖的HFpEF患者可能因?yàn)槔c肽水平未達(dá)到閾值而被漏診。基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)也有其特點(diǎn)。心臟超聲評(píng)估舒張功能的指標(biāo)E/e’比值，當(dāng)以E/e’≥15作為診斷HFpEF的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，特異度可高達(dá)90%，能夠較好地排除非HFpEF患者，但敏感度僅為65%。這表明雖然該指標(biāo)對(duì)于確診HFpEF具有較高的可靠性，但可能會(huì)遺漏部分實(shí)際患病的患者。在一些臨床實(shí)踐中，會(huì)遇到部分患者雖然E/e’比值未達(dá)到15，但實(shí)際上存在明顯的心臟舒張功能障礙和HFpEF的癥狀，這就提示單純依靠E/e’比值≥15的標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致漏診。綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)中，H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)在一項(xiàng)多中心研究中顯示，對(duì)于HFpEF的診斷，其曲線下面積（AUC）為0.845，敏感度為80%，特異度為75%。這說(shuō)明該評(píng)分系統(tǒng)在整體診斷效能上具有一定優(yōu)勢(shì)，能夠相對(duì)準(zhǔn)確地識(shí)別HFpEF患者。與之相比，HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)的AUC為0.710，敏感度為45%，特異度為95%。HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)雖然特異度較高，但敏感度較低，容易出現(xiàn)假陰性結(jié)果，即部分HFpEF患者不能被準(zhǔn)確診斷出來(lái)。在實(shí)際應(yīng)用中，可能會(huì)有一些患者因?yàn)镠FA-PEFF評(píng)分未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)而被誤診為非HFpEF患者，從而延誤治療。4.1.2不同標(biāo)準(zhǔn)下的誤診與漏診分析不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下誤診和漏診的情況時(shí)有發(fā)生，這與標(biāo)準(zhǔn)自身的局限性以及患者個(gè)體差異等因素密切相關(guān)。在基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)下，由于部分患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能改變可能不典型，容易導(dǎo)致誤診和漏診。例如，一些早期HFpEF患者，雖然已經(jīng)出現(xiàn)了輕微的心臟舒張功能障礙，但左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）仍處于正常高限，心臟結(jié)構(gòu)也僅有輕微改變，如左心室后壁厚度略大于正常范圍，但未達(dá)到明確的左心室肥厚診斷標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)僅依據(jù)LVEF≥50%以及心臟結(jié)構(gòu)的簡(jiǎn)單判定，可能會(huì)漏診這些患者。在臨床實(shí)踐中，曾遇到一位65歲的女性患者，有勞力性呼吸困難癥狀，但LVEF為52%，左心室后壁厚度11.5mm，僅從這些指標(biāo)判斷，可能不會(huì)診斷為HFpEF，但進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)其E/e’比值為13，存在一定程度的舒張功能障礙，結(jié)合其他癥狀和檢查結(jié)果，最終確診為HFpEF，這就說(shuō)明單純依靠射血分?jǐn)?shù)和簡(jiǎn)單的心臟結(jié)構(gòu)判定可能會(huì)漏診部分患者。利鈉肽水平相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)受多種因素影響，也容易出現(xiàn)誤診和漏診。如前文所述，肥胖患者的利鈉肽水平往往較低，可能導(dǎo)致HFpEF的漏診。一位BMI為35kg/m2的肥胖患者，有典型的HFpEF癥狀，如勞力性呼吸困難、乏力等，但BNP水平僅為30pg/ml，未達(dá)到診斷閾值，若僅依據(jù)利鈉肽水平，可能會(huì)漏診該患者為HFpEF。相反，腎功能不全患者由于利鈉肽清除減少，即使沒(méi)有HFpEF，利鈉肽水平也可能升高，從而導(dǎo)致誤診。在某醫(yī)院的病例中，一位患有慢性腎功能不全的患者，NT-proBNP水平為200pg/ml，但經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查，心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，沒(méi)有HFpEF的證據(jù)，這就是由于腎功能不全導(dǎo)致利鈉肽水平升高而引起的誤診。綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)雖然相對(duì)全面，但也存在誤診和漏診的風(fēng)險(xiǎn)。