急性彌散性血管內(nèi)凝血護理查房演講人急性彌散性血管內(nèi)凝血護理查房01PartOne前言02PartOne前言急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是臨床急危重癥中常見的病理綜合征，它并非獨立疾病，而是由感染、創(chuàng)傷、產(chǎn)科并發(fā)癥等多種病因觸發(fā)的凝血與抗凝系統(tǒng)失衡狀態(tài)。簡單來說，當(dāng)身體的“凝血開關(guān)”被過度激活，就會像失控的機器一樣在血管內(nèi)形成大量微小血栓，消耗掉原本用于止血的血小板和凝血因子；緊接著，身體又會啟動“纖溶系統(tǒng)”來溶解這些血栓，反而導(dǎo)致全身廣泛性出血。這種“先凝后溶”的雙重打擊，常引發(fā)多器官功能衰竭，死亡率高達30%-80%。護理查房作為臨床護理工作的重要環(huán)節(jié)，是通過多學(xué)科討論、病例分析、經(jīng)驗總結(jié)來提升護理質(zhì)量的有效手段。對于DIC患者而言，病情變化快、護理風(fēng)險高，從出血觀察到用藥監(jiān)護，從器官功能維護到心理支持，每個環(huán)節(jié)都需要精準(zhǔn)的評估和科學(xué)的干預(yù)。今天，我們以本科室近期收治的1例DIC患者為例，展開系統(tǒng)的護理查房，希望通過這次討論，進一步規(guī)范DIC的護理流程，強化細節(jié)管理，為患者提供更安全、更有溫度的照護。病例介紹03PartOne病例介紹患者張某，女性，58歲，因“發(fā)熱伴皮膚瘀斑3天，嘔血1次”急診入院?，F(xiàn)病史入院前3天，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2℃，伴寒戰(zhàn)、乏力，家屬發(fā)現(xiàn)其雙下肢散在針尖樣出血點，未予重視。入院前6小時，患者進食后突然嘔出約200ml咖啡樣液體，伴頭暈、心慌，由120送至我院。既往史患者有“2型糖尿病”病史10年，長期口服二甲雙胍，血糖控制尚可；否認高血壓、冠心病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史。輔助檢查血常規(guī)：血小板（PLT）32×10?/L（正常100-300×10?/L），血紅蛋白（Hb）92g/L（正常120-150g/L）；凝血功能：PT（凝血酶原時間）21秒（正常11-13秒），APTT（活化部分凝血活酶時間）58秒（正常25-35秒），纖維蛋白原（FIB）1.2g/L（正常2-4g/L），D-二聚體8.6μg/ml（正常＜0.5μg/ml）；生化：血肌酐（Scr）186μmol/L（正常44-133μmol/L），乳酸（Lac）4.2mmol/L（正常0.5-2.2mmol/L）；病原學(xué)：血培養(yǎng)提示大腸埃希菌陽性；影像學(xué)：胸部CT未見明顯異常，腹部超聲提示肝脾輕度腫大。治療經(jīng)過入院后診斷為“膿毒癥誘發(fā)急性DIC（DIC評分：感染2分+PLT減少2分+PT延長2分+FIB降低1分，總分7分，屬顯性DIC）”。予以下治療：1.抗感染：美羅培南1gq8h靜脈滴注；2.抗凝：低分子肝素5000IUq12h皮下注射；3.替代治療：輸注新鮮冰凍血漿400ml、冷沉淀10U；4.支持治療：補液擴容（乳酸林格液1000ml）、控制血糖（胰島素泵持續(xù)輸注）；5.對癥處理：抑酸（奧美拉唑40mgq12h）、止血（氨甲環(huán)酸1gqd）。目前患者入院第3天，體溫37.8℃（較前下降），仍有少量黑便（每日1-2次，量約50g），雙下肢瘀斑范圍未擴大，意識清楚，訴乏力、食欲差。護理評估04PartOne護理評估通過系統(tǒng)的護理評估，我們能更精準(zhǔn)地掌握患者的病情動態(tài)，為后續(xù)護理診斷和措施提供依據(jù)。健康史評估患者因感染（血培養(yǎng)陽性）誘發(fā)DIC，這是最常見的病因（約占30%-40%）。