2025成人創(chuàng)傷性顱腦損傷院前與急診診治中國(guó)專家共識(shí)精準(zhǔn)救治，守護(hù)生命防線目錄第一章第二章第三章院前傷情評(píng)估通氣與氧合管理循環(huán)管理目錄第四章第五章第六章顱內(nèi)壓管理預(yù)防轉(zhuǎn)運(yùn)與機(jī)構(gòu)選擇急診診治流程院前傷情評(píng)估1.輸入標(biāo)題呼吸支持氣道評(píng)估與保護(hù)首先檢查患者氣道是否通暢，清除口腔異物或嘔吐物，必要時(shí)采用仰頭抬頦法或氣管插管建立人工氣道，確保氧氣供應(yīng)。使用GCS評(píng)分快速判斷意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，同時(shí)觀察瞳孔大小及對(duì)光反射，識(shí)別早期腦疝征象。評(píng)估心率、血壓及組織灌注，直接按壓控制外出血，快速補(bǔ)液（首選等滲平衡鹽溶液）糾正低血壓（收縮壓<110mmHg），避免腦灌注不足。觀察呼吸頻率、胸廓起伏及血氧飽和度，若出現(xiàn)呼吸過速（>20次/分）或SpO?<90%，需立即給予吸氧或輔助通氣，處理氣胸等緊急情況。神經(jīng)功能檢查循環(huán)管理ABCDE流程應(yīng)用GCS與瞳孔動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)每小時(shí)記錄GCS分值（尤其關(guān)注運(yùn)動(dòng)反應(yīng)），GCS≤8分提示重型顱腦損傷，需緊急干預(yù)如氣管插管。GCS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)化單側(cè)瞳孔散大或?qū)夥瓷湎Э赡芴崾撅B內(nèi)壓升高或腦疝，需立即排查并處理。瞳孔變化預(yù)警轉(zhuǎn)運(yùn)途中重復(fù)評(píng)估GCS及瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，調(diào)整救治策略。動(dòng)態(tài)評(píng)估必要性系統(tǒng)檢查體表隱蔽部位（如頭皮、腋下、腹股溝）的活動(dòng)性出血，直接加壓止血并建立靜脈通路補(bǔ)液。致命性出血排查合并傷篩查低氧血癥干預(yù)休克預(yù)防通過CRASHPLAN流程評(píng)估心臟、呼吸、腹部等系統(tǒng)，避免漏診頸椎骨折或內(nèi)臟出血。持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?，若<90%且常規(guī)吸氧無(wú)效，需氣管插管機(jī)械通氣，維持PetCO?在35~45mmHg。對(duì)合并低血壓患者快速液體復(fù)蘇，避免使用低滲溶液，膠體液可作為晶體液無(wú)效時(shí)的補(bǔ)充選擇。隱蔽傷情識(shí)別通氣與氧合管理2.基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)要求所有創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)患者需持續(xù)經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，確保組織氧供充足，避免繼發(fā)性腦損傷。目標(biāo)閾值設(shè)定推薦維持SpO2≥90%，理想情況下應(yīng)保持在95%以上，以最大限度保障腦組織氧合需求。動(dòng)態(tài)調(diào)整原則根據(jù)患者意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及血?dú)夥治鼋Y(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整氧療方案，避免長(zhǎng)時(shí)間低氧或過度氧合導(dǎo)致的氧化應(yīng)激損傷。SpO2持續(xù)監(jiān)測(cè)目標(biāo)要點(diǎn)三緊急插管指征格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分、氣道保護(hù)反射消失（如咳嗽/吞咽反射減弱）、出現(xiàn)腦疝體征（瞳孔不等大、去大腦強(qiáng)直）時(shí)需立即氣管插管。要點(diǎn)一要點(diǎn)二通氣模式選擇機(jī)械通氣優(yōu)先采用容量控制模式，潮氣量設(shè)定為6-8ml/kg理想體重，避免高氣道壓加重顱內(nèi)壓升高。