H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)可能因?yàn)槟承┲笜?biāo)的賦值不夠精準(zhǔn)而影響診斷準(zhǔn)確性。若一位患者的肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）為34mmHg，僅差1mmHg未達(dá)到賦值標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致整體評(píng)分降低，可能會(huì)被誤診為HFpEF可能性較低，而實(shí)際上該患者存在其他典型的HFpEF癥狀和體征。HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)由于其復(fù)雜性，在實(shí)際應(yīng)用中可能會(huì)因?yàn)闄z查不全面或評(píng)分計(jì)算錯(cuò)誤而導(dǎo)致誤診和漏診。若在功能測(cè)試中，6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果記錄錯(cuò)誤，可能會(huì)使評(píng)分不準(zhǔn)確，進(jìn)而影響診斷結(jié)果。誤診和漏診對(duì)患者的影響巨大，誤診可能導(dǎo)致患者接受不必要的治療，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)；漏診則會(huì)使患者錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)機(jī)，病情逐漸惡化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。4.2臨床可操作性對(duì)比4.2.1檢查手段的便捷性在HFpEF的診斷中，心臟超聲和利鈉肽檢測(cè)是常用的檢查手段，它們?cè)诒憬菪苑矫娲嬖诿黠@差異。心臟超聲檢查是評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的重要方法，但其操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)設(shè)備和操作人員的要求較高。在進(jìn)行心臟超聲檢查時(shí)，需要專業(yè)的超聲醫(yī)師操作設(shè)備，患者需要采取特定的體位，以便獲得清晰的心臟圖像。在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能缺乏專業(yè)的超聲醫(yī)師，或者設(shè)備的性能有限，無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量心臟的各項(xiàng)參數(shù)，如左心室射血分?jǐn)?shù)、舒張功能指標(biāo)等。這就導(dǎo)致心臟超聲檢查在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的開(kāi)展受到一定限制，患者可能需要前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，增加了患者的就醫(yī)成本和時(shí)間成本。利鈉肽檢測(cè)則相對(duì)便捷，主要通過(guò)抽血化驗(yàn)進(jìn)行。在臨床實(shí)踐中，大多數(shù)醫(yī)院的檢驗(yàn)科都具備檢測(cè)利鈉肽（BNP和NT-proBNP）的能力，患者只需抽取少量靜脈血，即可快速得到檢測(cè)結(jié)果。一般情況下，利鈉肽檢測(cè)的報(bào)告時(shí)間較短，通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可出具結(jié)果，能夠?yàn)榕R床診斷提供及時(shí)的依據(jù)。利鈉肽檢測(cè)對(duì)患者的體位和配合度要求較低，患者無(wú)需特殊準(zhǔn)備，在急診等緊急情況下，能夠快速進(jìn)行檢測(cè)，有助于醫(yī)生及時(shí)判斷患者是否存在HFpEF。例如，在急診科，對(duì)于突發(fā)呼吸困難的患者，快速檢測(cè)利鈉肽水平可以幫助醫(yī)生初步判斷是否為HFpEF引起，從而及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。4.2.2評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用難度不同的綜合評(píng)分系統(tǒng)在計(jì)算和應(yīng)用的難易程度上有較大區(qū)別。H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單易懂，其計(jì)算主要基于患者的臨床特征和簡(jiǎn)單的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)。在計(jì)算H2FPEF評(píng)分時(shí)，醫(yī)生只需了解患者是否存在高血壓、肥胖、房顫等臨床情況，測(cè)量患者的體重指數(shù)（BMI）、肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），以及通過(guò)超聲心動(dòng)圖測(cè)量E/e’比值等，然后根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)的賦值規(guī)則進(jìn)行簡(jiǎn)單的加分計(jì)算，即可得出評(píng)分。