醫(yī)院病歷書寫規(guī)范與管理指導(dǎo)病歷作為醫(yī)療行為的“全息記錄”，既是臨床診療的核心依據(jù)，也是醫(yī)療糾紛處置、醫(yī)學(xué)科研的關(guān)鍵載體。規(guī)范的病歷書寫與科學(xué)的管理體系，不僅關(guān)乎醫(yī)療質(zhì)量的精準(zhǔn)傳遞，更維系著醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與管理經(jīng)驗(yàn)，從書寫規(guī)范、內(nèi)容質(zhì)控、管理流程三個(gè)維度，梳理病歷管理的核心要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員提供實(shí)操性指導(dǎo)。一、病歷書寫的核心原則與基本要求（一）時(shí)效性：“即時(shí)記錄”的臨床價(jià)值病歷記錄需與醫(yī)療行為同步，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記并注明，日常病程記錄按級別要求（如病危患者至少1日1記，病重患者至少3日1記）完成。延遲記錄易導(dǎo)致記憶偏差，甚至因關(guān)鍵信息缺失影響診療決策。（二）客觀性：“如實(shí)還原”的臨床思維記錄需基于客觀檢查、患者主訴及體征，避免主觀推斷。例如描述“左下腹壓痛（+）”而非“考慮腸炎導(dǎo)致腹痛”；診斷需經(jīng)鑒別后明確，過程性思考可體現(xiàn)在病程討論中。（三）規(guī)范性：“術(shù)語精準(zhǔn)”的專業(yè)表達(dá)采用醫(yī)學(xué)通用術(shù)語，避免方言或模糊表述（如“拉肚子”應(yīng)寫“腹瀉”）；簽名需手簽或電子簽名，修改時(shí)保留原記錄清晰可辨（用雙橫線劃改，注明時(shí)間及修改人）。二、病歷內(nèi)容的分層規(guī)范書寫（一）門診病歷：快速診療的“信息快照”主訴：提煉主要癥狀+時(shí)長（如“咳嗽伴發(fā)熱3天”），避免冗長；現(xiàn)病史：記錄癥狀演變、診療經(jīng)過（外院檢查結(jié)果需注明）、藥物使用情況；體格檢查：重點(diǎn)記錄與主訴相關(guān)體征（如“咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大”）；處理意見：藥物名稱、劑量、用法需明確（如“阿莫西林膠囊0.5gpotid×7天”），避免“對癥處理”等模糊表述。（二）住院病歷：診療全程的“立體檔案”1.入院記錄：結(jié)構(gòu)與細(xì)節(jié)并重一般情況：過敏史需明確（如“青霉素皮試陽性”），職業(yè)暴露史（如“煤礦工人，粉塵接觸10年”）影響鑒別診斷；現(xiàn)病史：按“誘因-起病-發(fā)展-診療”邏輯梳理，例：“患者2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白痰，伴發(fā)熱（Tmax38.5℃），自服‘感冒靈’無緩解，遂來我院就診”；既往史：需區(qū)分“既往患”與“否認(rèn)”，手術(shù)史注明術(shù)式、時(shí)間（如“2018年因膽囊結(jié)石行腹腔鏡膽囊切除術(shù)”）。2.病程記錄：動態(tài)診療的“實(shí)時(shí)反饋”首次病程記錄：需包含“病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃”，鑒別診斷需列出3-5個(gè)疾病并分析排除點(diǎn)；日常病程：記錄病情變化（如“今日患者體溫降至37.2℃，咳嗽減輕”）、檢查結(jié)果解讀（如“血常規(guī)示W(wǎng)BC12×10?/L，考慮細(xì)菌感染未控制”）、治療調(diào)整依據(jù)（如“加用頭孢呋辛抗感染，因患者青霉素過敏”）；會診與轉(zhuǎn)科：記錄會診意見采納情況（如“采納呼吸科會診建議，加用布地奈德霧化”），轉(zhuǎn)科記錄需說明轉(zhuǎn)出原因及交接要點(diǎn)。