醫(yī)院電子病歷管理辦法一、總則為規(guī)范電子病歷的創(chuàng)建、使用、管理及安全防護(hù)，保障醫(yī)療信息真實(shí)性、完整性、可用性及患者隱私，依據(jù)《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實(shí)際制定本辦法。本辦法適用于本院各臨床、醫(yī)技、行政科室及涉及電子病歷管理的所有工作人員，涵蓋門急診、住院、體檢等全流程醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的電子病歷信息。電子病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，通過信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖像、數(shù)字等數(shù)字化醫(yī)療記錄，包括門（急）診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)囑、護(hù)理記錄等，是患者診療過程的全程數(shù)字化記錄。二、管理職責(zé)分工（一）信息管理部門負(fù)責(zé)電子病歷系統(tǒng)日常運(yùn)維，包括硬件維護(hù)、軟件優(yōu)化、數(shù)據(jù)備份恢復(fù)、安全防護(hù)體系建設(shè)（權(quán)限管理、加密傳輸、日志審計(jì)）；定期開展系統(tǒng)安全評(píng)估，處置網(wǎng)絡(luò)安全事件；配合臨床優(yōu)化病歷模板，保障系統(tǒng)操作便捷性與規(guī)范性。（二）醫(yī)務(wù)管理部門牽頭制定病歷質(zhì)量管理制度，組織多部門聯(lián)合開展病歷質(zhì)量督查；統(tǒng)籌電子病歷應(yīng)用培訓(xùn)（新員工入職、系統(tǒng)功能更新）；協(xié)調(diào)解決臨床流程性問題，推動(dòng)病歷管理與醫(yī)療質(zhì)量深度融合。（三）臨床及醫(yī)技科室科室負(fù)責(zé)人為電子病歷管理第一責(zé)任人，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員錄入行為，確保診療信息及時(shí)、準(zhǔn)確、完整錄入；定期科內(nèi)自查，針對(duì)問題制定改進(jìn)措施；配合信息、醫(yī)務(wù)部門完成系統(tǒng)優(yōu)化與質(zhì)量督查。（四）質(zhì)控管理部門聯(lián)合臨床專家制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（完整性、時(shí)效性、邏輯性等）；定期抽查病歷，核查診斷與檢查結(jié)果一致性、醫(yī)囑執(zhí)行規(guī)范性等；反饋質(zhì)控結(jié)果，提出改進(jìn)建議并跟蹤整改。三、電子病歷的創(chuàng)建與維護(hù)（一）創(chuàng)建規(guī)范1.結(jié)構(gòu)化錄入：病歷模板遵循《病歷書寫基本規(guī)范》，核心要素（主訴、現(xiàn)病史、診斷、醫(yī)囑等）采用結(jié)構(gòu)化設(shè)計(jì)，支持快速錄入與智能聯(lián)想，減少歧義與錯(cuò)誤。2.時(shí)效性要求：門（急）診病歷就診結(jié)束后即時(shí)錄入；住院病歷首次病程記錄入院8小時(shí)內(nèi)完成，日常病程記錄按規(guī)范時(shí)限（病危1天/次、病重2天/次等）完成；檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果審核后2小時(shí)內(nèi)同步至系統(tǒng)。3.簽名管理：電子簽名與手寫簽名法律效力等同，醫(yī)務(wù)人員使用院內(nèi)認(rèn)證數(shù)字證書簽名；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師審核并電子簽名確認(rèn)。（二）修改規(guī)則電子病歷實(shí)行“修改留痕”管理：錄入錯(cuò)誤需修改時(shí)，提交“修改申請(qǐng)”（注明原因、原內(nèi)容、修改后內(nèi)容），經(jīng)上級(jí)醫(yī)師或科室負(fù)責(zé)人審批后執(zhí)行；修改記錄永久保存，顯示修改人、時(shí)間、內(nèi)容及原因。嚴(yán)禁偽造、隱匿、篡改病歷，確需補(bǔ)充說明的，在“病程記錄”中以“補(bǔ)充說明”形式記錄，注明時(shí)間及原因，不得直接修改原始記錄。（三）歸檔管理患者出院（或門急診診療結(jié)束）后，系統(tǒng)自動(dòng)觸發(fā)歸檔流程，生成“歸檔病歷”長(zhǎng)期保存；歸檔后原則上不允許修改，確需修正的，經(jīng)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科聯(lián)合審批，按“修改規(guī)則”執(zhí)行并留存記錄。四、安全與隱私保護(hù)（一）權(quán)限管理實(shí)行“角色-權(quán)限”分級(jí)授權(quán)：普通醫(yī)務(wù)人員：本科室患者病歷“查閱、錄入、修改（限本人錄入內(nèi)容）”權(quán)限；科主任、上級(jí)醫(yī)師：本科室所有患者病歷查閱、修改審核權(quán)限；行政、科研人員：因工作需查閱病歷（科研統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量督查等），經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，僅能查閱脫敏病歷（去除姓名、身份證號(hào)等隱私信息）。（二）數(shù)據(jù)安全防護(hù)2.日志審計(jì)：系統(tǒng)自動(dòng)記錄所有操作日志（登錄、查閱、修改等），保存期限不少于15年；信息部門每月審計(jì)日志，排查異常訪問（凌晨高頻次查閱、跨科室無權(quán)限訪問等）。3.災(zāi)備管理：每周增量備份、每月全量備份，備份數(shù)據(jù)異地存儲(chǔ)（與主服務(wù)器物理隔離）；每半年開展災(zāi)難恢復(fù)演練，確保系統(tǒng)故障時(shí)4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)核心業(yè)務(wù)（醫(yī)囑、檢驗(yàn)報(bào)告查詢等）。