特殊人群管理合并頜面部骨折或喉部水腫者需備選氣管切開方案，插管后需監(jiān)測(cè)氣囊壓力(25-30cmH2O)防止黏膜缺血。要點(diǎn)三通氣措施與氣管插管適應(yīng)證通氣功能金標(biāo)準(zhǔn)：ETCO2直接反映肺泡通氣效率，35-45mmHg為理想?yún)^(qū)間，超出提示通氣不足或過度。死腔量評(píng)估工具：PETCO2-PaCO2差值＞10mmHg提示死腔通氣增加，見于肺栓塞或ARDS患者。波形診斷價(jià)值：平臺(tái)期缺失提示氣道梗阻，上升支延緩見于COPD，波形消失需排查氣管插管脫出。循環(huán)監(jiān)測(cè)延伸：ETCO2驟降早于血壓變化，心搏驟停時(shí)＜10mmHg預(yù)示CPR效果不佳。麻醉安全屏障：咪達(dá)唑侖等藥物致呼吸抑制時(shí)，ETCO2升高早于SpO2下降，提供干預(yù)窗口期。插管定位驗(yàn)證：ETCO2持續(xù)波形是確認(rèn)氣管插管到位的金標(biāo)準(zhǔn)，胃管誤插則無(wú)CO2波形。監(jiān)測(cè)指標(biāo)正常范圍（mmHg）臨床意義異常情況關(guān)聯(lián)疾病呼氣末二氧化碳(ETCO2)35-45反映肺泡通氣狀態(tài)，評(píng)估呼吸功能及酸堿平衡肺栓塞、哮喘、呼吸衰竭、代謝性酸中毒動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)35-45直接反映血液中CO2濃度，判斷呼吸性酸堿失衡慢性阻塞性肺病、中樞性呼吸抑制PETCO2-PaCO2差值5-10評(píng)估肺泡死腔量，差值增大提示通氣/血流比例失調(diào)肺血栓、ARDS、嚴(yán)重肺氣腫ETCO2波形形態(tài)矩形四相Ⅰ相（基線）、Ⅱ相（上升支）、Ⅲ相（平臺(tái)期）、Ⅳ相（下降支），判斷氣道阻塞支氣管痙攣、氣管導(dǎo)管扭曲、呼吸機(jī)不同步ETCO2實(shí)時(shí)趨勢(shì)連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)反映通氣/循環(huán)變化，較SpO2更早預(yù)警肺栓塞術(shù)中低心排、循環(huán)衰竭、肺血管栓塞EtCO2維持范圍循環(huán)管理3.收縮壓維持策略持續(xù)監(jiān)測(cè)必要性：建議對(duì)TBI患者進(jìn)行持續(xù)血壓監(jiān)測(cè)，確保收縮壓維持在110mmHg以上，以保障腦組織灌注壓（CPP）充足，避免繼發(fā)性腦缺血損傷。低血壓（收縮壓<90mmHg）與不良預(yù)后顯著相關(guān)，需立即干預(yù)。升壓藥物應(yīng)用：若液體復(fù)蘇后血壓仍低于目標(biāo)值，可考慮使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素），但需避免過度升壓導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能受損。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化。病因針對(duì)性處理：對(duì)于合并失血性休克的TBI患者，需同步處理出血源（如手術(shù)止血），單純依賴升壓藥物可能掩蓋循環(huán)容量不足，加重腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)可見的頭皮活動(dòng)性出血，首選直接壓迫止血，必要時(shí)使用止血敷料或血管鉗夾閉。避免盲目結(jié)扎，防止損傷深層血管或神經(jīng)。頭皮出血緊急處理若TBI合并軀干或四肢大出血，應(yīng)優(yōu)先采用止血帶、骨盆帶或填塞止血，遵循損傷控制復(fù)蘇（DCR）原則，避免因失血導(dǎo)致腦灌注進(jìn)一步下降。合并多發(fā)傷出血控制對(duì)疑似凝血功能障礙者（如抗凝藥物使用史），需快速檢測(cè)凝血功能，并給予新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物或血小板輸注，以降低再出血風(fēng)險(xiǎn)。凝血功能評(píng)估與糾正通過FAST超聲或CT檢查排除腹腔、胸腔等隱蔽部位出血，尤其對(duì)低血壓且無(wú)外出血表現(xiàn)的患者需高度警惕。隱匿性出血排查活動(dòng)性出血止血液體復(fù)蘇原則液體復(fù)蘇首選等滲平衡鹽溶液（如乳酸林格液或生理鹽水），避免使用低滲溶液（如5%葡萄糖），以防加重腦水腫。