3.知情同意與特殊記錄手術(shù)/操作知情同意：需明確告知風(fēng)險(xiǎn)（如“手術(shù)可能出現(xiàn)出血、感染”），避免模板化，結(jié)合患者個(gè)體情況補(bǔ)充（如“患者合并糖尿病，感染風(fēng)險(xiǎn)增加”）；死亡病例討論：7天內(nèi)完成，分析診療過程、死亡原因、改進(jìn)措施，記錄需體現(xiàn)多學(xué)科討論意見。三、病歷的全流程管理體系（一）生成與存儲：電子與紙質(zhì)的“雙軌并行”電子病歷：設(shè)置權(quán)限分級（如實(shí)習(xí)醫(yī)師僅可查看，主治醫(yī)師可修改），日志記錄操作痕跡；定期備份數(shù)據(jù)，避免系統(tǒng)故障導(dǎo)致丟失；紙質(zhì)病歷：出院后3個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔，按“病案號-科室-時(shí)間”排序，特殊病歷（如死亡、糾紛）單獨(dú)保管。（二）借閱與復(fù)?。汉弦?guī)與效率的“平衡術(shù)”內(nèi)部借閱：主治醫(yī)師以上可申請，注明用途（如“科研查閱”“會診參考”），限時(shí)歸還；患者復(fù)?。簯{有效證件，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》提供“客觀病歷”（如入院記錄、檢驗(yàn)報(bào)告），主觀病歷（如病程討論）需經(jīng)審批。（三）安全與保密：患者隱私的“防火墻”訪問控制：電子病歷系統(tǒng)設(shè)置密碼，禁止共享賬號；紙質(zhì)病歷存放于專用庫房，非工作人員禁止入內(nèi)；數(shù)據(jù)脫敏：科研使用病歷需去除姓名、身份證號等標(biāo)識信息，經(jīng)倫理委員會審批。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）三級質(zhì)控體系：從“自查”到“院級督查”科室自查：主治醫(yī)師每周抽查病歷，重點(diǎn)檢查現(xiàn)病史完整性、診斷依據(jù)充分性；質(zhì)控科抽查：每月抽取10%出院病歷，評分標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化（如“主訴不規(guī)范扣2分，病程記錄缺失扣5分”）；反饋整改：將問題匯總為《病歷質(zhì)量月報(bào)》，針對“重復(fù)扣分點(diǎn)”（如“鑒別診斷流于形式”）開展專項(xiàng)培訓(xùn)。（二）常見問題與整改策略問題1：字跡潦草/電子病歷復(fù)制粘貼導(dǎo)致錯誤（如“患者今日體溫正常，同前”但實(shí)際體溫升高）→整改：要求手寫病歷“清晰可辨”，電子病歷設(shè)置“禁止整段復(fù)制”功能，修改后需再次核對；問題2：內(nèi)容缺失（如“既往史未記錄高血壓病史”）→整改：設(shè)計(jì)“病歷書寫核對清單”，入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士協(xié)助采集病史，醫(yī)師復(fù)核；問題3：邏輯矛盾（如“診斷為肺炎，但抗生素使用療程不足3天即停藥”）→整改：開展“臨床思維培訓(xùn)”，要求病程記錄說明治療調(diào)整的臨床依據(jù)。（三）培訓(xùn)與考核：從“新手入門”到“骨干精進(jìn)”新員工培訓(xùn)：入職1周內(nèi)完成《病歷書寫規(guī)范》課程，考核通過后方可獨(dú)立書寫；定期復(fù)訓(xùn)：每年開展“病歷質(zhì)量案例分析會”，用典型錯誤案例（如“因病歷缺陷導(dǎo)致糾紛敗訴”）強(qiáng)化意識；激勵機(jī)制：將病歷質(zhì)量與績效掛鉤，評選“優(yōu)秀病歷書寫醫(yī)師”并公示。結(jié)語病歷管理是醫(yī)療