糖尿病病史可能影響血管內(nèi)皮功能，增加凝血異常風(fēng)險。需重點關(guān)注：近期有無外傷、手術(shù)史（排除創(chuàng)傷性DIC）；是否服用過影響凝血的藥物（如阿司匹林，患者否認）；月經(jīng)史（患者已絕經(jīng)，排除產(chǎn)科因素）。身體狀況評估1.生命體征：T37.8℃（低熱），P102次/分（偏快），R20次/分（正常），BP98/62mmHg（偏低），SpO?97%（正常）。012.出血表現(xiàn)：雙下肢可見散在瘀斑（最大直徑約5cm），壓之不褪色；口腔黏膜有2處小血皰（直徑約0.5cm）；大便潛血（+++），黑便；靜脈穿刺點滲血（按壓5分鐘后停止）。023.微循環(huán)障礙：四肢末端皮溫偏低（手背溫度34℃），甲床毛細血管再充盈時間3秒（正常＜2秒）；神志清楚，但反應(yīng)稍遲鈍（可能與貧血、低灌注有關(guān)）。034.器官功能：尿量24小時約800ml（偏少），Scr較前上升（入院時150μmol/L）；呼吸平穩(wěn)，雙肺未聞及濕啰音；心率齊，未聞及雜音。04心理社會狀況評估患者因突發(fā)嘔血、皮膚瘀斑產(chǎn)生明顯焦慮，反復(fù)詢問“我是不是得絕癥了？”；家屬（女兒）表現(xiàn)出緊張，多次追問“能不能治好？”“會不會留后遺癥？”。家庭支持系統(tǒng)良好，女兒全程陪護，但對DIC相關(guān)知識完全陌生。護理診斷05PartOne護理診斷在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估結(jié)果，結(jié)合DIC的病理特點，我們梳理出以下主要護理診斷：依據(jù)：四肢末端皮溫低、甲床充盈時間延長、血壓偏低（98/62mmHg）、乳酸升高（4.2mmol/L）。（一）組織灌注無效（外周組織）與微血栓形成、有效循環(huán)血量不足有關(guān)有出血的危險與血小板減少、凝血因子消耗、纖溶亢進有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：PLT32×10?/L（＜50×10?/L為出血高危）、FIB1.2g/L（＜1.5g/L易出血）、存在皮膚瘀斑、黑便、口腔血皰等出血表現(xiàn)。依據(jù)：Scr升高（186μmol/L）提示腎損傷，乳酸升高提示組織缺氧，感染未完全控制（體溫仍37.8℃）。（三）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征（MODS）與DIC導(dǎo)致的微血栓、缺血缺氧有關(guān)焦慮與病情危重、缺乏疾病認知有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，家屬情緒緊張，對治療效果擔(dān)憂。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲差、消化道出血導(dǎo)致營養(yǎng)攝入減少有關(guān)依據(jù)：患者訴食欲差，每日進食量約平時1/3，Hb92g/L（輕度貧血）。0102護理目標(biāo)與措施06PartOne護理目標(biāo)與措施針對上述護理診斷，我們制定了具體的護理目標(biāo)和實施措施，強調(diào)動態(tài)評估與個體化干預(yù)。組織灌注無效（外周組織）目標(biāo)：入院72小時內(nèi)，四肢末端皮溫恢復(fù)至35℃以上，甲床充盈時間＜2秒，乳酸＜2.2mmol/L，血壓維持在100/60mmHg以上。措施：1.監(jiān)測指標(biāo)：每2小時測量四肢皮溫（重點監(jiān)測手背、足背），記錄甲床充盈時間；每4小時復(fù)查乳酸、血氣分析；持續(xù)心電監(jiān)護，觀察血壓、心率變化。2.改善微循環(huán)：抬高下肢15-20（促進靜脈回流），避免長時間下垂；使用恒溫毯維持室溫22-24℃，必要時用毛毯包裹四肢（避免局部加熱，防止血管擴張加重出血）。3.