（三）患者隱私保護(hù)1.患者憑有效身份證件可查閱、復(fù)制本人電子病歷，復(fù)制件標(biāo)注“復(fù)制件”并加蓋醫(yī)院公章。2.科研、教學(xué)使用病歷數(shù)據(jù)時(shí)，需脫敏處理（去除可識(shí)別身份信息），經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批、患者知情同意（無法聯(lián)系時(shí)按倫理要求處理）。3.嚴(yán)禁泄露患者病歷信息，違反者按《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》《個(gè)人信息保護(hù)法》追究責(zé)任。五、電子病歷的使用與共享（一）院內(nèi)使用規(guī)范1.醫(yī)務(wù)人員憑工號(hào)+密碼（或生物識(shí)別）登錄系統(tǒng)，嚴(yán)禁共用賬號(hào)。2.復(fù)制病歷內(nèi)容時(shí)，保留原始格式與簽名信息，不得擅自刪減、篡改。3.遠(yuǎn)程會(huì)診、多學(xué)科討論時(shí)，通過院內(nèi)安全平臺(tái)傳輸病歷，確保信息僅限參與人員查閱。（二）院外共享管理1.向其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享病歷（轉(zhuǎn)診、會(huì)診等），經(jīng)患者書面授權(quán)，醫(yī)務(wù)科審核后通過區(qū)域醫(yī)療平臺(tái)或加密郵件傳輸。2.向醫(yī)保、商保機(jī)構(gòu)提供病歷，核驗(yàn)對(duì)方資質(zhì)，按協(xié)議范圍提供信息，禁止超范圍共享。3.司法、行政調(diào)查需提供病歷時(shí)，憑有效法律文書，由醫(yī)務(wù)科、信息科聯(lián)合審核后提供，必要時(shí)封存原始數(shù)據(jù)。六、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)控指標(biāo)體系建立“完整性、準(zhǔn)確性、時(shí)效性、邏輯性”四維質(zhì)控指標(biāo)：完整性：門急診病歷必填項(xiàng)完成率≥98%，住院病歷首頁填寫完整率≥99%，病程記錄完整性達(dá)標(biāo)率≥95%；準(zhǔn)確性：診斷與檢查檢驗(yàn)結(jié)果符合率≥90%，醫(yī)囑與護(hù)理執(zhí)行記錄一致性≥95%；時(shí)效性：首次病程記錄及時(shí)完成率≥98%，檢查報(bào)告同步及時(shí)率≥99%；邏輯性：病歷內(nèi)容無矛盾（主訴與現(xiàn)病史、診斷與治療措施匹配等），邏輯錯(cuò)誤率≤2%。（二）質(zhì)控流程1.日常自查：臨床科室每日抽查本科室病歷，核查當(dāng)日錄入的及時(shí)性與準(zhǔn)確性。2.月度督查：質(zhì)控科聯(lián)合信息科，隨機(jī)抽取≥30份在架病歷、≥20份歸檔病歷，按指標(biāo)評(píng)分。3.季度通報(bào)：醫(yī)務(wù)科匯總質(zhì)控結(jié)果，通報(bào)各科室得分及問題項(xiàng)，要求3個(gè)工作日內(nèi)提交整改計(jì)劃。4.年度考核：電子病歷質(zhì)量納入科室績(jī)效考核（權(quán)重≥15%），與評(píng)優(yōu)、職稱晉升掛鉤。七、應(yīng)急與災(zāi)難恢復(fù)（一）應(yīng)急預(yù)案信息部門制定《電子病歷系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案》，明確系統(tǒng)故障（服務(wù)器宕機(jī)、網(wǎng)絡(luò)中斷）、數(shù)據(jù)泄露、自然災(zāi)害等場(chǎng)景應(yīng)對(duì)流程：系統(tǒng)故障時(shí)，啟動(dòng)“離線錄入工具”（Pad端離線模板），確保臨床正常錄入醫(yī)囑、病程記錄，系統(tǒng)恢復(fù)后自動(dòng)同步數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)泄露事件發(fā)生時(shí)，立即切斷可疑傳輸通道，封存日志，配合網(wǎng)信部門溯源調(diào)查，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)主管部門。（二）災(zāi)難恢復(fù)演練每半年組織全流程演練，模擬“服務(wù)器損毀+異地備份恢復(fù)”場(chǎng)景，驗(yàn)證備份數(shù)據(jù)可用性、系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)長(zhǎng)（目標(biāo)：核心業(yè)務(wù)4小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，全系統(tǒng)24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)）；演練后形成報(bào)告，優(yōu)化災(zāi)備方案。八、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督機(jī)制成立分管院長(zhǎng)牽頭，醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、信息、紀(jì)檢部門參與的電子病歷監(jiān)督小組，每季度開展聯(lián)合督查，重點(diǎn)檢查權(quán)限管理合規(guī)性、數(shù)據(jù)安全措施落實(shí)、病歷質(zhì)量改進(jìn)效果。（二）考核與獎(jiǎng)懲1.電子病歷管理優(yōu)秀科室（質(zhì)量評(píng)分≥90分、安全零事故），給予年度績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)（科室績(jī)效加分+個(gè)人評(píng)優(yōu)優(yōu)先）。2.違規(guī)行為（篡改病歷、泄露隱私、系統(tǒng)維護(hù)不力導(dǎo)致故障等）視情節(jié)處