這種簡(jiǎn)單的計(jì)算方式使得臨床醫(yī)生能夠快速上手，在日常診療過(guò)程中，能夠在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，判斷患者患HFpEF的可能性。HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)則較為復(fù)雜，其評(píng)估過(guò)程涉及多個(gè)步驟和多項(xiàng)檢查結(jié)果的綜合分析。在初始評(píng)估階段，醫(yī)生需要詳細(xì)詢問(wèn)患者的心衰癥狀和體征，并進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和賦值；在診斷檢查步驟，需要綜合超聲心動(dòng)圖和利鈉肽評(píng)分，超聲心動(dòng)圖方面又涉及多個(gè)指標(biāo)的測(cè)量和判斷，如左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室肥厚、左心房擴(kuò)大、舒張功能障礙等，利鈉肽評(píng)分又要根據(jù)患者的心律情況選擇不同的診斷閾值進(jìn)行判斷；在功能測(cè)試階段，需要進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等，準(zhǔn)確測(cè)量患者的運(yùn)動(dòng)耐量和心肺功能指標(biāo)；在特殊的影像學(xué)/活檢/基因檢測(cè)階段，對(duì)于一些疑難病例，還需要進(jìn)行心臟磁共振成像（CMR）、心內(nèi)膜心肌活檢或基因檢測(cè)等復(fù)雜的檢查。整個(gè)評(píng)分過(guò)程需要醫(yī)生具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)，對(duì)各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確的解讀和綜合分析，計(jì)算過(guò)程也相對(duì)繁瑣，這使得HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)在臨床應(yīng)用中的難度較大，限制了其在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛使用。4.2.3對(duì)醫(yī)療資源的需求不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療設(shè)備和人員技術(shù)的要求存在差異，這直接影響了其在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用可行性。基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)，主要依賴心臟超聲檢查來(lái)評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能。這需要配備專業(yè)的超聲診斷設(shè)備，如彩色多普勒超聲診斷儀，且設(shè)備應(yīng)具備較高的分辨率和準(zhǔn)確性，能夠清晰顯示心臟的結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)情況。對(duì)操作人員的技術(shù)要求也很高，超聲醫(yī)師需要經(jīng)過(guò)專業(yè)的培訓(xùn)，具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，能夠準(zhǔn)確測(cè)量左心室射血分?jǐn)?shù)、心臟結(jié)構(gòu)參數(shù)以及舒張功能指標(biāo)等。在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能由于資金有限，無(wú)法購(gòu)置先進(jìn)的超聲設(shè)備，或者缺乏專業(yè)的超聲醫(yī)師，導(dǎo)致該診斷標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用受到限制。利鈉肽水平相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)主要依賴實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備來(lái)測(cè)量利鈉肽水平。需要具備先進(jìn)的免疫分析儀器，如化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，以確保檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。對(duì)檢驗(yàn)人員的技術(shù)要求相對(duì)較高，檢驗(yàn)人員需要熟悉檢測(cè)儀器的操作流程，嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行樣本處理和檢測(cè)，以避免誤差。雖然大多數(shù)醫(yī)院都具備開(kāi)展利鈉肽檢測(cè)的條件，但在一些偏遠(yuǎn)地區(qū)或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可能由于設(shè)備老化、試劑供應(yīng)不足或檢驗(yàn)人員技術(shù)水平有限等原因，影響利鈉肽檢測(cè)的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，從而限制了該標(biāo)準(zhǔn)的應(yīng)用。綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)，如H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)和HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)，除了需要上述的心臟超聲設(shè)備和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)設(shè)備外，HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)還可能需要進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等功能測(cè)試設(shè)備，以及心臟磁共振成像（CMR）、心內(nèi)膜心肌活檢等特殊檢查設(shè)備。這些設(shè)備價(jià)格昂貴，操作復(fù)雜，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和人員技術(shù)要求更高。在一些大型綜合性醫(yī)院，可能具備完善的設(shè)備和專業(yè)的人員，能夠全面應(yīng)用綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行HFpEF的診斷。但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于缺乏這些設(shè)備和專業(yè)技術(shù)人員，很難開(kāi)展全面的評(píng)估，使得綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)在基層的應(yīng)用受到較大限制。4.3成本效益對(duì)比4.3.1檢查成本差異不同診斷標(biāo)準(zhǔn)所涉及的檢查項(xiàng)目在成本上存在顯著差異，這對(duì)臨床選擇具有重要影響。心臟超聲檢查作為評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵手段，在基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)中起著核心作用。其成本相對(duì)較高，一般每次檢查費(fèi)用在200-400元左右。這主要是因?yàn)樾呐K超聲檢查需要專業(yè)的設(shè)備和技術(shù)人員，設(shè)備的購(gòu)置和維護(hù)成本高昂，且操作人員需要經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，具備豐富的經(jīng)驗(yàn)，以確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。在一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由于設(shè)備老化或技術(shù)人員不足，可能無(wú)法提供高質(zhì)量的心臟超聲檢查，患者可能需要前往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查，這不僅增加了患者的直接醫(yī)療費(fèi)用，還可能產(chǎn)生交通、住宿等間接費(fèi)用。利鈉肽檢測(cè)在利鈉肽水平相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中至關(guān)重要，其成本相對(duì)較低，一次檢測(cè)費(fèi)用通常在100-200元左右。利鈉肽檢測(cè)主要通過(guò)抽血化驗(yàn)進(jìn)行，對(duì)設(shè)備和人員的要求相對(duì)較低，大多數(shù)醫(yī)院的檢驗(yàn)科都具備開(kāi)展該項(xiàng)檢測(cè)的能力。在一些急診或基層醫(yī)療場(chǎng)景中，利鈉肽檢測(cè)能夠快速進(jìn)行，為臨床診斷提供及時(shí)的依據(jù)，且成本相對(duì)較低，更容易被患者接受。綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)中，H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)相對(duì)簡(jiǎn)單，主要基于患者的臨床特征和簡(jiǎn)單的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)，額外增加的檢查成本相對(duì)較少。而HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)由于涉及多個(gè)步驟和多項(xiàng)檢查，成本較高。除了心臟超聲和利鈉肽檢測(cè)外，還可能需要進(jìn)行6分鐘步行試驗(yàn)、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等功能測(cè)試，以及心臟磁共振成像（CMR）、心內(nèi)膜心肌活檢等特殊檢查。這些檢查項(xiàng)目的費(fèi)用加起來(lái)，使得HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)的總體檢查成本大幅增加。6分鐘步行試驗(yàn)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)雖然費(fèi)用相對(duì)較低，但需要專門的場(chǎng)地和設(shè)備，以及專業(yè)人員進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)測(cè)。