初始輸注速度為20-30mL/kg，根據(jù)血壓、尿量調(diào)整。等滲溶液首選若晶體液復(fù)蘇效果不佳，可聯(lián)合使用人工膠體液（如羥乙基淀粉），但需注意腎功能損害風(fēng)險(xiǎn)，避免過量輸注（每日不超過50mL/kg）。膠體液聯(lián)合應(yīng)用僅在腦疝征象出現(xiàn)時(shí)考慮使用3%高滲鹽水（每次2-5mL/kg），院前階段不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用。需監(jiān)測(cè)血鈉水平，避免高鈉血癥。高滲鹽水限制性使用顱內(nèi)壓管理預(yù)防4.甘露醇應(yīng)用規(guī)范：作為一線高滲制劑，需嚴(yán)格按0.25-1g/kg劑量靜脈滴注，給藥時(shí)間控制在15-30分鐘。用藥后每4-6小時(shí)監(jiān)測(cè)血滲透壓，維持目標(biāo)值300-320mOsm/L，避免滲透壓差過大導(dǎo)致急性腎損傷或反跳性顱高壓。3%高滲鹽水替代方案：對(duì)甘露醇耐藥或腎功能不全患者，改用3%高滲鹽水（2-5mL/kg）靜脈輸注，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉水平，目標(biāo)血鈉145-155mmol/L，警惕高氯性酸中毒及容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥禁忌：禁止與袢利尿劑（如呋塞米）同時(shí)使用，以免加重電解質(zhì)紊亂；對(duì)心功能不全患者需謹(jǐn)慎評(píng)估容量狀態(tài)，避免誘發(fā)心力衰竭。高滲制劑使用限制單側(cè)瞳孔散大（直徑≥4mm）伴對(duì)光反射消失提示顳葉鉤回疝，雙側(cè)瞳孔散大固定則可能為腦干受壓或終末期表現(xiàn)，需立即干預(yù)。瞳孔變化預(yù)警血壓升高（收縮壓>160mmHg）、心率減慢（<60次/分）、呼吸不規(guī)則是顱內(nèi)壓急劇升高的典型表現(xiàn)，常伴隨意識(shí)障礙加深，需緊急降顱壓處理。庫(kù)欣反應(yīng)三聯(lián)征突發(fā)去大腦強(qiáng)直（四肢伸直內(nèi)旋）或去皮層強(qiáng)直（上肢屈曲下肢伸直）提示中腦或間腦受損，需結(jié)合影像學(xué)評(píng)估腦干移位程度。運(yùn)動(dòng)功能障礙出現(xiàn)潮式呼吸、長(zhǎng)吸式呼吸或呼吸暫停等異常模式，可能反映延髓受壓，需立即氣管插管并啟動(dòng)過度通氣（PaCO?目標(biāo)30-35mmHg）以爭(zhēng)取救治時(shí)間。呼吸模式異常腦疝征象識(shí)別轉(zhuǎn)運(yùn)與機(jī)構(gòu)選擇5.就近轉(zhuǎn)運(yùn)原則降低繼發(fā)性腦損傷風(fēng)險(xiǎn)：重型TBI患者早期繼發(fā)性腦損傷（如顱內(nèi)壓升高、腦灌注不足）是導(dǎo)致預(yù)后惡化的關(guān)鍵因素，就近轉(zhuǎn)運(yùn)可縮短缺氧和低血壓持續(xù)時(shí)間，最大限度保護(hù)腦功能。黃金時(shí)間窗的把握：研究顯示，傷后1小時(shí)內(nèi)接受專業(yè)救治可顯著降低死亡率，優(yōu)先選擇30分鐘車程內(nèi)具備基本神經(jīng)外科條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免因長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)延誤搶救時(shí)機(jī)。動(dòng)態(tài)評(píng)估與分級(jí)轉(zhuǎn)運(yùn)：若首診醫(yī)院無(wú)法處理復(fù)雜病例（如需開顱手術(shù)），應(yīng)在穩(wěn)定生命體征后，通過區(qū)域急救網(wǎng)絡(luò)協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)至更高級(jí)別中心，形成“階梯式”救治體系。神經(jīng)外科能力要求接收TBI患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需具備24小時(shí)神經(jīng)外科團(tuán)隊(duì)、急診CT掃描、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及緊急手術(shù)能力，確保對(duì)繼發(fā)性損傷的快速干預(yù)?