(2025年)病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新版《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄應(yīng)在患者入院后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.8小時C.24小時D.48小時答案：C2.首次病程記錄的完成時間要求是患者入院后：A.2小時內(nèi)B.6小時內(nèi)C.8小時內(nèi)D.24小時內(nèi)答案：C3.門（急）診病歷記錄中，對搶救危重患者的記錄，要求具體到：A.分鐘B.小時C.半日D.日答案：A4.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，正確的修改方式是：A.直接涂黑覆蓋B.用修正液涂抹C.雙線劃在錯字上，保留原記錄清晰可辨，注明修改時間并簽名D.撕去錯誤頁重新書寫答案：C5.手術(shù)記錄應(yīng)由誰在術(shù)后幾小時內(nèi)完成？A.手術(shù)醫(yī)師，24小時B.第一助手，12小時C.麻醉醫(yī)師，6小時D.實(shí)習(xí)醫(yī)師，48小時答案：A6.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日答案：D7.電子病歷系統(tǒng)提供的病歷，其修改權(quán)限應(yīng)僅授予：A.科主任B.經(jīng)管醫(yī)師C.具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員D.醫(yī)院信息科工作人員答案：C8.對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，以下表述錯誤的是：A.應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書B.患者不具備完全民事行為能力時，由其法定代理人簽署C.患者因病無法簽字時，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署D.為搶救患者，在法定代理人或近親屬無法及時簽署時，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽署答案：C（應(yīng)為“患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽署”）9.新生兒病歷中“出生史”不包括：A.胎次、產(chǎn)次B.出生體重C.母親妊娠合并癥D.出生后Apgar評分答案：C（母親妊娠合并癥屬于母親病史，非新生兒出生史）10.病程記錄中“上級醫(yī)師查房記錄”需由具有什么資質(zhì)的醫(yī)師審閱并簽名？A.住院醫(yī)師B.主治醫(yī)師以上C.實(shí)習(xí)醫(yī)師D.試用期醫(yī)師答案：B11.急診留觀記錄的書寫要求是：A.每4小時記錄1次B.病情變化時隨時記錄C.每日記錄1次D.僅記錄患者離觀時情況答案：B12.護(hù)理記錄中“病危（重）患者護(hù)理記錄”應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況隨時記錄，至少：A.每1小時記錄1次B.每2小時記錄1次C.每4小時記錄1次D.每班記錄1次答案：D（實(shí)際規(guī)范為“根據(jù)病情變化隨時記錄，一般每班至少記錄1次”）13.輸血治療知情同意書的內(nèi)容不包括：A.輸血指征B.輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果C.患者血型D.供血者信息答案：D（供血者信息不屬于患者需知情內(nèi)容）14.病歷中“輔助檢查”部分應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括：A.檢查名稱、結(jié)果B.檢查時間、地點(diǎn)C.檢查醫(yī)師姓名D.報(bào)告日期答案：C（規(guī)范未要求記錄檢查醫(yī)師姓名）15.死亡記錄應(yīng)在患者死亡后幾小時內(nèi)完成？A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯選均不得分）1.病歷書寫的基本原則包括：A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時E.完整答案：ABCDE2.以下人員中，可在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下參與病歷書寫的有：A.實(shí)習(xí)醫(yī)師B.試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生C.進(jìn)修醫(yī)師（經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定具備書寫資質(zhì)）D.護(hù)理人員E.患者家屬答案：ABC3.電子病歷的基本要求包括：A.內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病歷一致B.需使用符合規(guī)范的電子簽名C.系統(tǒng)需具備防篡改功能D.歸檔后可隨意修改E.長期保存需采用不可更改的存儲介質(zhì)答案：ABCE4.首次病程記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.病例特點(diǎn)B.擬診討論（鑒別診斷）C.診療計(jì)劃D.上級醫(yī)師查房意見E.患者家屬簽字答案：ABC5.手術(shù)安全核查記錄的內(nèi)容包括：A.患者身份核查B.手術(shù)方式核查C.手術(shù)器械、敷料清點(diǎn)D.麻醉實(shí)施前核查E.患者離室前核查答案：ABCDE三、判斷題（每題2分，共20分，正確打“√”，錯誤打“×”）1.病歷書寫必須使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆。（√）2.實(shí)習(xí)醫(yī)師可以單獨(dú)書寫入院記錄，但需經(jīng)帶教醫(yī)師審閱修改并簽名。（×）（實(shí)習(xí)醫(yī)師需在執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下書寫，不可單獨(dú)完成）3.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時間。