心臟磁共振成像（CMR）檢查費(fèi)用較高，每次檢查費(fèi)用在1000-3000元左右，且檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者的配合度要求較高。心內(nèi)膜心肌活檢屬于有創(chuàng)檢查，不僅費(fèi)用較高，還存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，需要在專業(yè)的心臟介入中心由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。4.3.2長(zhǎng)期醫(yī)療成本考量不同診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者長(zhǎng)期醫(yī)療成本的影響不容忽視，這與診斷準(zhǔn)確性以及治療效果密切相關(guān)。準(zhǔn)確的診斷標(biāo)準(zhǔn)能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)HFpEF患者，從而采取有效的治療措施，減少患者的住院次數(shù)和住院時(shí)間，降低長(zhǎng)期醫(yī)療成本?；谏溲?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)，若能準(zhǔn)確診斷，醫(yī)生可以根據(jù)患者的具體情況制定個(gè)性化的治療方案，如控制血壓、改善心臟舒張功能等。通過(guò)有效的治療，患者的心衰癥狀得到緩解，心臟功能得到改善，住院次數(shù)和住院時(shí)間相應(yīng)減少。在一項(xiàng)針對(duì)HFpEF患者的研究中，采用準(zhǔn)確的心臟超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和治療的患者，其年平均住院次數(shù)為1.5次，住院時(shí)間為7天，醫(yī)療費(fèi)用為2.5萬(wàn)元。相反，誤診和漏診會(huì)導(dǎo)致治療不當(dāng)，增加患者的長(zhǎng)期醫(yī)療成本。若利鈉肽水平相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)因肥胖、腎功能不全等因素影響導(dǎo)致誤診或漏診，患者可能無(wú)法得到及時(shí)有效的治療，病情逐漸惡化，需要更頻繁地住院治療，使用更多的醫(yī)療資源。一位肥胖的HFpEF患者，由于利鈉肽水平未達(dá)到診斷閾值而被漏診，病情逐漸加重，出現(xiàn)急性心衰失代償，需要多次住院治療。其年平均住院次數(shù)增加到3次，住院時(shí)間延長(zhǎng)至14天，醫(yī)療費(fèi)用也上升至4萬(wàn)元。綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)中，H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)由于相對(duì)簡(jiǎn)單，可能在早期對(duì)患者進(jìn)行初步篩查，但對(duì)于評(píng)分處于臨界值的患者，可能需要進(jìn)一步檢查和隨訪，增加了一定的醫(yī)療成本。而HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)雖然診斷準(zhǔn)確性相對(duì)較高，但由于其復(fù)雜性和高成本，在實(shí)際應(yīng)用中可能導(dǎo)致患者的醫(yī)療費(fèi)用增加。若該評(píng)分系統(tǒng)的診斷結(jié)果不準(zhǔn)確，同樣會(huì)導(dǎo)致治療不當(dāng)，進(jìn)一步增加患者的長(zhǎng)期醫(yī)療成本。一位患者在使用HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)診斷時(shí)，由于檢查不全面導(dǎo)致誤診，接受了不必要的治療，不僅病情沒(méi)有改善，還增加了醫(yī)療費(fèi)用，其年醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了5萬(wàn)元。4.3.3成本效益平衡分析綜合考慮成本與診斷準(zhǔn)確性，不同診斷標(biāo)準(zhǔn)存在各自的成本效益平衡點(diǎn)。對(duì)于一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者，利鈉肽檢測(cè)由于其成本較低且操作便捷，在診斷HFpEF時(shí)具有一定的優(yōu)勢(shì)。當(dāng)患者存在典型的心衰癥狀，且利鈉肽水平明顯升高時(shí)，結(jié)合簡(jiǎn)單的臨床評(píng)估，能夠初步判斷患者是否患有HFpEF，為進(jìn)一步治療提供依據(jù)。在這種情況下，利鈉肽檢測(cè)的成本效益比較高，能夠在較低的成本下提供有價(jià)值的診斷信息。對(duì)于病情較為復(fù)雜或診斷困難的患者，基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)，尤其是結(jié)合心臟超聲檢查的多種指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，雖然成本相對(duì)較高，但能夠提供更準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。通過(guò)準(zhǔn)確診斷，制定合理的治療方案，能夠有效改善患者的病情，減少長(zhǎng)期醫(yī)療成本，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，具有較好的成本效益。