一、工作背景與目標(biāo)定位在醫(yī)療安全管理要求持續(xù)提升的背景下，醫(yī)院感染防控是保障患者安全、提升醫(yī)療質(zhì)量的核心環(huán)節(jié)。我院以《醫(yī)院感染管理辦法》《基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》為遵循，結(jié)合臨床工作實際，圍繞“降低感染風(fēng)險、規(guī)范防控流程、提升全員能力”的核心目標(biāo)，制定本年度感染防控工作計劃，推動感控管理從“被動應(yīng)對”向“主動防控”轉(zhuǎn)變。核心目標(biāo)：全院醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓(xùn)覆蓋率、考核合格率均達100%；重點科室（手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗科）感染防控合規(guī)率≥95%；醫(yī)院感染現(xiàn)患率控制在3%以內(nèi)，多重耐藥菌感染傳播事件“零發(fā)生”；醫(yī)療廢物分類處置、污水處理全流程合規(guī)，相關(guān)投訴“零出現(xiàn)”。二、重點任務(wù)與實施路徑（一）組織管理與制度體系優(yōu)化1.健全感控組織架構(gòu)成立以院長為第一責(zé)任人的院感管理小組，明確臨床科室感控專員職責(zé)，每季度召開院感管理會議，分析風(fēng)險點、部署重點工作。同時，建立“院感小組-科室感控專員-一線醫(yī)務(wù)人員”三級責(zé)任體系，確保責(zé)任到人、監(jiān)管到位。2.動態(tài)更新制度流程結(jié)合國家最新感控規(guī)范（如《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》202X年版），修訂《手衛(wèi)生管理制度》《消毒隔離工作流程》《職業(yè)暴露處置預(yù)案》等10余項核心制度。制度修訂后組織全員學(xué)習(xí)，確保臨床操作有章可循、有據(jù)可依。（二）分層培訓(xùn)與能力提升1.精準化培訓(xùn)體系新員工與進修人員：入職/進修首周開展“感控入門培訓(xùn)”，涵蓋手衛(wèi)生、標(biāo)準預(yù)防、職業(yè)防護等基礎(chǔ)內(nèi)容，考核通過后方可上崗；臨床醫(yī)護人員：每月開展1次專題培訓(xùn)（如“手術(shù)部位感染防控”“導(dǎo)管相關(guān)感染管理”），每季度組織案例分析會，結(jié)合本院感染案例復(fù)盤改進；后勤與工勤人員：每半年開展“環(huán)境清潔與消毒”“醫(yī)療廢物分類”專項培訓(xùn)，確保輔助崗位人員掌握核心感控技能。2.實戰(zhàn)化應(yīng)急演練每半年開展1次感控應(yīng)急演練（如“多重耐藥菌暴發(fā)處置”“職業(yè)暴露后應(yīng)急處理”），模擬真實場景檢驗預(yù)案可行性，演練后形成《問題整改清單》，限期落實改進。（三）感染監(jiān)測與風(fēng)險管理1.目標(biāo)性監(jiān)測深化對手術(shù)部位感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染開展“靶向監(jiān)測”，每月統(tǒng)計感染率、分析高危因素，針對“手術(shù)時間較長”“導(dǎo)管留置較久”等風(fēng)險環(huán)節(jié)制定干預(yù)措施；檢驗科每月反饋細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)，院感小組聯(lián)合臨床科室制定“耐藥菌防控清單”，落實接觸隔離、設(shè)備專用、環(huán)境終末消毒等措施。2.現(xiàn)患率調(diào)查與持續(xù)改進每年開展2次醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查（上半年5-6月、下半年11-12月），采用“床旁調(diào)查+病歷復(fù)核”方式，全面掌握感染現(xiàn)狀。對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的共性問題（如“手衛(wèi)生依從性不足”“環(huán)境清潔不到位”），納入下季度感控重點任務(wù)。