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注冊安全工程師案例分析歷年練習(xí)題卷2020年某化工企業(yè)環(huán)己酮裝置爆炸事故分析:事故發(fā)生于3月15日14時20分,該企業(yè)環(huán)己酮車間氧化工序在進(jìn)行催化劑配置時,操作工人張某未按規(guī)程佩戴防護(hù)面罩,違規(guī)打開反應(yīng)釜人孔蓋觀察物料狀態(tài)。此時,釜內(nèi)未完全反應(yīng)的環(huán)己烷蒸汽與空氣混合形成爆炸性氣體,遇張某隨身攜帶的非防爆手機(jī)靜電火花引發(fā)爆炸。爆炸導(dǎo)致反應(yīng)釜罐體破裂,碎片飛濺造成3名附近巡檢人員當(dāng)場死亡,車間墻體坍塌,過火面積約200平方米,直接經(jīng)濟(jì)損失2100萬元。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn):直接原因是張某違規(guī)攜帶非防爆手機(jī)進(jìn)入防爆區(qū)域,未佩戴防護(hù)裝備擅自開啟人孔蓋,引發(fā)可燃?xì)怏w爆炸;間接原因包括企業(yè)安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán),近3年未對氧化工序操作崗位進(jìn)行專項安全培訓(xùn),員工對環(huán)己烷爆炸極限(1.3%8.4%)及防爆區(qū)域設(shè)備使用規(guī)定掌握不足;安全隱患排查存在漏洞,事發(fā)前1個月車間安全員李某巡查時已發(fā)現(xiàn)反應(yīng)釜人孔蓋密封墊老化,但僅記錄未跟蹤整改;應(yīng)急預(yù)案失效,車間雖有爆炸事故應(yīng)急處置方案,但近2年未組織演練,事故發(fā)生后現(xiàn)場人員未能及時啟動緊急停車系統(tǒng),導(dǎo)致事故擴(kuò)大。責(zé)任認(rèn)定方面:張某作為直接操作人員,違反操作規(guī)程,負(fù)直接責(zé)任;車間主任王某未落實安全培訓(xùn)職責(zé),對隱患整改督辦不力,負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;企業(yè)安全總監(jiān)趙某未監(jiān)督安全制度執(zhí)行,對應(yīng)急演練缺失失察,負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;企業(yè)主要負(fù)責(zé)人陳某未依法保證安全生產(chǎn)投入(近2年安全費(fèi)用提取僅為規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的60%),負(fù)全面領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年某建筑施工高處墜落事故:5月8日上午9時,某住宅項目3號樓外腳手架拆除作業(yè)中,架子工李某未系安全帶,在18層(高度54米)拆除架體橫桿時,因腳底打滑從架體間隙墜落至地面。現(xiàn)場雖設(shè)置安全網(wǎng),但因長期未檢查,網(wǎng)體多處破損,李某墜落時安全網(wǎng)未能有效緩沖,經(jīng)搶救無效死亡。事故技術(shù)分析顯示:直接原因是李某未正確佩戴安全帶,安全網(wǎng)防護(hù)失效;間接原因涉及施工單位未履行安全管理職責(zé),作業(yè)前未對李某進(jìn)行針對性安全技術(shù)交底(交底記錄顯示僅為口頭告知“注意安全”),安全網(wǎng)采購時選用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)(GB57252017)的劣質(zhì)產(chǎn)品,現(xiàn)場安全員劉某當(dāng)日脫崗未進(jìn)行巡查;監(jiān)理單位未履行監(jiān)理責(zé)任,對腳手架拆除專項方案(方案中明確要求“拆除時作業(yè)人員必須系掛雙鉤安全帶,安全網(wǎng)應(yīng)定期檢查”)的實施情況未跟蹤檢查。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號),該事故屬于一般事故(死亡1人),但暴露的管理問題具有典型性。處理結(jié)果包括:施工單位被暫扣安全生產(chǎn)許可證3個月,處罰款40萬元;李某因自身違規(guī)承擔(dān)部分責(zé)任,但企業(yè)需承擔(dān)主要賠償責(zé)任;安全員劉某被撤職;監(jiān)理單位被通報批評,項目總監(jiān)記過處分。2022年某機(jī)械制造企業(yè)物體打擊事故:7月20日16時,某機(jī)械廠金工車間內(nèi),行車工王某吊運(yùn)重達(dá)8噸的鑄件時,未確認(rèn)吊索具狀態(tài)(吊索已出現(xiàn)3處斷股,超過GB/T305872014規(guī)定的報廢標(biāo)準(zhǔn)),吊運(yùn)至3米高度時吊索斷裂,鑄件墜落砸中下方正在作業(yè)的車工趙某,致其當(dāng)場死亡。事故調(diào)查發(fā)現(xiàn):直接原因是吊索具超期使用未報廢,王某未執(zhí)行“十不吊”規(guī)定(未檢查吊具);間接原因包括設(shè)備管理部門未建立吊索具臺賬,未按規(guī)定每月進(jìn)行安全檢查(近6個月無檢查記錄),安全培訓(xùn)內(nèi)容未涵蓋吊索具識別與檢查要點(diǎn)(近1年培訓(xùn)記錄中僅1次涉及吊裝作業(yè),且無實操考核);企業(yè)未落實“一機(jī)一檔”管理,該行車的定期檢驗報告顯示2021年12月已到期,但未申請復(fù)檢繼續(xù)使用。責(zé)任追究中:王某作為行車工,未履行設(shè)備檢查義務(wù),負(fù)直接責(zé)任;設(shè)備科長張某未落實吊索具管理職責(zé),負(fù)主要管理責(zé)任;企業(yè)分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理孫某對設(shè)備管理部門監(jiān)管不力,負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任;企業(yè)被處以50萬元罰款,納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒名單。上述案例集中反映了注冊安全工程師案例分析考試的核心考點(diǎn):事故類型判定(依據(jù)GB64411986,分別對應(yīng)其他爆炸、高處墜落、物體打擊)、原因分析(直接原因聚焦物的不安全狀態(tài)與人的不安全行為,間接原因圍繞管理缺陷)、責(zé)任劃分(直接責(zé)任、管理責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任)、法規(guī)應(yīng)用(《安全生產(chǎn)法》第28條培訓(xùn)要求、第43條設(shè)備管理要求;《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理
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