液體管理：根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補液速度（目標(biāo)CVP8-12cmH?O），優(yōu)先輸注晶體液（如乳酸林格液），避免快速大量補液誘發(fā)肺水腫；觀察尿量（目標(biāo)＞0.5ml/kg/h），尿量減少時及時通知醫(yī)生。有出血的危險目標(biāo)：住院期間不發(fā)生致命性出血（如顱內(nèi)出血、大咯血），現(xiàn)有出血灶（皮膚瘀斑、黑便）無擴大或加重。措施：1.出血觀察：-皮膚黏膜：每日用標(biāo)尺測量瘀斑大小并記錄，觀察有無新發(fā)出血點（重點檢查頸部、軀干）；-消化道：觀察大便顏色（黑便→暗紅便提示出血加重）、次數(shù)及量，留取大便潛血試驗；-其他部位：檢查口腔黏膜、鼻腔有無滲血，指導(dǎo)患者用軟毛牙刷刷牙（禁用牙簽），避免用力擤鼻；-穿刺點：靜脈穿刺后按壓10-15分鐘（普通患者5分鐘），避免動脈采血（減少創(chuàng)傷）。2.用藥護理：-低分子肝素：嚴(yán)格按體重計算劑量（患者體重60kg，5000IUq12h），注射部位選擇腹部（臍周5cm外），左右交替，注射后按壓5分鐘（避免皮下血腫）；-輸注血制品：新鮮冰凍血漿需在37℃水浴中快速融化（＜30分鐘），輸注前搖勻，有出血的危險觀察有無輸血反應(yīng)（如寒戰(zhàn)、皮疹）；冷沉淀需快速輸注（30分鐘內(nèi)輸完），避免凝血因子失活。3.環(huán)境與行為干預(yù)：病房保持安靜，減少不必要的搬動；患者穿寬松棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；避免用力排便（可予緩瀉劑如乳果糖），防止腹壓增高誘發(fā)消化道出血。潛在并發(fā)癥：MODS目標(biāo)：住院期間不出現(xiàn)MODS（即2個及以上器官功能衰竭），各器官功能指標(biāo)（Scr、乳酸、氧合指數(shù)等）逐步改善。措施：1.器官功能監(jiān)測：-腎臟：每小時記錄尿量，每日復(fù)查Scr、尿素氮（BUN），尿量＜0.5ml/kg/h超過2小時及時報告醫(yī)生；-肺：觀察呼吸頻率、節(jié)律，每4小時監(jiān)測SpO?，必要時查動脈血氣（目標(biāo)PaO?＞60mmHg）；-腦：觀察意識狀態(tài)（如嗜睡、煩躁），評估格拉斯哥昏迷評分（GCS），警惕顱內(nèi)出血（頭痛、嘔吐、瞳孔不等大）；-心：聽診心率、心律，觀察有無胸悶、胸痛，必要時查心肌酶譜。2.控制原發(fā)?。捍_?？股匕磿r輸注（美羅培南q8h，需在0.5小時內(nèi)滴完），觀察體溫變化（每4小時測T），體溫＞38.5℃時予物理降溫（冰袋敷腋窩、腹股溝，避免酒精擦?。?。焦慮目標(biāo)：入院48小時內(nèi)，患者及家屬焦慮情緒緩解（通過焦慮自評量表SAS評分下降10分以上），能配合治療護理。措施：1.溝通技巧：每天固定時間（如晨間護理后）與患者及家屬交流，用通俗語言解釋病情（“DIC是身體凝血系統(tǒng)暫時‘亂了套’，我們正在用藥物幫它調(diào)整”），避免使用“危險”“死亡率”等刺激性詞匯。2.家屬參與：允許家屬參與部分簡單護理（如協(xié)助擦手、遞水），增加其掌控感；示范如何觀察出血跡象（“如果大便變紅、身上出現(xiàn)新的紫斑，要馬上叫護士”）。3.心理支持：對患者說：“您現(xiàn)在的緊張我們特別理解，很多患者剛開始都會這樣，但我們科處理過不少類似情況，只要配合治療，慢慢會好起來的。”必要時聯(lián)系醫(yī)院心理科會診。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量目標(biāo)：住院期間，每日攝入熱量達1500kcal以上（基礎(chǔ)代謝需求的80%），Hb每周上升5-10g/L。措施：1.飲食指導(dǎo)：急性期予溫涼流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），避免熱飲（刺激消化道血管擴張）；出血減少后過渡到半流質(zhì)（如粥、軟面條），逐步添加高蛋白食物（如魚肉泥、豆腐）；糖尿病飲食需控制總熱量（每日1500kcal），避免高糖食物（如甜點）。