（四）重點部門與關(guān)鍵環(huán)節(jié)防控1.重點科室專項治理手術(shù)室：每月開展“無菌技術(shù)考核”，規(guī)范手術(shù)器械滅菌、術(shù)中無菌操作；每周監(jiān)測空氣潔凈度、物體表面消毒效果，不合格立即整改；供應(yīng)室：嚴格執(zhí)行“回收-清洗-消毒-滅菌-發(fā)放”全流程追溯，滅菌包生物監(jiān)測每周1次，化學(xué)監(jiān)測每包1次，確保滅菌質(zhì)量；門診輸液室：落實“一人一巾一消”（輸液巾、消毒墊），每日終末消毒后采用紫外線+空氣消毒機雙重消毒，降低交叉感染風(fēng)險。2.醫(yī)療器械與手衛(wèi)生管理復(fù)用醫(yī)療器械實行“雙人雙查”制度，清洗后采用“肉眼+帶光源放大鏡”檢查，不合格器械重新處理；一次性醫(yī)療器械嚴禁復(fù)用，使用后按醫(yī)療廢物處置；在診療區(qū)域增設(shè)手衛(wèi)生設(shè)施（洗手液、干手紙、速干手消毒劑），每月開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測（抽查20人次/科室），對依從性＜80%的科室進行約談?wù)摹＃ㄎ澹┽t(yī)療廢物與污水處理管理1.醫(yī)療廢物全流程管控培訓(xùn)全員掌握“感染性、損傷性、病理性、藥物性、化學(xué)性”廢物分類標(biāo)準，使用專用包裝物/容器，做好“雙簽字”交接登記（科室與暫存點）；醫(yī)療廢物暫存點實行“日產(chǎn)日清”，每周清潔消毒2次，張貼《醫(yī)療廢物管理流程圖》，接受環(huán)保部門季度督查。2.污水處理規(guī)范化運行安排專人每日監(jiān)測污水處理設(shè)備運行參數(shù)（pH值、余氯量），每周送檢污水樣本至第三方檢測機構(gòu)，確保出水水質(zhì)符合《醫(yī)療機構(gòu)水污染物排放標(biāo)準》。（六）職業(yè)防護與安全保障1.防護用品精準配備根據(jù)科室風(fēng)險等級（如檢驗科、口腔科為高風(fēng)險），動態(tài)調(diào)整防護用品配置：高風(fēng)險科室按“每人每天2套”配備醫(yī)用外科口罩、乳膠手套；普通科室按需配備速干手消毒劑、防護面屏等。2.職業(yè)暴露閉環(huán)管理完善《職業(yè)暴露處置流程》，發(fā)生針刺傷、血液濺灑等暴露后，當(dāng)事人立即報告科室感控專員，2小時內(nèi)完成“傷口處理-風(fēng)險評估-預(yù)防性用藥（如需）-跟蹤隨訪”全流程，確保暴露后感染風(fēng)險降至最低。三、階段推進與時間節(jié)點階段時間核心任務(wù)----------------------------------------------------------------------------------------------啟動部署期1-3月修訂制度流程、開展基線調(diào)查（重點科室感控現(xiàn)狀）、制定培訓(xùn)計劃全面實施期4-9月開展目標(biāo)性監(jiān)測、分層培訓(xùn)考核、應(yīng)急演練、中期督導(dǎo)（每季度1次）總結(jié)提升期10-12月年度現(xiàn)患率調(diào)查、整改落實、績效考核、下年度計劃研討四、保障措施（一）組織保障院長牽頭成立“感控工作專班”，每月聽取院感小組工作匯報，協(xié)調(diào)解決人員、經(jīng)費、設(shè)備等問題；各科室主任為本科室感控第一責(zé)任人，將感控工作納入科室月度考核。（二）經(jīng)費支持年度預(yù)算中單獨列支“感控專項經(jīng)費”，用于購置手衛(wèi)生設(shè)施、消毒設(shè)備、監(jiān)測試劑、培訓(xùn)教材等，確保感控工作“有錢辦事、有物干事”。（三）督導(dǎo)考核科室自查：每月開展感控自查，填寫《科室感控自查表》，對問題項實行“銷號管理”；院級督導(dǎo)：每季度由院感小組聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、護理部開展“飛行檢查”，結(jié)果與科室績效、個人評優(yōu)掛鉤；社會監(jiān)督：在門診、住院部公示感控投訴電話，接受患者及家屬監(jiān)督，對投訴問題24小時內(nèi)響應(yīng)處理。（四）信息化賦能逐步推進感控信息化建設(shè)，上線“