（√）4.電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員身份認(rèn)證功能，確保電子病歷的真實(shí)性。（√）5.患者拒絕配合檢查時，只需在病歷中記錄“患者拒絕檢查”即可，無需其他說明。（×）（需記錄患者拒絕的理由及醫(yī)務(wù)人員的告知過程）6.輸血記錄應(yīng)包括輸血時間、血型、血量、輸血過程觀察情況及有無輸血反應(yīng)。（√）7.病危患者的病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化隨時書寫，每天至少1次。（√）8.死亡病例討論記錄中，可僅記錄最終結(jié)論，無需記錄討論過程。（×）（需詳細(xì)記錄討論時間、地點(diǎn)、參加人員及具體討論意見）9.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等。（√）10.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為未取得患者授權(quán)的近親屬提供病歷復(fù)制服務(wù)。（×）（需經(jīng)患者本人或其授權(quán)人同意）四、簡答題（每題5分，共20分）1.簡述病歷書寫中“客觀”原則的具體要求。答案：客觀原則要求病歷內(nèi)容必須基于患者實(shí)際情況記錄，如實(shí)反映疾病發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過，避免主觀臆斷或推測；記錄癥狀、體征、檢查結(jié)果時需使用規(guī)范術(shù)語，避免模糊表述（如“可能”“大概”）；對患者陳述內(nèi)容應(yīng)客觀引用，注明“患者主訴”或“家屬代訴”。2.首次病程記錄的“擬診討論”部分應(yīng)包含哪些內(nèi)容？答案：擬診討論需包括初步診斷及診斷依據(jù)；對診斷不明確的病例需列出可能的鑒別診斷，并分析各診斷的依據(jù)及鑒別要點(diǎn)；對疑難、復(fù)雜病例需結(jié)合輔助檢查結(jié)果、既往病史等進(jìn)行綜合分析，說明支持或不支持初步診斷的理由。3.簡述搶救記錄的書寫要點(diǎn)。答案：搶救記錄需記錄搶救時間（具體到分鐘）、搶救地點(diǎn)（如病房、急診科）；參與搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)；搶救措施（如心肺復(fù)蘇、氣管插管、藥物使用等）的實(shí)施時間、步驟及效果；患者生命體征（血壓、心率、呼吸、血氧飽和度等）的變化；搶救過程中患者意識、瞳孔等情況的演變；搶救結(jié)束時間及患者最終狀態(tài)（如恢復(fù)自主心跳、死亡等）；若為補(bǔ)記，需注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時間，并由參與搶救的醫(yī)師簽名。4.電子病歷歸檔后，其保存與管理需滿足哪些要求？答案：電子病歷歸檔后應(yīng)長期保存，保存時間同紙質(zhì)病歷（至少30年）；需采用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的存儲介質(zhì)，確保數(shù)據(jù)安全；系統(tǒng)需具備防篡改功能，歸檔后原則上不得修改，特殊情況下需修改時需保留修改痕跡（包括修改時間、修改人、修改內(nèi)容及修改原因）；需定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失；提供病歷查閱、復(fù)制服務(wù)時，需確保電子病歷的完整性和準(zhǔn)確性。五、案例分析題（共15分）患者張某，男，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”于2025年3月10日10:00急診入院。實(shí)習(xí)醫(yī)師李某在帶教醫(yī)師王某指導(dǎo)下書寫急診病歷，記錄如下：“患者2小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，位于心前區(qū)，呈壓榨性，未放射，伴冷汗，無惡心嘔吐。既往有高血壓病史5年，未規(guī)律服藥。查體：BP160/100mmHg，HR95次/分，律齊，雙肺呼吸音清。初步診斷：冠心?。考毙孕募」Ｋ?？處理：急查心電圖、心肌酶譜，給予硝酸甘油0.5mg舌下含服?！庇涗浲瓿珊?，李某直接簽署自己姓名。12:00患者突發(fā)意識喪失，經(jīng)搶救無效于12:30死亡。搶救記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師李某于13:00補(bǔ)記，內(nèi)容為“患者突然意識喪失，立即行心肺復(fù)蘇，搶救30分鐘無效死亡”，未注明補(bǔ)記時間及參與搶救人員。問題：指出上述病歷書寫中的錯誤，并說明依據(jù)。答案：1.急診病歷記錄不規(guī)范：初步診斷使用“？”不符合要求，應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有資料給出傾向性診斷（如“急性冠脈綜合征”），并注明“待排心肌梗死”；需記錄胸痛的程度（如“中重度”）、持續(xù)時間（“持續(xù)2小時未緩解”）等細(xì)節(jié)；既往史應(yīng)記錄高血壓的具體血壓值及治療情況（如“最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服用降壓藥”）。依據(jù)：《病歷書寫基本規(guī)范》要求門急診病歷需準(zhǔn)確記錄癥狀的特點(diǎn)、程度及演變，診斷應(yīng)客觀明確，避免模糊表述。2.簽名不規(guī)范：實(shí)習(xí)醫(yī)師李某書寫的病歷需經(jīng)帶教醫(yī)師王某審閱修改并簽名，僅簽署李某姓名不符合要求。依據(jù)：規(guī)范規(guī)定實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期人員書寫的病歷，需經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。3.搶救記錄不完整：未記錄搶救的具體時間（如“12:00患者突發(fā)意識喪失，12:01開始心肺復(fù)蘇，12:05給予腎上腺素1mg靜推”）、參與搶救人員姓名（如“主治醫(yī)師王某、護(hù)士張某”）、搶救措施的具體步驟（如“胸外按壓頻率100-120次/分，深度5-6cm”）及患者生命體征變化（如