2.營養(yǎng)支持：食欲差時，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代）500mlqd口服；若經(jīng)口攝入不足（＜60%需求），考慮靜脈補充葡萄糖、氨基酸（需監(jiān)測血糖，避免高滲性昏迷）。并發(fā)癥的觀察及護理01PartOne并發(fā)癥的觀察及護理DIC的并發(fā)癥往往是病情惡化的“信號彈”，及時識別并干預(yù)能顯著降低死亡率。休克觀察要點：血壓持續(xù)下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分、尿量＜0.5ml/kg/h、意識模糊（如嗜睡）。護理措施：快速建立2條靜脈通路（一條用于補液，一條用于血管活性藥物）；遵醫(yī)囑使用去甲腎上腺素（從0.05μg/kg/min開始，根據(jù)血壓調(diào)整）；取休克體位（頭和軀干抬高20-30，下肢抬高15-20）。急性腎損傷（AKI）觀察要點：尿量突然減少（＜400ml/24h）、Scr每日上升＞44.2μmol/L、血尿素氮（BUN）＞7.1mmol/L、出現(xiàn)水腫（眼瞼、下肢）。護理措施：限制液體入量（前1日尿量+500ml）；避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素）；必要時協(xié)助醫(yī)生行床旁血液濾過（CRRT），觀察濾器凝血情況（管路顏色變深、跨膜壓升高提示凝血）。呼吸衰竭觀察要點：呼吸頻率＞30次/分、SpO?＜90%（吸氧狀態(tài)下）、血氣分析PaO?＜60mmHg、PaCO?＞50mmHg。護理措施：予高流量吸氧（5-8L/min），必要時無創(chuàng)通氣（面罩固定要緊密，避免漏氣）；協(xié)助翻身拍背（每2小時1次），促進排痰；觀察痰液性狀（血性痰提示肺泡出血）。多器官功能障礙綜合征（MODS）觀察要點：2個及以上器官功能異常（如腎+肺、心+腦），乳酸持續(xù)＞4mmol/L，凝血功能惡化（PLT＜20×10?/L、FIB＜1.0g/L）。護理措施：配合醫(yī)生進行多學(xué)科會診（ICU、腎內(nèi)科、呼吸科）；嚴(yán)格記錄24小時出入量（精確到毫升）；做好基礎(chǔ)護理（口腔護理q6h，預(yù)防VAP；會陰護理bid，預(yù)防尿路感染）。健康教育02PartOne健康教育健康教育是幫助患者康復(fù)、預(yù)防復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)，需貫穿住院全程，重點關(guān)注以下內(nèi)容：疾病知識宣教用簡單易懂的語言解釋DIC的誘因（如感染是這次發(fā)病的“導(dǎo)火索”）、表現(xiàn)（出血、皮膚瘀斑），強調(diào)控制原發(fā)病的重要性（“這次是因為感染沒及時處理，才引發(fā)了凝血問題，以后發(fā)燒要早點看醫(yī)生”）。用藥指導(dǎo)抗凝藥物：出院后若需繼續(xù)用低分子肝素（根據(jù)復(fù)查結(jié)果），教會家屬注射方法（部位、角度、按壓時間），告知常見副作用（皮下瘀青），出現(xiàn)牙齦出血、黑便要及時就醫(yī)?？股兀簭娬{(diào)“足療程”的重要性（本次需用美羅培南10天），不能自行停藥，避免細菌耐藥。自我監(jiān)測指導(dǎo)指導(dǎo)患者及家屬觀察出血跡象（如皮膚新發(fā)出血點、大便顏色變化）、微循環(huán)狀態(tài)（手腳是否溫暖），每日測量并記錄血壓、體溫（建議用電子體溫計），出現(xiàn)異常及時聯(lián)系醫(yī)生。生活方式指導(dǎo)避免外傷：選擇軟毛牙刷、電動剃須刀，穿防滑鞋（防跌倒），避免劇烈運動（如跑步、爬山）。飲食調(diào)理：糖尿病飲食需繼續(xù)，多吃富含維