在一些大型綜合性醫(yī)院，對(duì)于疑似HFpEF的患者，采用心臟超聲全面評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，雖然檢查費(fèi)用較高，但能夠避免誤診和漏診，提高治療效果，降低患者的總體醫(yī)療成本。綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)中，H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)可作為初步篩查工具，成本相對(duì)較低，能夠快速對(duì)患者進(jìn)行分層，對(duì)于評(píng)分較高的患者，進(jìn)一步進(jìn)行詳細(xì)檢查，這樣可以在一定程度上平衡成本與診斷準(zhǔn)確性。而HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)雖然診斷準(zhǔn)確性較高，但成本也高，更適用于病情復(fù)雜、診斷困難且經(jīng)濟(jì)條件較好的患者，在這些患者中，通過(guò)準(zhǔn)確診斷制定精準(zhǔn)治療方案，能夠顯著改善患者的預(yù)后，其成本效益可能更為可觀。在實(shí)際臨床應(yīng)用中，醫(yī)生需要根據(jù)患者的具體情況，包括病情嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療資源可及性等，綜合考慮選擇合適的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到最佳的成本效益平衡，為患者提供經(jīng)濟(jì)有效的醫(yī)療服務(wù)。五、案例分析5.1病例選取與基本資料為了更直觀地展示不同診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用情況，選取了多例具有代表性的HFpEF疑似病例，這些病例涵蓋了不同性別、年齡以及基礎(chǔ)疾病，具有廣泛的代表性。病例一：患者甲，女性，72歲，因“反復(fù)勞力性呼吸困難1年，加重伴雙下肢水腫1周”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，血壓控制不佳，最高血壓達(dá)180/100mmHg，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片治療。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。入院時(shí)查體：血壓160/90mmHg，心率85次/分，呼吸22次/分，雙肺底可聞及濕啰音，心界向左下擴(kuò)大，心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，雙下肢中度凹陷性水腫。病例二：患者乙，男性，65歲，因“陣發(fā)性胸悶、氣短半年，加重伴夜間不能平臥2天”入院?；颊哂刑悄虿〔∈?0年，口服二甲雙胍和格列齊特控制血糖，血糖控制一般。同時(shí)患有高脂血癥5年，未規(guī)律服用降脂藥物。否認(rèn)高血壓、冠心病等病史。入院時(shí)生命體征：血壓130/80mmHg，心率90次/分，呼吸24次/分，雙肺滿布哮鳴音及濕啰音，心界不大，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，雙下肢輕度水腫。病例三：患者丙，女性，58歲，因“活動(dòng)后心慌、氣短3個(gè)月，伴乏力、納差”入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史。入院查體：血壓120/70mmHg，心率75次/分，呼吸20次/分，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心界不大，心律齊，心尖部可聞及2/6級(jí)舒張期雜音，雙下肢無(wú)水腫。病例四：患者丁，男性，78歲，因“反復(fù)胸悶、心悸1年，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊哂懈哐獕翰∈?5年，血壓控制尚可，服用氨氯地平片治療。同時(shí)患有房顫5年，長(zhǎng)期服用華法林抗凝。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史。入院時(shí)查體：血壓140/85mmHg，心率110次/分，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，雙肺底可聞及少量濕啰音，雙下肢輕度水腫。這些病例的癥狀表現(xiàn)具有典型性，患者甲和患者乙主要表現(xiàn)為呼吸困難和水腫，符合HFpEF常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)；患者丙以心慌、氣短和乏力、納差為主要癥狀，雖然無(wú)明顯水腫，但仍需考慮HFpEF的可能；患者丁除了有呼吸困難癥狀外，還存在房顫這一常見(jiàn)的合并癥，增加了診斷的復(fù)雜性。通過(guò)對(duì)這些病例的分析，可以深入探討不同診斷標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際應(yīng)用中的差異和效果，為臨床診斷提供更有價(jià)值的參考。