；A(chǔ)配置標(biāo)準(zhǔn)：必須配備神經(jīng)外科醫(yī)師、麻醉團(tuán)隊(duì)及多功能監(jiān)護(hù)設(shè)備，能獨(dú)立完成去骨瓣減壓、血腫清除等急診手術(shù)。具備床旁超聲、血?dú)夥治龅瓤焖贆z測(cè)手段，支持實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案（如維持腦灌注壓>60mmHg）。神經(jīng)外科能力要求高級(jí)支持能力：推薦具備神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元（NICU），可實(shí)施亞低溫治療、有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)及多模態(tài)腦功能評(píng)估。需建立與影像科、檢驗(yàn)科的高效協(xié)作機(jī)制，確保30分鐘內(nèi)完成顱腦CT并出具診斷報(bào)告。神經(jīng)外科能力要求急診診治流程6.ABCDE快速評(píng)估：院前急救需按氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）、神經(jīng)狀態(tài)（Disability）、暴露檢查（Exposure）流程快速評(píng)估，重點(diǎn)識(shí)別致命性出血及隱蔽傷情，轉(zhuǎn)運(yùn)途中需重復(fù)評(píng)估以監(jiān)測(cè)病情變化（強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù)）。CRASHPLAN全面排查：急診科初評(píng)后采用CRASHPLAN（心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、四肢、動(dòng)脈、神經(jīng)）系統(tǒng)評(píng)估多系統(tǒng)合并傷，避免漏診頸椎骨折或內(nèi)臟出血等關(guān)鍵問題（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。動(dòng)態(tài)調(diào)整處置策略：根據(jù)評(píng)估結(jié)果優(yōu)先處理威脅生命的損傷，如氣道梗阻需立即插管，活動(dòng)性出血需加壓止血，低血壓患者需快速液體復(fù)蘇（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。010203ABCDE與CRASHPLAN評(píng)估01所有TBI患者均需緊急行顱腦CT掃描，以明確顱內(nèi)血腫、挫裂傷或顱骨骨折等病變，為后續(xù)手術(shù)或保守治療提供依據(jù)（強(qiáng)推薦，A級(jí)證據(jù)）。常規(guī)顱腦CT檢查02中-重型TBI患者需同步進(jìn)行頸椎CT掃描，排除頸椎骨折或脫位，避免搬運(yùn)或操作中的二次損傷（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。頸椎CT聯(lián)合檢查03當(dāng)存在頸部動(dòng)脈夾層危險(xiǎn)因素（如頸部創(chuàng)傷史）、不明原因蛛網(wǎng)膜下腔出血或疑似創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤時(shí)，需盡早行主動(dòng)脈弓以上的頸部及顱內(nèi)CTA檢查（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。CTA針對(duì)性應(yīng)用04對(duì)于病情進(jìn)展或初始CT陰性但持續(xù)神經(jīng)功能惡化的患者，需重復(fù)影像學(xué)評(píng)估以排除遲發(fā)性顱內(nèi)出血（強(qiáng)推薦，B級(jí)證據(jù)）。影像學(xué)動(dòng)態(tài)隨訪CT與CTA適應(yīng)證神經(jīng)系統(tǒng)功能動(dòng)態(tài)檢查入院后每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分（重點(diǎn)觀察運(yùn)動(dòng)反應(yīng)）及瞳孔變化（大小、對(duì)稱性、對(duì)光反射），瞳孔散大或