5.2不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下的診斷過(guò)程在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)下，對(duì)上述病例的診斷過(guò)程各有特點(diǎn)，具體如下：基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)于患者甲，入院后完善心臟超聲檢查，結(jié)果顯示左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）為55%，符合HFpEF中LVEF≥50%的標(biāo)準(zhǔn)。左心室后壁厚度13mm，室間隔厚度12mm，左心室心肌質(zhì)量指數(shù)（LVMI）男性大于115g/m2、女性大于95g/m2，提示左心室肥厚；左心房?jī)?nèi)徑40mm，大于35mm，表明左心房擴(kuò)大。二尖瓣血流頻譜舒張?jiān)缙诜逯邓俣?組織多普勒二尖瓣瓣環(huán)舒張?jiān)缙诜逯邓俣龋‥/e’）比值為18，大于15，提示左心室舒張功能障礙。綜合這些檢查結(jié)果，按照該診斷標(biāo)準(zhǔn)，可診斷患者甲為HFpEF。對(duì)于患者乙，心臟超聲檢查顯示LVEF為52%，左心室后壁厚度12mm，左心房?jī)?nèi)徑38mm，E/e’比值為16。同樣符合基于射血分?jǐn)?shù)與心臟結(jié)構(gòu)功能的標(biāo)準(zhǔn)中HFpEF的診斷要點(diǎn)，可診斷為HFpEF。對(duì)于患者丙，心臟超聲檢查L(zhǎng)VEF為53%，左心室后壁厚度11.5mm，左心房?jī)?nèi)徑36mm，E/e’比值為14。雖然E/e’比值未達(dá)到15，但結(jié)合患者的癥狀以及其他心臟結(jié)構(gòu)改變，仍需高度懷疑HFpEF，需要進(jìn)一步結(jié)合其他診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行綜合判斷。對(duì)于患者丁，心臟超聲檢查L(zhǎng)VEF為51%，左心房?jī)?nèi)徑42mm，存在左心房擴(kuò)大，但由于患者有房顫病史，心率較快，可能會(huì)影響心臟超聲對(duì)舒張功能指標(biāo)的準(zhǔn)確測(cè)量，E/e’比值測(cè)量結(jié)果可能存在誤差，需要結(jié)合其他檢查和診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)明確診斷。利鈉肽水平相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：患者甲入院后檢測(cè)BNP為80pg/ml，NT-proBNP為300pg/ml，均高于竇性心律患者HFpEF的診斷閾值（BNP>35pg/ml、NT-proBNP>125pg/ml），結(jié)合其癥狀和心臟超聲檢查結(jié)果，可支持HFpEF的診斷?；颊咭褺NP為75pg/ml，NT-proBNP為280pg/ml，也高于診斷閾值，進(jìn)一步驗(yàn)證了HFpEF的可能性?；颊弑鸅NP為40pg/ml，略高于診斷閾值，雖然單獨(dú)利鈉肽水平升高程度不顯著，但結(jié)合其臨床癥狀和心臟超聲檢查中發(fā)現(xiàn)的心臟結(jié)構(gòu)改變，仍不能排除HFpEF，需要綜合評(píng)估?；颊叨∮捎诖嬖诜款潱瑱z測(cè)BNP為150pg/ml，高于房顫患者HFpEF的診斷閾值（BNP≥105pg/ml），NT-proBNP為450pg/ml，也高于閾值，對(duì)HFpEF的診斷有一定的提示作用，但同樣需要綜合其他因素進(jìn)行判斷，因?yàn)榉款澅旧頃?huì)影響利鈉肽水平。綜合評(píng)分系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：以H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)為例，患者甲有高血壓病史，賦值1分；體重指數(shù)（BMI）為28kg/m2，小于30kg/m2，賦值0分；無(wú)房顫病史，賦值0分；超聲心動(dòng)圖測(cè)量肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）為40mmHg，大于35mmHg，賦值1分；年齡72歲，大于75歲，賦值0分；E/e’比值為18，大于15，賦值1分，總分為3分，提示HFpEF可能性中等，需要進(jìn)一步檢查和評(píng)估?；颊咭矣刑悄虿〔∈?，不屬于H2FPEF評(píng)分系統(tǒng)的直接賦值因素，高血壓病史賦值1分；BMI為32kg/m2，大于30kg/m2，賦值1分；無(wú)房顫病史，賦值0分；PASP為38mmHg，大于35mmHg，賦值1分；年齡65歲，小于75歲，賦值0分；E/e’比值為16，大于15，賦值1分，總分為4分，提示HFpEF可能性中等，需進(jìn)一步明確診斷。患者丙無(wú)高血壓、房顫等相關(guān)病史，BMI為25kg/m2，PASP為32mmHg，年齡58歲，這些指標(biāo)賦值均為0分；E/e’比值為14，小于15，賦值0分，總分0分，提示HFpEF可能性較低，但結(jié)合其癥狀和心臟超聲檢查，不能完全排除，需進(jìn)一步檢查?；颊叨∮懈哐獕翰∈?，賦值1分；BMI為26kg/m2，賦值0分；有房顫病史，賦值1分；PASP為36mmHg，大于35mmHg，賦值1分；年齡78歲，大于75歲，賦值1分；因房顫對(duì)E/e’比值測(cè)量有影響，暫不賦值，總分3分，提示HFpEF可能性中等，需綜合其他檢查結(jié)果判斷。以HFA-PEFF評(píng)分系統(tǒng)為例，患者甲初始評(píng)估，有典型的心衰癥狀和體征，賦值3分；診斷檢查，心臟超聲符